Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 25 Nisan 2014 Cuma İnt. Dr. Rana Selen Akkoyun

PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI VAKA SUNUMU İnt.Dr.Rana Selen Akkoyun

Şikayeti: Sağ dizde şişlik, ısı artışı, ağrı, kızarıklık 3 yaş 2 aylık erkek hasta Şikayeti: Sağ dizde şişlik, ısı artışı, ağrı, kızarıklık

Hikayesi 2 hafta önce üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle antibiyotik kullanım öyküsü olan hastanın ailesi,12.04.2014 cumartesi sabahı tuvalete giderken topalladığını fark etmiş. Parmak ucuna basarak yürümeye çalışıyormuş. Sağ dizinde şişlik, kızarıklık,ısı artışı varmış. Evde ateşini ölçmüşler 38.2’C çıkmış. Dış merkeze başvurmuş, oradan tarafımıza sevk edilmiş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 3. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü yok. Sigara kullanma öyküsü var. Gebelikte bir sorun yaşamamış. Natal: Dış merkezde (hastanede), normal yolla, 3600 gram doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış,küvez ihtiyacı olmamış ikter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 3 ay sadece anne sütü almış,sonra mamaya geçmiş. Büyüme gelişme: Normal. Aşıları: Tam. Alerji: Bilinen bir alerjisi yok. Geçirdiği hastalıklar: 6 aylıkken üst solunum yolu enfeksiyonu nedeniyle hastane yatışı olmuş. Parazit: Öyküsü yok.

Soygeçmiş Anne: 23 y/ ilkokul mezunu/ ev hanımı / sağ-sağlıklı Baba: 25 y/ ilkokul mezunu/ serbest meslek/ sağ-sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok. Ailede sürekli hastalık: Babaannede Hipertansiyon Halada Hiperlipidemi 1.Çocuk: K / 6 yaş / sağ-sağlıklı 2.Çocuk: Hastamız 3.Çocuk: E / 2 aylık / sağ-sağlıklı (15 günlükken sarılık nedeniyle hastanede yatarak tedavi görmüş.)

Fizik Muayene Ateş: 37.9°C Nabız: 136/dk TA:90/50 mmHg(90-95P) SpO2: 98 SS. : 30/dk AFN: +/+ Boy: 88cm (10P) Kilo: 12kg (10P) BCG skarı: (+)

Fizik Muayene Genel durum: İyi/orta. Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Ense sertliği negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal.

Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Sağ diz kapağında şişlik,ısı artışı mevcut. Sağ diz kapağı üzerinde mediale yakın 3x3cm boyutunda numuler tarzda kızarıklık mevcut. Diz kapağının altında küçük(0.5x1cm boyutunda) bir yara/lezyon var. Sağ dizde hafif bir kısıtlılık var.Sağ ayağını yere sürer tarzda yürüme.

Laboratuvar 13.04.2014 (ilk tetkik) ÜRE: 15 mg/dl Kreatinin: 0.40 mg/dl AST: 29 U/L ALT: 17 U/L LDH: 264 U/L T.Protein: 6.1 g/dl Albumin: 4.20 g/dl Na: 138 mEg/L K: 4.27 mEg/L Klor: 110 mEg/L CA: 9.5 mg/dl CRP: 5.22 mg/dl SED.: 5 mm/h WBC: 18.3 x10^3/uL NEU: 11.1 x10^3/uL HGB: 11.7 g/dl HTC: % 34.3 MCV: 78.9 fL PLT: 234 x10^3/uL

Laboratuvar Periferik Yayma -Nötrofil: %62 -Lenfosit: %36 -Eozinofil: %2

Ön tanılarınız nelerdir? Hangi tetkikleri istersiniz?

AYIRICI TANIDA GÖRÜNTÜLEME DÜZ RADYOGRAFİ Genelde travma ve yabancı cisim gibi diğer sebepleri ekarte etmede başlangıç değerlendirilmesi için kullanılır. USG Subperiostal bölgede ve yumuşak dokuda eklem efüzyonlarını ve sıvı koleksiyonunu tespit etmede yardımcıdır.(Eğer yapılacaksa aspirasyon veya drenaj için lokalizasyonda yol göstericidir)

AYIRICI TANIDA GÖRÜNTÜLEME MR Apselerin tanınması, kemik ve yumuşak doku enfeksiyonlarını ayırt etmek için en iyi radyolojik görüntüleme tekniğidir.

Görüntüleme Sonuçları Sol-Sağ Diz AP Lateral Grafi (13.04.2014)

Görüntüleme Sonuçları USG (13.04.2014) Sağ dize yönelik yapılan yüzeyel US incelemede, cilt cilt altı doku heterojen ve inflame görünümdedir. Ancak belirgin sıvı kolleksiyonu seçilmedi.

Çocuk Acil Servis’te Yapılanlar Laboratuvar USG Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu Ortopedi konsültasyonu MR

Çocuk Enfeksiyon ve Ortopedi Konsültasyonları Ortopedik acil cerrahi girişim düşünülmedi. Görüntüleme,laboratuvar ve hastanın kliniği açısından selülit ön tanısıyla bir gün sonraya kontrol muayenesi önerildi. Gereği halinde konsültasyon tekrarı önerildi. Mr çekilmesi önerildi.

Laboratuvar 14.04.2014 CRP: 4.92 mg/dl SED.: 14 mm/h WBC: 18.1 x10^3/uL NEU: 10.6 x10^3/uL HGB: 12.0 g/dl HTC: % 34.7 MCV: 78.8 fL PLT: 268 x10^3/uL

Görüntüleme Sonuçları MR (13.04.2014) Hareket nedeniyle inceleme suboptimadir. cilt altı dokuda selülit ile uyumlu görünüm mevcuttur. Artrit lehine bulgu izlenmedi.

