Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ASTIM MÜNEVVER ERDİNÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Kronik hava yolu inflamasyonu ASTIM TANIMI Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Diffüz reverzibl havayolu obstrüksiyonu

ASTIM EPİDEMİYOLOJİSİ Tüm dünyada 300 milyon astım hastası >10.1 7.6 – 10.0 5.1 – 7.5 2.5 – 5.0 0 – 2.5 Standardize sonuç yok

% 1-18 Astım Prevalansı ve Mortalite 250.000 /yıl Source: Masoli M et al. Allergy 2004

Astım prevalansı artıyor  Batılılaşmış yaşam biçimi  Küçülen aile boyutu  Azalan infeksiyöz hastalık oranları  Yaşam tarzı, diyet değişiklileri  Ev içi yaşamın ilk 4 yılında mite ve diğer çevresel faktörler  Hızlı endüstrileşme  Olası ilaç yan etkileri

Satcher D. 2001:the asthma odyssey. Ann All Asthma Imm 2001 İyi Haberler.... Yıllık astım mortalite oranları inişe geçti USA 1997 - 1998 mortalite oranları 1994 - 1996’dan daha az İnhale steroid satışı ile paralel İnhale steroid kullanan ülkelerde azalıyor Satcher D. 2001:the asthma odyssey. Ann All Asthma Imm 2001

IL-12 IL-4 IL- 4 IL-2 IL- 5 IFN- IL- 13 GEÇ TİP HİPERSENSİTİVİTE OTOİMMÜNİTE ALLERJİK İNFLAMASYON Busse WW and Lemanske RF. Asthma. NEJM. 2001. 344;350-362

İMMÜNOPATOGENEZ Th2 inflamasyonu Yeniden yapılanma Ig E IL-4, IL-13 Mukus Dendritik hücre B IL-4, IL-13 Makrofaj TGFb Th2 Fibroblast Ig E IL-3 ET-1 IL-9 IL-5 IL-4 Eotaksin GM-CSF VEGF IL-3 Sinir Mast hücresi Eozinofil Damar Düz kas Th2 inflamasyonu Yeniden yapılanma

Patogenez ENFLAMASYON Havaakımı kısıtlılığı Presipite Ediciler Allerjenler,Kimyasallar, Hava kirliliği, Viral enfeksiyonlar Havayolu aşırı duyarlılığı Genetik 5q, 6p, 11q, 12q, 13q ENFLAMASYON Havaakımı kısıtlılığı SEMPTOMLAR Öksürük, Hırıltı, Nefes Darlığı Tetikleyiciler Allerjenler, Egzersiz, Soğuk Hava, SO2 partikülleri

ASTIM PATOGENEZİ

Havayolu Morfolojisindeki Değişiklikler Vazodilatasyon Plazma birikimi Plazma Epitel desquamasyonu eksüdasyonu Goblet hücre hiperplazisi Mukus tıkacı Hava yolu Bazal Membran kalınlaşması Mukus bezlerinde hiperplazi Subepiteliyal Ödem fibrozis Nötrofil ve eozinofil infiltrasyonu Düz kas hipertrofisi Adapted from Cochrane GM, Jackson WF, Rees PJ.

Allerjen maruziyetinden 10 dakika sonra Bronkokonstrüksiyon Önce Allerjen maruziyetinden 10 dakika sonra

Bronş biyopsisi : Hafif astım

Bronş biyopsisi : KOAH

Muköz hiperplazi Normal Astmatik Ordonez et al. AJRCCM 2001

Düz kas hiperplazisi

Subepiteliyal kollagen birikimi Lümen Epitel Subepitelial kollagen birikimi Holloway et al. Asthma and Rhinitis.1995.

‘Airway Remodeling’ Hafif astımda bile vardır ! 30 25 20 15 10 5 P<0.003 P<0.01 Subepiteliyal tabaka kalınlığı (µm) * Ağır Orta Hafif Kontrol (n=6) (n=14) (n=14) (n=8) *P<0.001, kontrol vs astımlı hastalar Chetta et al. Chest. 1997;111:852-857.

Normal Fatal Astım Thais Mauad, LUMC

Mukus tıkaçları

Astım Atağında Hiperinflasyon

Solunum Fonksiyon Testleri ANAMNEZ ASTIM TANISI Gerekirse; - PA akciğer grafisi - Allerji deri testleri Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Obstrüksiyon var Normal Bronş Provokasyon Testi Reverzibilite Testi (Erken ve Geç) PEF takibi PEF takibi

ASTIM TANISI; Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir Oskültasyonda normal solunum sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya insp. ve eksp. Ronküsler duyulabilir. Ağır atak sırasında; sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, pulsus paradoksus, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.

