HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON Doç. Dr. Murat GÜNDÜZ ÇÜTF Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

“ Anlamlı olan herşey ölçülemez, ölçülebilen herşey anlamlı değildir.” Albert Einstein

Neden Monitorizasyon ? Tanı koymak Hastanın organ rezervlerini belirlemek “Baseline” ve tedaviye yanıtı görebilmek –Organ ve Doku perfüzyonunu belirlemek –APACHE II skorlama sistemi (prognoz) –Organ ve Dokulara oksijen sunumunu belirlemek –Tedavide ince ayar yapabilmek

Monitörize Edilebilen Parametreler KARDİYOVASKÜLER SİSTEM Elektrokardiyogram Arteryel kan basıncı Santral venöz basınç Pulmoner arteryel ve kapiller wedge basınçlar Kardiyak output ve hemodinamik değişkenler, Oksijen sunumu ve tüketimi PULMONER SİSTEM Tidal volüm, solunum hızı, Dakika ventilasyon hacmi Arteryel kan gazları-pH Oksijen transportu değişkenleri End-tidal CO2, Ekspiratuar oksijen, Transkutanöz oksijen ve CO2

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM MONİTÖRİZASYONU

EKG Kardiyak kontraksiyona ilişkin elektromekanik olayları yansıtır Standart 3 derivasyonlu EKG, sağ kol (RA), sol kol (LA) ve sol bacaktan (LL) kaydedilir. Standart ekstremite derivasyonları DI (LA- RA), DII (LL-RA) ve DIII (LL-LA) olarak bilinir. Akut injürisi olan olgularda, 12 derivasyonlu EKG takipleri uygundur

Elektrotlar gümüş klorür diski şeklindedir. Ciddi yanıklarda iğne elektrodlar tercih edilir. Hastanın veya kablo tellerinin hareketi, elektrokoter üniteleri ve bozuk elektrotlar disritmi taklit edebilir.

ARTER KAN BASINCI Kan basıncı ölçümü, kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Arteryel kan basıncının büyüklüğü, doğrudan kardiyak output (CO) ve sistemik vasküler rezistans (SVR)a bağlıdır. Ortalama arter basıncı (OAB), organ perfüzyonunun değerlendirilmesinde belki de daha önemli bir değişkendir. OAB = SAB + [ 2xDAB ] / 3

Noninvaziv kan basıncı monitörizasyonu Sfigmomanometri yöntemleri Bir dış kaf içinde yer alan elastik bir keseden oluşur. Kaf genişliği, ekstremitenin çapından % 20 daha fazla olmalıdır. Palpasyon yöntemi Kan basıncının en kolay ölçüm yöntemlerinden biri, bir nabızı lokalize etmek, kafı bu nabız kayboluncaya kadar şişirmek ve daha sonra nabız yeniden palpe edilinceye kadar kafı söndürmektir.

Korotkoff sesleri AKB'nın ölçümünde kullanılan en yaygın yöntem, Korotkoff seslerinin oskültasyonudur. Bir distal arter üzerine yerleştirilen stetoskop ile kaf söndürülürken arteryel kanın boş damar yatağı içine birden akarken oluşturduğu seslerin duyulduğu basınç değeri, Hipovolemik şok gibi hipotansif durumlarda ve vazopressör kullanıldığında ekstremitenin hipoperfüzyonu, daha düşük kan basıncı ölçülmesine neden olabilir.

Osilometri Sistem, ikili kaftan oluşur. Proksimal kaf, arteryel akımda oklüzyon oluştururken distal kaf, arteryel pulsasyonu ölçer. Ancak bu yöntemle, DAB'nın saptanması kolay olmaz.

Pletismografi Penaz prensibi, parmaktaki arter duvarında oluşan arteryel basınç dalgasının ölçümünden ibarettir. Bir parmak basınç kafı ve infrared fotopletismograf'tan oluşur. Dijital sinir hasarı veya iskemik hasar oluşturabilmesi nedeniyle kullanımı hakkında endişeler mevcuttur. Ciddi vazokonstriksiyon ve ciddi periferik damar hastalıklarında kullanımı mümkün olmamaktadır.

