Olgu Sunumu

13,5 yaşında kız hasta

Karın ağrısı, ateş yüksekliği

Hikaye 5,5 yıldır MPGN bağlı KBY nedeniyle takip edilen ve periton diyalizi yapmakta olan hasta gece başlayan karın ağrısı ve ateş yüksekliği şikayeti ile başvurdu.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 1 gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Akıntııs ve kanaması olmuş, 4 ayda ara ara olmuş ve normal olarak değerlendirilmiş. Natal: Gölcük Devlet Hastanesi'nde, term, normal yolla,2790gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 1 ay yalnızca anne sütü almış. Mama verilmiş. Ek gıdalara 7-8 aylıkken geçilmiş. Büyüme-gelişme: Başını dik tutma 2ay, yürüme 10 ay, konuşma 1 yaş, Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: 06.12.2007-18.12.2007 tarihleri arasında hastanemizde yatarak tedavi gören hastamızda KBY tanısıyla periton diyalizi yapılmaya başlanmış.. Alerji: Domates , siyah üzüm alerjisi var. Parazit: Özellik yok. PİCA: Özellik yok.

Soygeçmiş Anne: 37 yaşında, İlkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 38 yaşında,İlkokul mezunu, işçi, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık var ( Amca çocukları ) 1. çocuk: Hastamız 2. çocuk: 3 yaşında, Kız, sağ, sağlıklı Ailede sürekli hastalık :Babanın babasında kalp hastalığı, KAH

Fizik Muayene Ateş38,3 °C AFN: +/+ Nabız: 110/dk Boy:144 cm(3p) Solunum sayısı: 30/dk Kilo: 36kg ( 3-10p )p) Tansiyon:100/70 mmHg BCG skarı:+ Genel durum: İyi Cilt: Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Ödem yok. Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok KTA 5.interkostal aralıkta Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla batın hassasiyeti mevcut. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Periton diyaliz kateteri mevcut. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. DTRler normoaktif. Serebellar muayene doğal Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Laboratuvar WBC: 18,200/mm3 NEU: 16,400/mm3 HGB: 12,4 g/dL HCT: %36,3 MCV: 88.3 fL PLT: 322,000/mm3

Üre: 83 mg/dL Glukoz: 113 mg/dL Kreatinin: 5,42 mg/dL ALT: 21 U/L AST:73 U/L LDH: 463 U/L T.Protein: 5,3 mg/dL Albumin:3.4 mg/dL Na:136 mmol/L K: 3,4 mmol/L Ca:8,3 mg/dL Mg:1,6 mg/dl P:1,1 mg/dl CRP: 0.62 mg/L Sedim:5 mm/sa

Ön tanılar ??

Hastada peritonit düşünüldü. Periton sıvısına bakıldı, bulanıktı. Direkt bakıda silme lökosit görüldü. Gram boyamada PNL hakimiyetinde bol lökosit görüldü. Peritonit tanısı için 1.Periton sıvısı bulanık 2.Periton sıvısı hücre sayısı > 100/mm3 3.Hücrelerin >%50 PNL

Peritonite neden olabilecek etken açısından nazal sürüntü örneği gönderildi. S.Aures üremesi oldu. (oksasilin duyarlı)

Tedaviye başladıktan 24 saat sonra hücre sayısı mm3’de 30’du, 48 saat sonra hücre görülmedi.

PERİTONİT Peritonit tanısı için Ateş, karın ağrısı Periton sıvısı bulanık Periton sıvısı hücre sayısı > 100/mm3 Hücrelerin >%50 PNL En sık gram pozitif daha az sıklıkla gram negatif bakteriler etkendir.

Etken mikroorganizmalar Gram pozitif mikrorganizmalar %50-60 (IPPR,%44) Koagülaz negatif stafilokok / S. epidermidis (%24) S.aureus (%22) Batı Avrupa’da S. aureus > USA Gram negatif mikrorganizmalar %20-30 Arjantin %70, US %46, Türkiye %34, Avrupa %24, Kültür negatifliği %15-25 (%31) IPPR, J Am Soc Nephrol 2007;18:2172-2179

Risk faktörleri Yaş < 6 yıl PD kateter tipi Kısa tünel Gastrostomi, nefrostomi İmmün yetmezlik Kateter pozisyonu Aletli periton diyalizi Çıkış yeri enfeksiyonu Burunda S.aureus kolonizasyonu Kateter yerleştirmeden önce ve sonra antibiyotik profilaksisi

Peritonit tedavisi Ampirik antibiyotik tedavisi Peritonit tanısı konur konmaz antibiyotik tedavisine başlanır Etkene yönelik tedavi Kültür ve antibiyograma göre tedavi değişikliği yapılır