ASTIM TANISI; radyoloji Genellikle normaldir. Başka hastalıklardan ayırmak için ve krizde çekilmelidir

ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Spirometri tetkiki Zirve akım hızı (PEF) ölçümü Diğer fonksiyonel testler Erken reverzibilite Geç reverzibilite PEF değişkenliği Basit egzersiz testi Nonspesifik bronş provokasyonu

Tipik FEV1 eğrileri Hacim FEV1 Normal Astımlı (Bronkodilatatör sonrası) Astımlı (Bronkodilatatör öncesi) 1 2 3 4 5 Zaman (sn)

Solunum Fonksiyon Testleri Akım Volüm FEV1/FVC=3,3/4 FEV1/FVC=2,4/3,7 FEV1/FVC=0,8/2,2 Normal Hafif obstrüksiyon Ağır obstrüksiyon

400 mcg kısa etkili 2 agonist’ten sonra Reverzibilite Testi 400 mcg kısa etkili 2 agonist’ten sonra FEV1 > % 12 (beklenen değere göre) FEV1 > % 15 (başlangıca göre) ve FEV1’de 200 ml artış Bronkodilatatörlerle 400 ml’nin üzerinde artış 2 haftalık 30 mg/gün oral prednizolona 400 ml  cevap Seri PEF ölçümlerinde %20’nin üzerinde değişkenlik www.nice.org.uk/CG012NICEguideline

Direkt ve İndirekt Provokasyon Testleri Direkt stimulus İndirekt stimulus İntermediyer hücreler (enflamatuvar) Havayolu düz kas hücreleri

Bronkokonstrüktör stimuluslar Direkt stimuluslar metakolin histamin prostaglandin D2 sisteinil lökotrienler İndirekt stimuluslar egzersiz hipo-hipertonik salin soğuk/kuru hava adenozin taşikininler metabisulfit, SO2

BRONŞ PROVAKASYON TESTİ PC20 0.03 – 0.06 – 0.125 ........ 2.0 – 4.0 – 8.0 – 16.0 mg/ ml Ciddi BHR Sınır değer Astım KOAH + Diğer nedenler (Steroid –) BHR, KOAH olgularının %68’inde + ( K : %85, E : %59 )

TANI: PEF değişkenliği Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. Maksimum PEF - Minimum PEF PEF Değişkenliği = X100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

Astım Tanısı Astımı düşün Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Astımı düşün Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): 1-92

Astım Tanısı Astımı düşün Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Bulgular Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar  inspiratuvar ronküsler Wheezing Takipne Astımı düşün Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): 1-92

Astım Tanısı Astımı düşün Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Bulgular Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar  inspiratuvar ronküsler Wheezing Takipne Astımı düşün Anamnez (en değerli ! ) Astım/atopi yönünden öz ve soygeçmiş İlaç kullanımı ile atak öyküsü Bilinen tetikleyiciler var mı? – polenler, ev tozu, hayvanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, kimyasallar, irritanlar Semptomların ve atakların şiddeti nedir? Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): 1-92

Astım Tanısı Astım Tanısı Semptomlar (epizodik/değişken) Öksürük Nefes darlığı Hışıltılı solunum Göğüs tıkanıklığı Bulgular Normal (sıklıkla) Bilateral ekspiratuvar  inspiratuvar ronküsler Wheezing Takipne Astım tanısı Anamnez (en değerli ! ) Astım/atopi yönünden öz ve soygeçmiş İlaç kullanımı ile atak öyküsü Bilinen tetikleyiciler var mı? – polenler, ev tozu, hayvanlar, egzersiz, viral enfeksiyonlar, kimyasallar, irritanlar Semptomların ve atakların şiddeti nedir? Objektif ölçümler PEF >%20 ölçülen dönemin yarısından uzun sürede (en az iki hafta) PEF 60 L/dk  Reverzibilite testinde FEV1 %15 bazal değere göre (ve 200ml) FEV1 %12 beklenen değere göre MEF50 %35, FEF 25-75  %35 Bronş provakasyon testi PC20 < 8 mg/ml Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I):1-92