SELÜLİT Selülit, gevşek bağ dokusunun enfeksiyon ve enflamasyonu ile karakterizedir. Dermiste sınırlıdır ve epidermis nispeten korunmuştur. Geçirilmiş travma, cerrahi veya bir deri lezyonu selüliti kolaylaştırır. Lenfatik staz, diabetes mellitus veya immün süpresyonu olanlarda daha sıktır.

KLİNİK BULGULAR Şiş, sıcak, eritemli ve hassas bir bölge. Lezyonun sınırları belirgin değildir.(çünkü dermise ek olarak cilt altı derin doku tutulumu vardır.) Basınç uygulaması ile iz bırakır. Herhangi bir hastada ayrımı kesin olarak yapılamamakla birlikte S.aures kaynaklı selülit daha lokalize olmaya meyillidir. S.pyogenes kaynaklı olanlar daha hızlı yayılmaya meyillidir ve lenfanjit ile birlikte olabilir. Bölgesel lenfadenopati, ateş, titreme, halsizlik kırıklık gibi bulgu ve belirtiler sıktır

ETYOLOJİ En sık rastlanan etyolojik ajanlar S.pyogenes ve S.aureus Tekrarlayan nefrotik sendromu olan çocuklarda E.coli Nadiren S.pneumonia Grup G ve C streptokoklar Yenidoğanda Grup B streptokoklar E.coli İmmün yetmezliklilerde ve Diyabetik hastalarda Pseudomonas aeruginosa Aeromonas hyrophila Legionella suşları Mucor,Rhizopus suşlar Criptoccus neoformans

TANI Enflamasyon bölgesinden alınan aspirat,cilt biyopsisi ve kan kültürleri selülit vakalarının yaklaşık %25’inde etken organizmayı saptamayı sağlar. Eğer selülitin kaynak bölgesi, abrazyon veya ülser kaynaklıysa; etken organizma yaklaşık 1/3’inde saptanır. Enflamasyonun en fazla olduğu noktadan alınan aspirat, etkeni, kenardan alınan aspirattan daha fazla gösterir. Organizmanın saptanmasındaki başarısızlık, lezyon içindeki organizma sayısının azlığından kaynaklanır.

AYIRICI TANIDA NELER DÜŞÜNMELİYİZ? Selülit Septik Artrit Postenfeksiyöz Artrit Juvenil Romatoid Artrit Osteomyelit

TEDAVİ Ampirik tedavide hastanın hikayesi, yaşı, immün durumu, selülitin lokalizasyonu ve karakteri göz önünde bulundurulmaıdır.

YENİDOĞAN Ampisilin + Gentamisin Tam bir sepsis taraması gerektirir. Ampirik olarak iv: Ampisilin + Gentamisin ya da Ampisilin-sulbaktam + Gentamisin

BEBEK veya 5 YAŞINDAN KÜÇÜK ÇOCUK S.pyogenes, s.aureus, Hib, s.pneumoniae’yı kapsayan bir tedavi verilmelidir. Değerlendirmede kan kültürü yapılmalıdır. Ampisilin-Sulbaktam veya Ampisilin-Sulbaktam+Klindamisin

EKSTREMİTE SELÜLİTİ Bu vakaların çoğunda S.pyogenes ve S.aureus etkendir. Genel durumu iyi görünüyorsa bakteriyemi düşünmeyiz. Sepsisten şüphelenilirse kan kültürü alınmalıdır. Ateş, LAP ve diğer konstitüsyonel semptomlar yoksa (lökosit <15.000) oral antibiyotik tedavisi verilir. Dikloksasilin veya Kloksasilin gibi penisilinaza dirençli penisilinler veya Sefaleksin gibi 1.kuşak Sefalosporin başlanabilir.

EKSTREMİTE SELÜLİTİ-2 Ateş, LAP ve konstitüsyonel bulgular varsa parenteral tedavi gereklidir. Çoğu vakada ampisilin-sulbaktam, 1. kuşak sefalosporinler, sefuroksim etkilidir, ancak sistemik toksisite belirtileri varsa tedaviye klindamisin eklenebilir.

ORBİTAL VE PRESEPTAL SELÜLİT Tedavilerinde intravenöz antibiyotik başlanması gerekir.

TEDAVİ ve PROGNOZ Eritem ödem şişlik belirgin olarak azalınca, taburculukla tedavi 10 güne tamamlanabilir. Özellikle tedavinin erken döneminde etkilenen ekstremitedeki şişlik ve ağrının azalması için hareket kısıtlaması ve ekstremitenin yüksekte tutulması önerilir.

KOMPLİKASYONLAR Cilt altı apsesi Bakteriyemi Osteomyelit Septik artrit Tromboflebit Endokardit Nekrotizan fasiit S.pyogenes enfeksiyonunu lenfanjit veya glomerülonefrit de izleyebilir.

HASTAMIZ Ampisilin Sulbaktam iv. 4x600mg başlandı. Tedavinin 4.gününde sağ diz medialindeki lezyonda gerileme olmaması ve palpasyonla fluktuasyon olması nedeniyle tedaviye Klindamisin iv. 3x120mg eklendi. Ampisilin Sulbaktam 10 güne,Klindamisin 6 güne tamamlandı. Kan kültürü sonucu çıktı; üreme olmadı. Hastanın genel durumu düzeldi, sağ dizdeki şişlik ve ısı artışı kayboldu. Sağ diz medialdeki kızarıklığı,ısı artışı,fluktuasyonu olan lezyon düzeldi. Amoksisilin-klavulonat ile tedavisi 2 haftaya tamamlanacak şekilde taburcu edildi.

TEŞEKKÜRLER…