Tedavinin planlanması Hastalık ağırlık puanlaması (0-5 puan) Başvuruda hastanın klinik bulguları Ateş ( > 38C- 2 puan ) Karın ağrısı (Şiddetli- 3 puan) Risk faktörleri Yaş < 2 Kateter çıkış yeri enfeksiyonu MRSA öyküsü mantar > streptokok > gr(-) > S. aureus > kültür – Ort puan 2.2 IPPR,2007

1.Kuşak sefalosporin + Seftazidim Periton sıvısı bulanık Ateş ve /veya şiddetli karın ağrısı yok. Ağır enfeksiyon için risk faktörler yok. Ateş Şiddetli karın ağrısı S.aureus (MRSA) ile enfeksiyon öyküsü Kateter çıkış yeri / tünel S. aureus enfeksiyonu S. aureus ile kateter çıkış yeri /burun kolonizasyonu 2 yaş altındaki çocuklar 1.Kuşak sefalosporin + Seftazidim Glikopeptid + Seftazidim

Peritonitte destek tedavi Karın ağrısı çoksa dolum hacmi %25 azaltılır Antibiyotik tedavisi sırasında po antifungal tedavi (nistatinin (10 000 U/kg/gün ) / oral ketakonazol) Periton sıvısı bulanıkken intraperitoneal heparin (500-1000 Ü/L) Sepsis / hipogammaglobülinemide IVIG

Mupirocin; S. aureus taşıyıcılarında Diyabetiklerde İmmün yetersizliği olanlarda

72 saatte klinik iyileşme olmazsa Periton sıvısı hücre sayımı ve kültür, gram boyama tekrarlanır.  Tüberküloz, capnocytophagia için özel kültürler yapılır.

Düzelmeyen peritonit Pseudomonas peritoniti Anaerobik bakteri veya çoklu gram negatif peritonitleri Kateter çekilir İntravenöz tedaviye geçilir. Tüberküloz peritoniti Periton sıvısında lenfosit egemenliği Tanı için laparotomi, periton biyopsisi ve özel kültürler İzoniazid, rifampisin, pyrazinamid ile tedavi edilir. Mantar peritoniti

Tekrarlayan Peritonit Tedavi kesildikten sonraki 4 hafta içinde aynı mikroorganizma ile peritonitin tekrarlaması Koagülaz (-) stafilokoklar slime oluşturur. Fibrinöz yapışıklıklar ve kateter içindeki biofilm tabakasında canlı kalabilir S. aureus, P. aeruginosa: subklinik tünel enfeksiyonu / intrabdominal abse S. aureus nazal taşıyıcılığı Gram (-) peritonitlerde intrabadominal apse Tedavi süresi: 3 hafta 2. relapsta kateter çekilir Kataterin çekilmesi ve yeniden takılması Pseudomonas etkense 3-4 hafta sonra Diğerlerinde eş zamanlı

Profilaktik antibiyotik tedavisi S. aureus nazal taşıyıcılığında Kateterin yerleştirilmesinde Kateterin sıvı ile temas eden kısımlarına elle temasta Diş tedavilerinde Gastrointestinal ve üriner sistem girişimsel işlemlerinde

Peritonit oluşmasının önlenmesi Kateter tipi / çıkış yerinin yönü Elle temasın önlenmesi Çift torba / bağlantılar / APD Eğitim S. aureus kolonizasyonunun tedavisi Profilaktik antibiyotik tedavisi

Katater yeri enfeksiyonu Kateter sinüsünden pürülan akıntı / kateter çevresinde belirgin şişlik, kızarıklık ve /veya hassasiyet Kültürde üreme   Pozitif kültür, inflamasyon yoksa kolonizasyonu gösterir, S. aureus, enterokoklar,pseudomonas, E.coli, Klebsiella, Gr (-) mikrorganizmalar S. epidermidis

Çok ağır çıkış yeri enfeksiyonu yoksa kültür beklenip tedavi edilmelidir (2-4 h) 1. Kuşak sefalosporin, Penisillinaz dirençli penisilin  rifampisin,ip seftazidim, oral siprofloksasin Lokal alkol içermeyen dezenfektanlar Büyük krutlar kaldırılır Çıkış yeri kuru tutulur Enfeksiyon düzelmez, tünel enfeksiyonu, peritonit gelişirse kateter çekilir

Kateter Çıkış Yeri

KÇY İnfeksiyonu İçin Skorlama 0 puan 1 puan 2 puan ŞİŞLİK Yok Sadece KÇY; <0.5 cm >0.5 cm ve/veya tünel KABUKLANMA <0.5 cm >0.5 cm KIZARIKLIK AĞRI Hafif Ciddi DRENAJ Seröz Pürülan KÇY skoru 4 veya daha fazla ise infeksiyon olarak kabul edilmelidir. Pürülan drenaj, tek başına olsa bile, infeksiyona işaret etmektedir. 4’ten daha düşük bir skor infeksiyon göstergesi olmayabilir. Peritoneal Dialysis-Related Infections, Recommendations:2005 Update. PDI, 25(2):107-131, 2005