Astım Fenotipleri Klinik / Fizyolojik a. Ağırlık b. Başlama yaşı c. Brittle/atak eğilimli d. Kronik havayolu kısıtlılığı 2. Tetikleyicilere göre a. Aspirin/NSAİ ilaçlar b. Allerjenler c. Egzersiz d. Mensler 3.Enflamasyonun şekli a. Eozinofilik b. Nötrofilik c. Hücreden fakir S. E.Wenzel. AAAAI Congress 2006

Ağır Astımda allerjen duyarlılığı Grootendorst DC., AJRCCM 2000;161 Erken başlangıçlı astım Geç başlangıçlı astım %18 %30 %9 %14 %73 %56 Multipl allerjen Tek allerjen Nonatopik Enflamasyonun fenotipi Grootendorst DC., AJRCCM 2000;161

ataklarla birlikte olan faktörler Zor Astımda ataklarla birlikte olan faktörler Uyku apne Psiko somatik sinuzit GÖRH Sık enfeksiyon 25 50 75 100 Prevalans (%) p=0.04 p=0.01 p=0.03 p=0.10 A ten Brinke, ERJ, 2005, 26, 812-818

ENFUMOSA Kadın/Erkek 1.6 / 1 4.4 / 1 0.001 Kilo K / E 66.5 /78.6 Kontrollü astım Ağır astım p Kadın/Erkek 1.6 / 1 4.4 / 1 0.001 Kilo K / E 66.5 /78.6 80.4 / 70.9 0.05 VKİ kg/m2 25.6 / 26.3 27.2 / 26.5 TA (dias.)mmHg 76.8 / 79.6 82.0 / 83.1 Nabız / dak. 73.9 / 67.7 82.7 / 82.3 Solunum sayısı/dak. 16.9 / 15.4 18.1 / 16.7 İnhale steroid dozu 666 ± 285 1676 ± 667 Ağır astımlı olgularda en önemli tetikleyiciler Kadın cinsiyet, obezite, mensler, sinüzit, aspirin alımı, egzersiz ENFUMOSA Eur Respir J 22:470-477 (2003)

Venn Diagramı Kronik Bronşit Amfizem 2 1 11 5 4 KOAH 3 8 6 7 9 10 Hava Akımı Obstrüksiyonu 10 Astım

? KOAH Astım Reverzibl İrreverzibl Kronik Bronşit Kronik Bronşiolit Amfizem Reverzibl İrreverzibl

ASTIM TEDAVİSİNDE AMAÇLAR 1. Kronik ve sıkıntılı semptomların önlenmesi 2. Normal veya normale yakın pulmoner fonksiyon 3. İrreverzibl hava yolu obstrüksiyonunun önlenmesi 4. Normal fiziksel aktivite 5. Atakların önlenmesi 6. Optimal ilaç tedavisinin sağlanması 7. Minimal ilaç yan etkisi 8. Hastanın ve ailenin beklentilerine yanıt 9. Astım mortalitesinin önlenmesi

ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Hastalık Kontrolünü Sağlamak ve Sürdürmek GINA 2006

ASTIM TEDAVİSİ A) HASTA EĞİTİMİ B) ÇEVRESEL KONTROL C) İLAÇ TEDAVİSİ 1. Hastalığın doğası 2. Tedavide önemli olanlar 3. Atakların erken tanınması ve önlenmesi 4. Evde PEFmetre izlemi 5. Tedaviler, kullanımları, yan etkileri B) ÇEVRESEL KONTROL 1. Duyarlaştırıcılar (allerjen, kimyasallar) 2. Bronkospastik tetikleyiciler 3. İlaçlar ve gıda alışkanlıkları C) İLAÇ TEDAVİSİ

Hasta Eğitimi Mesleki Gelişim Kursu Toraks Derneği

Hasta Eğitimi                                                      

Mezuniyet Sonrası Eğitim...