Doppler Şişirilmiş bir manşon ile sıkıştırılmış arterin duvar hareketlerinin tespitinde kullanılabilir. Bu tekniğin avantajı, çocuklarda ve düşük kan akımı olan erişkinlerde uygun olmasıdır. Dezavantajı ise ortalama ve diastolik arter basınçlarının kolaylıkla elde edilememesi; hareket, elektrokoter ve Doppler probunun dislokasyonu gibi nedenlerden ötürü yanlış sonuçlar verebilmesidir.

Noninvaziv Kan Basıncı Monitörizasyonu AVANTAJLARI Uygulaması kolay, Kolay otomatize edilebilen, Enfeksiyon riski az. DEZAVANTAJLARI Doku iskemisi, Sinir hasarı, Yanlış veya gecikmeli uygulamalar.

İnvaziv Kan Basıncı Monitörizasyonu  Altın standart Büyük kan kaybı beklenen olgular, Elektif hipotansiyon Her vurudaki kan basıncının bilinmesi gereken organ hastalıkları, Sık AKG incelemesi gerektiren durumlarda invaziv basınç takibi yapılırken; Ekstremite dolaşım bozukluğu durumlarında bu işlemden kaçınılır.

İdeal olan ascendan aortadan ölçüm almaktır. Periferden alınan dalgalar, iletim sürecinde biçim kaybettiği için değer olarak farklılık arz eder. Bu durum en çok dorsalis pediste farkedilir ve SAB, santral artere göre 10-20mmHg yüksek, DAB ise 20mmHg düşüktür.Ancak OAB da değişiklik olmaz.

İnvaziv Kan Basıncı Monitörizasyonu Gerekli cihazlar: İV kateter (20 G veya daha ince) Bağlantı sistemleri (Basınç hattı,üç yollu musluk,yıkama sistemleri) Transduser Analiz ve ekran sistemleri

Arter Kateteri

Yıkama sistemleri Arteryel kateter, heparinize bir solüsyon ile (1-3 ml/saat) sürekli olarak yıkanmalıdır. Bu infüzyon, trombüs oluşumunu engeller ve kateterden daha uzun süre yararlanılmasını mümkün kılar.

KOMPLİKASYONLAR Enfeksiyon, Hemoraji, Tromboz ve distal iskemi, Cilt nekrozu, Embolizasyon, Hematom ve nörolojik hasar, Geç vasküler komplikasyonlar, Yanlış basınç ölçümü..

Santral Venöz Basınç (CVP) Vena kava süperior veya sağ atrium girişinin basıncı olarak tanımlanır. Normal değeri: 3-10 cmH 2 O Kateter sağ atrium girişine kadar ilerletilmeli Sağ vetriküle girildiğinde aşırı yüksek değerler görülür İnspiryum ve ekspiryum ile hafif ossilasyonlar görülür

CVP Endikasyonları Santral dolaşıma ilaç uygulamak, Sağ kalbin basıncını ölçmek, Kötü periferal venleri olanlarda damar yolu açıklığı, T.P.N., Hava embolisini uzaklaştırmak, C.Q ölçümü için madde injeksiyonu, Transvenöz pacing için yol,

Etkileyen faktörler ve sınırları bilindiğinde CVP, faydalı bir monitördür ! CVP, hastanın kan volümünü, venöz tonüsünü ve sağ ventrikül performansını yansıtır ! CVP, venöz obstrüksiyondan, intratorasik basınç değişiklerinden (PEEP gibi) etkilenir ! CVP de anlık ölçümlerden çok, seri ölçümler değerlidir ! “CVP nin volüm infüzyonuna yanıtı”, sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde yararlı bir testtir ! CVP ile LV fonksiyonları iyi olan olgularda, sol kalbin doluş basınçlarını değerlendirmek mümkün olmaktadır (ancak direkt fikir vermez !)..

