Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun bakım Birimi ve Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Olgu Sunumu 13 Haziran 2014 Ar. Gör. Dr. Aslı Sarıbaş Keskin Uzm. Dr. Alper Akay

Çocuk Yoğun Bakım & Çocuk Cerrahisi OLGU SUNUMU Çocuk Yoğun Bakım & Çocuk Cerrahisi

16 aylık, Erkek Şikayet: Kusma, ateş, huzursuzluk Hikaye: Önceki gün kusma şikayeti ile Sakarya Kadın Doğum Çocuk Hastanesi'ne başvurmuşlar. İshal, kabızlık yok. Hastaya flagyl, emedur, maflor reçete edilerek taburcu edilmiş. Şikayetleri kısmen gerileyen hastanın kusmaları devam etmiş ve huzursuzluğu artmış, ateş yüksekliği olmuş. Tekrar hastaneye başvurmuş.

Hikaye: Uykuya meyilli, takipneik, taşikardik olan ve dolaşım bozukluğu gelişen hasta çocuk yoğun bakım ünitesine yatırılmış. Sepsis tanısıyla seftriakson, amikasin, vankomisin, asiklovir tedavileri başlanmış. Takiplerde sinüs taşikardisi+SVT? düşünülen hastaya Ç.Kardiyoloji önerisi ile 2 kez adenozin uygulanmış, yanıt alınamamış. Digitalize edilmiş, beta bloker (dideral) başlanmış. Batın distansiyonu olan hastaya Batın USG yapılmış. Barsak anslarında dilatasyon, batında yaygın serbest sıvı izlenmiş. Acil çocuk cerrahisi patolojisi düşünülmemiş. Takiplerde 1 kez hipoglisemisi (kan şekeri:41 mg/dl) olmuş, dekstroz puşe uygulanmış. Dolaşım bozukluğu nedeniyle dobutamin başlanmış. Kliniğinde iyileşme olmayan hasta tarafımıza sevk edildi.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Natal: Hastanede, zamanında, mekonyum boyalı, sezaryenle, 3540 gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. Toplam 14 ay anne sütü almış. Büyüme-gelişme: Normal seyrinde, yaşıtlarına uygun. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam. Geçirdiği hastalıklar: 3 ay önce de kusma şikayeti olmuş, invajinasondan şüphelenilmiş, fakat genel durumu o dönemde çok iyiymiş. Lavman ile şikayetleri gerilemiş. Alerji: Polen ve toz allerjisi mevcut.

Soygeçmiş: Anne: 23 yaşında, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 31 yaşında, güvenlik, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Hastamız. Ailede sürekli hastalık : Özellik yok.

Fizik Muayene: Ateş: 39,2°C Nabız: 193/dk TA: Ölçülemedi SS: 76 /dk (50p: 80/34 mmHg) (95p: 98/54 mgHg) SS: 76 /dk Boy: 75cm (3p) Kilo: 10 kg (<3p)

Fizik Muayene: Genel durumu kötü. Cilt: Turgor, tonus azalmış, KDZ:3-4sn. Baş boyun: Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle, LAP yok. KBB: Doğal. KVS: S1 (+), S2 (+), taşikardik, sinüs ritminde, ek ses yok, üfürüm yok. Solunum Sistemi: Solunum sesleri bilateral eşit, takipneik, dinlemekle ral ve ronküs yok. GİS: Batın distandü, hassas, defans mevcut. Sol alt kadranda ele gelen kitle imaji? Rektal tuşede ampulla boş. GÜS: Haricen erkek, testisler bilateral scrotumda. NMS: Bilinç konfü. Ense sertliği yok. IR +/+, pupiller izokorik, göz kürelerinin her yöne hareketi doğal. DTR +/+, kas kitlesi ve tonusu doğal, babinski fleksör, patolojik refleks yok.

Laboratuvar: WBC: 28,400/mm³ ANS: 14,000/mm³ Hb: 16,1g/dl PLT: 525,000/mm³ Sedim: 2mm/saat CRP: 17,76 mg/dl İdrar sedimenti: Temiz TİT: pH:5,5 Dansite :1025 Protein: neg. Glukoz: neg. Keton: neg. Kan: neg. Lökosit: neg. Nitrit: neg. BUN: 27 mg/dl Kreatinin: 0,65 mg/dl AST: 77 U/L ALT: 25 U/L T.Prot: 5,0 gdl Alb:2,92 g/dl Na: 130 mEq/L K: 5,0 mEq/L Ca: 9,6 mg/dl Mg: 1,83 mg/dl P: 11 mg/dl Ürik asit: 13,4 mg/dl PT:29,9 INR:2,98 APTT:35,1

ÖN TANILAR

Batın US: Batında yaygın yoğun içerikli sıvı. Batın BT: İleoileal invajinasyon ile uyumlu görünüm, barsak anslarında dilatasyon, batında serbest sıvı, bilateral plevral efüzyon.