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Atopi ve alerjenler Mesleksel etkenler Sigara Ev içi ve dışı hava kirliliği İnfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler Gastroözofagial reflü (GÖR) Obesite Psikolojik faktörler

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Ev Dışı Hava Kirliliği Hava kirliliği yoğun günlerde hasta gereksiz fizik aktiviteden kaçınmalı, dışarı çıkmamalı Evin pencereleri kapalı tutulmalı Bu dönemler gerekirse ilaç dozları arttırılır Hava kirliliğine en az zarar oluşturan yakıt kullanılması sağlanmalı

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Sigara, Ev İçi Hava Kirliliği Aktif ve pasif sigara içiciliği önlenmelidir Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyler, boya ve ciladan kaynaklanan formaldehit, CO, CO2, NO2, SO2 gibi gazlardan iyi havalandırma sağlanarak kaçınılmalıdır İç ortamda irritan maddelerle temizlik yapılmamalıdır

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Üst solunum yolu hastalıkları Allerjik rinit ve sinüzit Kronik rinosinüzit ve nazal polip Anamnez, Sinüs grafisi, KBB muayenesi Tedavi:Topikal nazal steroid; sinüzit için gerekirse antibiyotik; polipte gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ İlaçlar  Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuarlar  Betablokerler  Parasempatikomimetik ilaçlar  ACE inhibitörleri

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Gastroözofagial reflü Tanı: anamnez, pH metre Önlemler ve Tedavi Az ve sık yemek Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmamalı Yağlı gıda, alkol, teofilin, betamimetiklerden kaçınılmalı Baş ve sırt yükseltilerek uyunmalı Mide asidini azaltıcı medikal tedavi uygulanabilir

İnhale steroid Kontrol edici Önleyici Semptom giderici Oral steroid Kontrol edici (ek olarak) Teofilin Lökotrien ant. Uzun etkili betamimetik Astımın şiddetinde artış Önleyici İnhale steroid Semptom giderici Kısa etkili betamimetik

Hastalar Maliyet Çok ağır Ağır Orta Hafif Çok hafif %24 %8 %30 %20 %33 %10 Çok hafif %40 %3 Hastalar Maliyet Boston Consulting Group 1995

İNHALER KULLANIM NEDENLERİ Astım Tedavisinde İNHALER KULLANIM NEDENLERİ Direkt istenen yerde etki oluşur  Daha az dozda ilaç yeterli olur  Daha az yan etki oluşur

Astım Tedavisinde İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ Nebülizatörler Ölçülü doz inhalerler (ÖDİ) ÖDİ + ‘Spacer’lar (hava haznesi) Kuru toz inhalerler (KTİ) (turbuhaler, discus, aerolizer) Nebülizatörler Jet tipi Ultrasonik tip

BDP’nin akciğerlere dağılımı HFA-BDP 40 µg CFC-BDP 42 µg Ağız %31 %94 Akciğer %51 %4 %18 Exhaled %1 Leach CL. Eur Respir J 1998; 12(6): 1346-53

Nebulizatörün maskesi yüze iyi oturtulmalıdır

KRONİK ASTIM TEDAVİSİ KONTROL EDİCİ İLAÇLAR SEMPTOM GİDERİCİLER 1.Kısa etkili 2-agonistler Terbutalin Salbutamol 3. Teofilin 2. Antikolinerjikler Ipratropium bromür 5. Kromonlar Inhaler steroidler Budesonid Fluticasone Beclomethasone 2. LT reseptör antagonistleri Montelukast Zafirlukast 3. Uzun etkili 2-agonistler Formoterol Salmeterol 4. Yavaş salınan Teofilin

İnhale Steroidlerin Etkileri İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önler. Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır. Bronş düz kasında beta2 reseptör sayısını arttırır. Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır.

İnhale steroid ile astım kontrolü Gece semptomları günler % iyileşme 100 Yıllar Aylar haftalar Balgam eozinofilleri FEV1 Kurtarıcı ilaç kullanımı BHR Woolcock Clin Exp Allergy Rev, 2001;1(2):62-64.

YAŞA GÖRE İNHALE KORTİKOSTEROİDLERİN KARŞILAŞTIRILABİLİR DOZLARI İlaç Düşük Doz (g) Orta Doz (g) Yüksek Doz (g) > 5 y yaş > 5 y yaş > 5 y Beclomethasone 200-500 500-1000 >1000 Budesonide 200-400 400-800 800-1600 Ciclesonide 80 – 160 160-320 320-1280 Flunisolide 1000-2000 >2000 Fluticasone 100-250 250-500 Mometasone furoate 800-1200 Triamcinolone acetonide 400-1000

İnhale steroid Yanıt Doz İstenilen etki İstenmeyen etki (Klinik etki) (Sistemik etki) Klinik etki/sistemik etki 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Doz ERR 7; 49, 344-348,1997