Kanülasyonun yeri : 1.İnternal juguler venler, 2.External juguler venler, 3.Subklavian venler, 4.Antekübital venler, 5.Femoral venler

PULMONER ARTER KATETERİZASYONU Sol ventrikül doluş basınçları, Pulmoner arter basınçları, Pulmoner wedge basınçlarının değerlerini ölçmek için kullanılır.. Özellikle “Akut Kalp Yetersizliği” ile Sıvı Volümü Problemleri’ni ayırdetmeye yarar.. Bir izlem yöntemi olarak ; Akut MI, Diğer kardiyak sorunlar, Şok, Travma, Sıvı hacmi ve dolaşımın durumu hakkında şüphede olunduğu zamanlarda kullanılır..

CO Ölçümü Termodilüsyon, CO 2 rebreathing kullanan fick prensibi, Descending aorta akımının doppler ekokardiyografik ölçümü, Pulse contour analizi, Femoral arter ısı duyarlılığını kullanan termodilüsyon yöntemi, Torasik biyoempedans,

PiCCO Minimal invazif CVP kateteri Artere (radial / femoral) yerleştirilmiş termodilüsyon kateteri Pulse counter analizi + termodilüsyon 12 s. yanıt oluşturabilmekte (C.Q.) KB, SV, SVR, KH, SVV, PPV, ITBV, EVLW

PiCCO

SOLUNUM MONİTÖRİZASYONU 1-Oksijenlenmenin monitorizasyonu 2-Ventilasyonun monitörizasyonu

Oksijenasyonun monitörizasyonu Klinik (semptom ve bulgular) –Takipne –İntrekostal ve supraklaviküler çekilme –Paradoks solunum –Burun kanadı solunumu –Büzük dudak solunumu Oksijen satürasyonu (Pulse oksimetre) Arter kan gazı

Oksijen satürasyonu-pulse oksimetre  Pulseoksimetreler, biri kızıl, diğeri kızılötesi (infrared) olmak üzere iki LED kaynağı kullanır  LED ler ardışık olarak hızla pulsasyon verir.  Oksi ve deoksi hemoglobinin bu ışınları farklı absorbe etmeleri sonucu, kızıl ve kızılötesi ışık absorbsiyon oranı, bir mikroişlemci tarafından SaO2 hesabı için kullanılır..

Oksijen satürasyonu-pulse oksimetre Ölçüm yerleri El ya da ayak parmağı, Burun, Kulak memesi, Alın.

Pulse oksimetrenin doğruluğunu etkileyen faktörler 1-Sinyallerin iyi alınamaması -hipotansiyon -nabızın zayıflığı ya da yokluğu -hareket artıfaktı

Pulse oksimetrenin doğruluğunu etkileyen faktörler 2-Yanlış yüksek ölçüm –Karboksihemoglobin –Methemoglobin 3-Yanlış düşük ölçüm –Tırnak cilası yada boyası –Vazokonstriksiyon –Hipotermi –Probun iyi yerleştirilememesi

Kapnografi Ventilasyonun yeterliliğinin doğrulanmasında kullanılır. CO2 nin kızılötesi ışığı absorbe etme prensibiyle çalışır. Hava yollarından CO 2 ’yi ölçen invazif olmayan bir yöntemdir. Normal akciğer fonksiyonu olanlarda P a CO 2 ’den 1-4 mm Hg daha düşüktür, akciğer fonksiyonu bozuk olanlarda bu fark 10 mm Hg’ya çıkabilir ve güvenirlilik azalır.

Sürekli ETCO2 ölçümü; 1.Spontan soluyan olgularda hipo/hiperventilasyon ve apne durumunun saptanması için, 2.PaCO2 yi istenen düzeye getirecek ventilatör ayarlarının yapılmasında, 3.Solunum devresindeki problemlerin veya ventilatör disfonksiyonunun saptanmasında kullanılabilir..