Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 8 Nisan 2015 Çarşamba İnt. Dr. Büşra Temiz

KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI Çocuk Servisi Olgu Sunumu İnt.Dr. Büşra TEMİZ

HASTA 11yaş-3ay, Kız hasta

ŞİKAYET Baş ağrısı, alında şişlik

HİKAYE Hasta 24.03.2015 tarihinde Çocuk Acil Servisi’mize başvurmuş. Gelişinden 1 hafta önce baş ağrısı başlayan hastanın, 2 gün önce de ateş yüksekliği olmuş. 1 gün önce alnında şişlik gelişmiş. Bunun üzerine hasta Çocuk Acil Servis’imize başvurmuş.

özgeçmiş Prenatal: Annenin gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış Natal: Zamanında,NSVY ile, gr olarak doğmuş. Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış. ikter,siyanoz öyküsü yok. Fototerapi almamış. Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Toplam 2 yıl anne sütü almış. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam. Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok. Alerji: Özellik yok. Parazit: Özellik yok. PİCA: Özellik yok.

SOYGEÇMİŞ Anne: 36 yaşında, ev hanımı, sağ-migren Baba: Vefat etmiş. İlk çocuk: Hastamız.

FİZİK MUAYENE Ateş:38C Nabız:108/dk KB:112/65mmHg SPO2:%97 SS:28/dk Boy:154cm Kilo:49kg (75-90p) AFN:+/+

Genel durum: İyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal.Alında kırmızı, öne çıkıklığı olan alan mevcut. Boyunda kitle/LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Konjunktiva-skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulaklar haricen doğal görünümde ve normal yerleşimde. Burun pasajları açık,, burun akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller hiperemik, tonsiller hipertrofik. Postnazal akıntı mevcut.

Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. Solunum sistemi: Normal. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili.Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

LABORATUAR (24.03.2015) BİYOKİMYA HEMOGRAM BUN: 8.0 mg/dL Kreatinin: 0.66 mg/dL Kalsiyum: 8.4 mEq/L Sodyum: 137 mEq/L Potasyum: 4.21 mEq/L AST(SGOT): 14 U/L ALT(SGPT): 12 U/L Albümin: 4.35 g/dL CRP: 16.14 mg/dL HEMOGRAM WBC: 13800/uL Neu: 11700/uL RBC: 4.410.000/uL Hb: 12,5 g/dL Hct: %39,9 MCV: %83,7 PLT: 358.000/uL Sedim: 38

ACİL SERVİS’DEKİ - KRANİAL MR İNCELEMESİ t1 t2

T1 T2

T1 T2

ÖNTANI ???

TANI Sinüzit komplikasyonu olarak: Pott’s Puffy Tümör (Frontal osteomyelit)

MR Raporu - 25.03.2015 Sağ maksiller, ethmoid, sfenoid , frontal sinüzit bulguları mevcuttur. Sağ frontalde selülit bulguları mevcuttur. Sağ frontal kemikte, frontal sinüs komşuluğunda kontrast tutulumu ve T2 sinyal artışı mevcuttur. osteomyelit lehine değerlendirildi. Ayrıca sağ frontal sinüs anteriorda milimetrik defekt ve anterior komşuluğunda cilt altı yumuşak dokuda milimetrik hava değeri eşlik eden milimetrik abse lehine değerlendirildi. Orta hat yapılarında itilme, kitle etkisi saptanmamıştır. Diffüzyon ağırlıklı incelemelerde difüzyon kısıtlılığı izlenmedi. Ventriküler sistem normal genişliktedir. Konveksite sulkus derinlikleri hasta yaşı ile uyumludur. Posterior fossa oluşumları normaldir. Serebellum, beyin sapı , her iki tarafta serebellopontin köşe alanları ve sisternal intrakanaliküler seyirlerinde 7 ve 8. sinir kompleksleri kontrast öncesi ve sonrası incelemede normaldir. Ekstraaksiyel sıvı, yada kitle saptanmamıştır. Majör arterlerde akıma ait sinyal değişikliği korunmuştur. Dural sinüs trombozu ile uyumlu sinyal değişikliği saptanmamıştır. Patolojik parankimal, ya da meningeal kontrast tutulumu izlenmemiştir.

KLİNİK İZLEM Hastaya 24.03.2015 tarihinde Ampisilin-Sülbaktam (IV) 4x2g başlandı. 28.03.2015: Amp.-Sülbaktam tedavisinin 5.gününde KBB’ye danışılarak Otrivine Spray 2x1 ve SF 4x1 başlandı. KBB tarafından acil olarak bir plan düşünülmedi. Tedavisinin 14. gününde KBB önerisiyle Paranazal Sinüs BT çekildi. BT Raporu: Daha önceki MR ile karşılaştırıldığında frontal sinüzit bulguları devam etmektedir. Cilt altındaki serbest hava gerilemiştir, yumuşak doku bulguları azalmıştır. Osteomyelit takibinin MR ile yapılması önerilir.