Lökotrien Reseptör Antagonistleri Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde bağlanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien reseptörlerini bloke ederler. Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm da düzelme sağlarlar. Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir. GINA 2006  Erişkinde monoterapi olarak düşük doz inhale steroide alternatif olamaz

Uzun etkili 2 agonistler Son yıllarda bildirilen astıma bağlı ölüm riskinde artma nedeniyle, FDA uzun etkili beta agonistlerin inhale veya oral steroidlerin yerini alamayacağı , tek başına kullanılamayacağı, sadece kombine olarak kullanılması gerekliliği vurgusunu yapmıştır. GINA 2006

KS ß2R down-regulasyonunu  KORTIKOSTEROIDLER + ß2-AGONISTLER Kortikosteroid Anti-inflamatuvar etki ß2-Agonist Bronkodilatasyon ß2-Adrenoreseptor Glukokortikoid reseptor KS ß2R sentezini  KS ß2R down-regulasyonunu  Barnes 2001

TEOFİLİNİN ETKİLERİ Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır. Solunum merkezini uyarır. Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki yapar.

Antikolinerjiklerin Etkileri Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör Mukus sekresyonunu azaltır İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler Beta2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.

inflammation: eosinophils and lymphocytes IgE ilişkili astımda Allerjik inflamatuvar döngü B lymphocyte Allergic inflammation: eosinophils and lymphocytes Allergic mediators -switch Plasma cell Release of IgE Allergens Asthma exacerbation Mast cells Basophils

inflammation: eosinophils and lymphocytes IgE ilişkili astımda Omalizumab’ın etki mekanizması Reduces mediator release B lymphocyte Allergic inflammation: eosinophils and lymphocytes Allergic mediators -switch Reduces high-affinity receptors Plasma cell Perennial aeroallergens Release of IgE Omalizumab Asthma exacerbation Reduces asthma exacerbations and symptoms Binds to free IgE, reducing cell-bound IgE Mast cells Basophils

Anti-IgE (Omalizumab) Serum Ig E düzeyleri yüksek hastalarla sınırlıdır Inhale kortikosteroidlerle kontrol altına alınamayan şiddetli astımlılarda Şu ana kadar yapılan çalışmalarda güvenli bulunmuştur. GINA 2006

4 3 2 1 GINA Astım şiddeti Sınıflama Ağır persistan Orta persistan Hafif persistan Hafif intermittan Sınıflama Semptomlar • Günlük aktiviteler • Ataklar • FEV1/PEFR • PEF değişkenliği

ASTIM BASAMAK TEDAVİSİ Erişkinler – GINA 2005 Astım Kontrolü Olası en iyi durum Kontrol edici: Yüksek doz inhale steroid Uzun etkili inhale β2-agonist Astım kontrol altında ise tedaviyi azalt Monitorizasyon Kontrol edici: Orta doz inhale steroid Uzun etkili inhale β2-agonist Kontrol edici: Düşük doz inhale steroid Kontrol edici: Gerek yok -Teofilin-SR -Lökotrien antagonisti -Uzun etkili inhale β2- agonist -Oral steroid - Anti-IgE tedavi Semptom giderici: Hızlı etkili inhale β2-agonist (gereğinde) 1.Basamak: Hafif Intermittan 2. Basamak: Hafif Persistan 3. Basamak: Orta Persistan 2. Basamak: Ağır Persistan Adapted from GINA Workshop Report 2004 (published 2005)

GINA guidelines

2002 SINIFLAMASI  OUT 2006 SINIFLAMASI  IN 2002 GINA’da Astım ciddiyetine göre sınıflanmıştı Ancak astım ciddiyeti zamana göre değişebileceğinden sadece hastalığın derecesi değil tedaviye yanıta da bağlı olduğundan ‘kontrol derecesi’ değerlendirilmeli 2006 kılavuzunda tedavi, ‘astım kontrol derecesi’ ne göre planlanıyor.