Klinik İzlem: Dolaşım bozukluğu olan hastaya 20cc/kg'dan 2 kez SF yüklendi. Hipoglisemisi olan hastaya dekstroz puşe yapıldı, izlemde hipoglisemisi olmadı. K vit. Yapıldı. Meropenem başlandı. TDP ve albümin verildi. Ç.Cerrahisi tarafından görülen hastaya akut batın nedeniyle acil operasyon planlandı. INR yüksekliği olan hasta operasyon öncesi Ç.Hematolojiye danışıldı. Sepsis ve DIC tablosuna bağlı INR yüksekliği olan hastanın TDP+Kvit sonrası operasyona alındı.

Yaş Ani başlayan kusma Fizik muayenede ele gelen kitle RT ; boş olması

Ön tanı 3 ay önce benzer bir atak geçirmiş olması BT de kolonun normal dışında anatomisi Volvulus ---- İnvajinasyon

Elektrolit dengesizliği Kanama diyatezi Düzeltildikten sonra hasta opere edildi

Operasyon Dev Meckel’s divertikülü (8 cm) Umbilikal bant ve etrafında volvule segment… 40-50 cm lik ileal (ileoçekal valvi de içeren) rezeksiyon yapıldı.

ÇOCUKLARDA KARIN AĞRISI

Karın ağrısı; karın içi veya başka sistemleri ilgilendiren, çeşitli hastalıkların seyri sırasında sıklıkla karşılaşılan bir semptomdur.

Akut karın ise daha çok intraperitoneal zaman zaman da ekstraperitoneal bölgedeki inflamatuvar ve cerrahi tedavi gerektiren hastalıkların ortak klinik semptom ve bulgularını tanımlayan bir terimdir.

Karın ağrısı; Hastanelere gelen tüm hastaların %5’i - %15-20’sinde cerrahi girişim - %40 sebebi ? (nonspesifik KA) - %7’si gastroenterit tanısı - Diğer

Çocuklardaki karın ağrılarının yetişkinlerinden önemli farkı ; • Ağrı sebeplerinin yaş aralıklarına özgü olmasıdır. – Konjenital anomaliler, volvulus, malrotasyon, hirschsprung hastalığı gibi.  

Çocuklarda cerrahi müdahale gerektiren akut karın sebepleri 2 yaş altı 2 yaş üstü İnvaginasyon İçi boş organ perforasyonu Doğumsal anomaliler Herni ve barsak adezyonları Volvulus Malrotasyonlar Akut apendisit Meckel divertikülü Testis, over ve omentum major torsiyonları Safra kesesi hastalıkları

Değerlendirme Anamnez; Yaş Ağrının; Başlama şekli Süresi Lokalizasyonu Kusma; Safralı - fekaloid Özgeçmiş

Değerlendirme Sistemik fizik muayene Tetkikler; Hemogram TİT Gaytada parazit ADBG USG -Gerekirse ileri tetkikler

Malrotasyon İntrauterin hayatın 4. haftasında median sagittal hatta bulunan orta barsak rotasyona başlar. İntrauterin 12 haftada saatin tersi yönünde 270 derecelik dönüşünü tamamlar. Bu dönüşteki anormallikler malrotasyon olarak adlandırılır.                                                                                        

Malrotasyon; Yukarıda duodenal obstrüksiyona Aşağıda orta barsak (midgut) volvulusuna ve mezokolik hernilere sebep olur. Malrotasyonla birlikte diyafragma hernileri, omfalosel ve gastroşizis de bulunabilir.

VOLVULUS Yaşamı tehdit eden bir durum olup malrotasyonun bir komplikasyonudur. • Sıklıkla ilk yaşta görülür - 1\500 • 2\3’ü ilk bir ayda semptom verir

Oluş mekanizması Normal rotasyonunu yapamayan barsakta mezenter fiksasyonu olmaz ve tüm orta barsak karın içerisinde arteria mezenterika superior (A.M.S.) etrafında serbest hareket edebilir durumda bulunur. Herhangi bir etken ile barsaklar A.M.S. etrafında dönüp volvulus oluşabilir.

Midgut volvulus gelişen çocuklarda aniden safralı kusma başlar. Abdominal distansiyon gelişir. Vasküler oklüzyon barsakta beslenme bozukluğuna ve intraluminal kanamaya sebep olur. Bu rektal kanama şeklinde kendini gösterir Hipovolemi ve şok gelişir.

Karın muayenesinde; -Karın cilt renginde değişiklik -Kalınlaşmış barsaklar palpe edilebilir -Rektal tuşe de rektum boştur ve kanama tespit edilebilir. .

Beyaz kürenin erken yükselmesi barsak nekrozunun göstergesi olabilir 1/3 vakada sarılık görülebilir. Na-K dengesi ve oluşabilecek asidozun gösterilmesi için elektrolit ölçümleri ve kan gazı gönderilmelidir

Radyoloji Ayakta direkt karın grafisinde gazsız karın görülür. Ani abdominal distansiyon ile birlikte ayakta direkt karın grafisinde gaz görülmemesi, orta barsak volvulusu açısından çok önemli bir işarettir

Tanı konulamayan durumlarda üst gastrointestinde karakteristik spiral veya tirbüşon deformitesi görülür.

Tedavi cerrahidir Cerrahiye alınana kadar: – IV sıvı tedavisi – NG dekompresyon – Kan grubu ve kan hazırlığı

Ayırıcı tanı: İntusepsiyon, duedonal stenoz-atrezi , perfore apandisit.. 

TEŞEKKÜRLER