Paranazal Sinüs BT – 06.04.2015

SİNÜZİT VE KOMPLİKASYONLARI Bakteriyel sinüzit akut, subakut veya kronik bir enfeksiyon olabilir. Sinüsler siliyalı kolumnar epitel ile kaplı hava boşluklarıdır, mukusu iterek mukus klirensine yardımcı olurlar ve debris sinum ostiumları ile nasal kavite içine atılır. Ostiumların mukus tarafından kapatılması ve inflamasyon bakteriyel sinüzit için predispozandır.

Etmoid ve maksiller sinüsler doğumda mevcuttur ve çocuklarda en sık sinüzit nedenleridir. Sfenoid sinüsler 3-5 yaşlarda oluşur. Frontal sinüsler 7-8 yaşından sonra ortaya çıkarlar.

Sinüzit olan çocuk ve ergenler özgün olmayan yakınmalarla prezente olabilir. Bunlar arasında nazal konjesyon, nazal akıntı(tek ya da çift taraflı), ateş ve öksürük yer alır. Daha nadir belirtiler arasında kötü kokulu nefes, koku duyusunda azalma ve periorbital ödem yer alır. Baş ve yüz ağrısı şikayetleri çocuklarda nadirdir.

KOMPLİKASYONLAR EKSTRAKRANİYAL .Mukosel: Maksiller Frontoetmoidal Sfenoetmoidal .Maksiller sinüs ekspansiyonu .Farengeal-larengeal komplik. .Dental komplikasyonlar .Selülit .Orbital komplik: Ekstraperiostal abse Orbital selülit Göz kapağı selüliti .Osteomyelit İNTRAKRANİAL .Menenjit ve ensefalit .Ekstradural abse .Subdural abse .İntraserebral abse

FRONTAL OSTEOMYELİT (POTT’S PUFFY TM) Nadir olarak görülür. Kafatasının osteomyeliti, en sık olarak enfekte sinüsten yayılım (en sık frontal sinüzit) yoluyla gelişir.

Klinik Pott’s puffy tumor (PPT) frontal sinüzit sonrası gelişen osteomyelit eşliğinde subperiostal apse olarak tanımlanır. PPT ilk olarak 1775 yılında Sir Percivall Pott tarafından tanımlanmıştır. Akut/kronik sinüzit komplikasyonu, travma ve çok nadiren haşerelere bağlı ortaya çıkabilir. En yaygın semptomları baş ağrısı, periorbital ödem, ateş, kusma, letarji ve alında şişliktir.

PPT ergenlikte daha yaygındır ancak erişkinlerde de görülebilir. PPT, subdural ampiyem, beyin apsesi, sinüs trombozu gibi intrakraniyal komplikasyonlara yol açabilir. İntrakraniyal komplikasyonlar çocuklarda erişkinlere göre daha sıktır. PPT olgularında intrakraniyal komplikasyonlar %60-85 oranında bildirilmiştir.

Ayırıcı tanı Alnın orta hattında fluktuasyon veren şişlik tipiktir. Yumuşak doku enfeksiyonları Hematom Benign/malign deri tümörleri Alında şişlik şikayeti olan hastanın ayırıcı tanısında düşünülmelidir.

Frontal sinüs enfeksiyonu osteomyelit, subperiostal ve epidural abseye kadar ilerleyebilir. Subdural yayılmın bir sonucu olarak subdural koleksiyon veya serebrit gelişebilir. Sinüs trombozu, subdural ampiyem, beyin absesi hematojen yayılımın sonuçlanabileceği diğer komplikasyonlardır.

Görüntüleme PPT olduğu şüphelenilen hastaların görüntüleme tetkikleri ile intrakranial komplikasyonların var olup olmadığı hakkında emin olunmalıdır. Görüntüleme yöntemi olarak günümüzde Bilgisayarlı Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme kullanılır.

Enfeksiyon Etkenleri En yaygın mikroorganizmalar, S. Milleri, S.viridans, S. pyogenes, S. pneumoniae gibi Streptococcus türleridir. Staphylococcus aureus, Bacteriodes ve Fusobacterium gibi anaerobik etkenler de nadir olarak enfeksiyona yol açabilir. Ayrıca Haemophilus influenzae’nın sebep olduğu vakalar da nadiren bildirilmiştir. İntrakraniyal komplikasyonlara sebeb olan enfeksiyonlar çoğunlukla polimikrobiyaldir ve anaerobik mikroorganizmalar baskındır.

Tedavi Geniş spektrumlu antibiyotikler (ceftriaxone, crystalline penicillin, metronidazole ve vancomycin) analjezik, sistemik/topikal dekonjestanlar kullanılmalıdır. Eğer beklenen klinik gelişme olmazsa cerrahi müdahale düşünülmelidir.

Cerrahi müdahale eksternal/endoskopik olarak uygulanabilir Cerrahi müdahale eksternal/endoskopik olarak uygulanabilir. Operasyonda sinüs enfeksiyondan temizlenir, subperiostal apse drene edilir, sekestrum temizlenir. Cerrahi sonrası (en az 6-8 hafta ) uzun süreli antibiyotik tedavisi verilmelidir.

Sonuç olarak Sinüzit veya travma öyküsü olan ve alında şişlik, Baş ağrısı, ateş yüksekliği şikayetleri ile başvuran hastalarda ciddi komplikasyonlar gelişmiş olabileceği düşünülmelidir.

TEŞEKKÜRLER