Astım şiddetini belirleme İntermittan 73% 15% 9% 3% Hafif 4% 60% 32% 6% Orta 2% 61% 31% Ağır 19% 76% Hekimlere göre Rehberlere göre

Klinik ağırlığına göre hastane ve acil servis başvuruları Hastalar(%) 25 20 15 10 5 Orta (n=2,285) Ağır (n=2,285) Hafif (n=219) Acil servis başvuruları Hastaneye yatış Dolan CM, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004

Astım Kontrol Testi™ ™ (AKT) Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Puan Hiçbir zaman Bazen Tamamen Çoğunlukla Nadiren Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Haftada 1 kez veya daha az Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Hiçbir zaman Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Tamamen kontrol altında Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar İyi düzeyde Hasta Toplam Puanı

Astım Kontrol Testi 25 TAM KONTROL 20-24 Kısmi kontrol <20 Kontrol altında değil

GINA 2006 İYİ KONTROL KISMİ KONTROL KONTROL ALTINDA DEĞİL Gündüz semptomları Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa Gece semptomları Var ise Aktivite kısıtlaması Semptom giderici gereksinimi PEF veya FEV1 Normal Beklenenin < 80% Atak Yılda bir ve daha fazla Haftada bir GINA 2006

TEDAVİ BASAMAKLARI GINA 2006 Kontrol edici ilaç seçenekleri Basamak 1 AZALT ARTTIR Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü PRN 2 Gerektiğinde 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Ekle Düşük doz ICS Düşük doz IKS + LABA Orta-yüksek doz IKS+ LABA Oral steroid LTRA Orta doz IKS Anti-IgE Düşük doz IKS + LTRA Teofilin + Teofilin GINA 2006

Kontrolün devamını sağla Atak Kontrol altında değil Kısmi kontrol İyi Kontrol Kontrolün devamını sağla Kontrole ulaşmak için basamak çık Kontrol elde edinceye kadar basamak çık Atak tedavisi KONTROL DÜZEYİ AZALT ARTIR TEDAVİ PLANI GINA 2006

TEDAVİ PLANI GINA 2006 GINA 2000 1-Hasta/doktor işbirliğinin geliştirilmesi 2-Risk faktörlerinin tanımlanması ve maruziyetin azaltılması 3-Değerlendirme, tedavi etme ve izleme 4-Astım ataklarının tedavisi 5-Özel durumlar 1-Hasta eğitimi 2-Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması 3-Hastalığın ağırlığının belirlenmesi 4-Uzun süreli tedavi için plan yapılması 5-Atak için tedavi planı yapılması 6-Hastanın düzenli takibi

Uygun tedaviye rağmen düzelme yok!! Hasta gerçekten astım mı? - KOAH, Sol kalp yet., vokal kord disfonksiyonu, … Yeterli dozda ilaç havayollarına ulaşıyor mu? - uyum, teknik, ilaçlar, eğitim, yazılı talimat…. Tetikleyen etken var mı? - allerjenler, stres, ilaçlar, meslek…. Ek patoloji ? Sistemik hastalık var mı? - infeksiyon, rinosinüzit, GÖRH, tirotoksikoz, Churg Strauss… Farklı fenotipler? - Nokturnal, premenstruel, Brittle, Steroid direçli veya bağımlı

Günlük kaydı Kronolog kaydı Milgrom H Allergy Clin Immunol 1996;98:1349-1352

İnhale beta agonist + antikolinerjik İnhale kortikosteroidler(maliyet) ASTIM ATAĞI Semptomların ortaya çıkması Varolan semptomların artması Solunum fonksiyonlarının bozulması Tedavi İnhale beta agonist + antikolinerjik İnhale kortikosteroidler(maliyet) Magnezyum (IV) GINA 2006

İntravenöz Magnezyum Erişkinlerde: 2 gr IV MgSO4 50ml serum içinde 10-15 dak. infüze edilir Sistemik steroid ve Salbutamol yanısıra Ağır obstrüksiyonu olan hastalarda solunum fonksiyonlarını düzeltir (FEV1 < %25 beklenen) Silverman RA, Chest 2002 Bloch H, Chest 1995

Astım Atağında Basamak Tedavisi Ağır Atak Orta Atak Hafif Atak Wheezing Ekspiryum Ekspiryum İnspiryum sonunda boyunca Ekspiryum Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak PEF >%80 %60-80 <%60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da b2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2.5 veya 0.15-0.3 sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli Prednisolon 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/gün veya eşdeğeri oral veya i.v. i.v. Oksijen Erişkin SaO2 %90, çocuk >%95

Gebelik astımı nasıl etkilemektedir ? A) İyileştirir B) Kötüleştirir C) Etkilemez D) Astımlı kişi gebe kalmamalıdır E) Normal kişide astımı ortaya çıkarabilir

Olgu sayısı 1087 402 198 İyileştirir (%) 36 28 18 Gluck Schatz Stenius-Aarniala Olgu sayısı 1087 402 198 İyileştirir (%) 36 28 18 Kötüleştirir (%) 23 35 42 Değiştirmez (%) 41 33 40

A) GEBELİK ASTIMI İYİLEŞTİRİR ?  Progesteron artışına bağlı  Serbest kortizol düzeyinin artmasına bağlı  PGE’ye bağlı  Atriyal Natriüretik Faktöre bağlı bronkodilatasyon  Steroidlere bağlı beta adrenerjik yanıt artışı  PGI2’ye bağlı bronşiyal stabilizasyon  Endojen ve eksojen bronkodilatatörlerin proteine bağlanmaları azalır, yarılanma ömrü artar Liccardi G.Monaldi ArchChest Dis 53:2,1511--59,1998

B) GEBELİK ASTIMI KÖTÜLEŞTİRİR ?  PGF2’ya bağlı bronkokonstrüksiyon  Kortizolün etkilerine yanıtsızlık  Akciğerlere ulaşan plasental major basic proteinde artış  FRK’de azalma ve V/Q nun değişmesi  Tetikleyici viral ve bakteriyel enfeksiyonlarda artış  Gastroözofagiyal reflüde artış  Stress faktörü  Astım ilaçlarının bırakılması Liccardi G.Mon Arch Chest Dis 53:2,1511--59,1998

Gebe astımlı nasıl tedavi edilmelidir? A) İlk trimesterde tüm ilaçları kesilmelidir B) İlaç kullanamayacağı için immunoterapiye başlanmalıdır C) Steroid dışı tüm bronkodilatatörler kullanılmalıdır D) Gebe olmayan astımlıdaki gibi tedavi edilmelidir E) Son trimesterde tedaviye başlanarak hasta doğum için hazırlanmalıdır

Gebe astımlı nasıl tedavi edilmelidir? A) İlk trimesterde tüm ilaçları kesilmelidir B) İlaç kullanamayacağı için immunoterapiye başlanmalıdır C) Steroid dışı tüm bronkodilatatörler kullanılmalıdır D) Gebe olmayan astımlıdaki gibi tedavi edilmelidir E) Son trimesterde tedaviye başlanarak hasta doğum için hazırlanmalıdır

hangi uygulama yanlıştır ? Astımlı hastada doğum sırasında hangi uygulama yanlıştır ? A) Epidural veya spinal anestezi tercih edilmelidir B) Yüksek doz beta2 agonist kullanılmamalıdır C) İndüksiyon ve doğum sonrası kanama için oksitosin tercih edilmelidir D) Sistemik steroid kullanıyorsa kesilmelidir E) Önceden kullandığı ilaçlara aynen devam edilmelidir

hangi uygulama yanlıştır ? Astımlı hastada doğum sırasında hangi uygulama yanlıştır ? A) Epidural veya spinal anestezi tercih edilmelidir B) Yüksek doz beta2 agonist kullanılmamalıdır C) İndüksiyon ve doğum sonrası kanama için oksitosin tercih edilmelidir D) Sistemik steroid kullanıyorsa kesilmelidir E) Önceden kullandığı ilaçlara aynen devam edilmelidir

Operasyon uygulanacak astımlı hasta için hangisi yanlıştır ? A) Sistemik steroid verilmemelidir B) Uzun süreli anestezi, operasyon sonrası komplikasyon riskini artırmaktadır C) Genel anestezi yerine spinal veya epidural anestezi tercih edilmelidir D) Nöromuskuler blokaj için pankuronyumdan kaçınılmalıdır E) Cerrahi girişim atak dışı dönemlerde uygulanmalıdır

Operasyon uygulanacak astımlı hasta için hangisi yanlıştır ? A) Sistemik steroid verilmemelidir B) Uzun süreli anestezi, operasyon sonrası komplikasyon riskini artırmaktadır C) Genel anestezi yerine spinal veya epidural anestezi tercih edilmelidir D) Nöromuskuler blokaj için pankuronyumdan kaçınılmalıdır E) Cerrahi girişim atak dışı dönemlerde uygulanmalıdır

OPERASYON ÖNCESİ VE SIRASINDA, SİSTEMİK STEROİD KULLANIMINDAN ASTIMLI HASTADA OPERASYON ÖNCESİ VE SIRASINDA, GEREĞİNDE SİSTEMİK STEROİD KULLANIMINDAN KAÇINILMAMALIDIR

OLGU 1 36 yaşında erkek olgu Öğretmen Zaman zaman nefes darlığı, özellikle akşamları halı sahada maç yaparken öksürük, nefes darlığı Dinleme Bulguları : Normal Akciğer grafisi : Normal

Öncelikle hangi tetkiki istersiniz? Bronş provokasyon testi Ek tetkik gerekli değildir EKG Allerji deri testleri

Öncelikle hangi tetkiki istersiniz? Bronş provokasyon testi Ek tetkik gerekli değildir EKG Allerji deri testleri Bronş Provakasyon testi  Normal sınırlarda (8 mg/ml)

Şimdi hangi tetkik? Daha ileri tetkike gerek yok PEF takibi Reverzibilite testi Ekokardiyografi

Daha ileri tetkike gerek yok PEF takibi Reverzibilite testi Şimdi hangi tetkik? Daha ileri tetkike gerek yok PEF takibi Reverzibilite testi Ekokardiyografi İki haftalık PEF izlemi sonrası  PEF : %30

Tedavi öneriniz nedir? LTRA Tedaviye gerek yoktur Düzenli inhale steroid Sadece kısa etkili beta agonist

Düzenli inhale steroid Sadece kısa etkili beta2 agonist Tedavi öneriniz nedir? LTRA Tedaviye gerek yoktur Düzenli inhale steroid Sadece kısa etkili beta2 agonist Gerektiğinde kısa etkili beta –agonist Maç öncesi kurtarıcı ilaç

OLGU 2 56 yaşında erkek hasta, marangoz, sigara öyküsü yok Her gün öksürük, nefes darlığı, zaman zaman hışıltılı solunum, hiç normal dönem tanımlamıyor, gece yakınmaları sık Poliklinik kontrolleri sırasında yapılan Reverzibilite testi negatif Son iki yıldır sık acile başvuru ve 3 kez astım nedeniyle yatış tanımlıyor 5-6 kez de sistemik steroid kürü kullanmış

Taşikardi nedeniyle bir aydır Prent tablet kullanıyor Yüksek doz inhale steroid + uzun etkili beta2 agonist ve LTRA kullanıyor Evde son günlerde nebulizatör ile ilaçlarını alıyor FEV1: 1200 ml. (% 51) PEF : % 40

Hastanın astımının şiddeti nedir? Hafif persistan Orta persistan Ağır persistan Steroid dirençli astım

Hastanın astımının şiddeti nedir? Hafif persistan Orta persistan Ağır persistan Steroid dirençli astım

GINA 2006’ya göre sınıflayınız Kontrol altında Kısmi kontrol Kontrolde değil

GINA 2006’ya göre sınıflayınız Kontrol altında Kısmi kontrol Kontrolde değil

Acile başvurduğunda; Dispneik, konuşurken yoruluyor, cümleleri tamamlayamıyor. Dinlemekle hem inspiratuvar hem ekspiratuvar ronküsler duyuluyor Nabız :110/dk PEF: % 65 PaO2:68mmHg PaCO2:35mmHg

Atak tedaviniz ne olmalıdır? Nazal kanül ile oksijen 0.5-1ml/kg prednisolon eş değeri (2-4 dozda oral veya IV) Kısa etkili beta agonist (20 dak. bir 2-4 puf ÖDİ spacer ile veya nebulizatör ile)

Ek tedavi önerileriniz ne olmalıdır? Yüksek doz inhale steroid+ uzun etkili beta2 agonist + teofilin şeklinde tedavisi başlandı. Ek tedavi önerileriniz ne olmalıdır? İmmunoterapi başlarım Kullandığı beta blokeri kesmem yeterli İş ortamından uzaklaşmalı Anti IgE tedavi başlarım KOAH olarak değerlendirip ona göre tedavi düzenlerim

Ek tedavi önerileriniz ne olmalıdır? Yüksek doz inhale steroid+ uzun etkili beta2 agonist + teofilin şeklinde tedavisi başlandı. Ek tedavi önerileriniz ne olmalıdır? İmmunoterapi başlarım Kullandığı beta blokeri kesmem yeterli İş ortamından uzaklaşmalı Anti IgE tedavi başlarım KOAH olarak değerlendirip ona göre tedavi düzenlerim

WAM 2007 (World Asthma Meeting) 22-25 Haziran 2007 www.wam2007.org