Akciğer Rezeksiyonu Sonrasında Gelişen Plevral Komplikasyonlar Semih Halezeroğlu

Postoperatif plevral komplikasyonlar Ampiyem Pnömotoraks Rezidüel plevral boşluk Şilotoraks Uzayan hava kaçağı BOS sızıntısı

Postoperatif ampiyem

Plevral ampiyem insidansı Pulmonary infection 57% Postoperative 20% After trauma 6% Spontaneous px 3% Esophageal perforation 2% After thoracentesis 2% Subdiaphragmatic infection 2% Undetermined 8% Shields Ed. General Thoracic Surgery, 5th Ed., 2000. Page 710

Faktörler Tanıda gecikme Uygunsuz AB İnflamatuar akciğer hastalıkları BPF Yabancı cisim Kronik enfeksiyon Yetersiz drenaj Tüpün erken çıkartılması

Postoperatif Ampiyem Torasik Post-resectional Non-resectional Pneumonectomy Lobectomy Segmentectomy Wedge resection Non-resectional Esophageal Mediastinal Cysts Diaphragm Rupture of lung absecess, infected pleural bleb Kardiyak cerrahi Abdominal Cerrahi Gastric or pancreatic Perforated intraabdominal viscus Diverticulum of colon Appendiceal abscess Peritonitis

Tedavinin esasları 1. Ampiyem boşluğunun tedavisi Chest tube drainage Irrigation / lavage Chest physiotherapy VATS Open decortication Myoplasty Thoracomyoplasty Eloesser flap 2. Varsa fistülün kapatılması Reclosure Transsternal approach Contralateral approach Myoplasty Omentoplasty Thoracomyoplasty Carena resection Transcervical approach

Rezeksiyon Wedge resection Segmentectomy Lobectomy Pneumonectomy Upper lobectomy - serious Lower lobectomy - mild Pneumonectomy With BPF Without BPF

Pnömonektomiden daha küçük rezeksiyon succes fail

Post-pnömonektomi ampiyem

Post-pnömonektomi ampiyem + BPF If fails

Bronchogenic carcinoma and postoperative empyema: is survival really enhanced? No, it is not! Minasian H; Lewis CT; Evans SJ BMJ 2(6148):1329-31 A Peterson, M Kirsh and H Sloan The Annals of Thoracic Surgery, Vol 31, 240-243,

Harabolmuş akciğer için uygulanan pnömonektomi sonrası ampiyem Halezeroğlu et al. Ann Thorac Surg 1997;64:1635-8

Fistülün kapatılması Endoscopy Fibrin glue, Aethoxysklerol Open the thorax and reclose the bronchus Omentoplasty Transsternal-transpericardial approach Closure of left BPF from the right side Carena resection

Postoperatif Ampiyem Sureyyapasa: 24 ay (2004&2006) Torakotomi sayısı Lung resection: 804 Pneumonectomy: 169 Lx, Sx, Wx: 635 Diğer intratorasik işlemler: 273 Total: 1.077 torakotomi Ampiyem: 21/1.077 (1.9%) PP ampiyem: 11/169 (6.5%) +BPF: 8 (4.7%) - BPF: 3 (1.8%) Pnömenektomi harici ampiyem : 10/908 (1.1%)

PP ampiyemde mortalite Sureyyapasa: 24 ay (2004&2005) 169 hastanın 11’inde ampiyem gelişti (%6,5) 8’ inde BPF var 2 mortalite (%25) Sağ sleeve pnömonektomi TB destroyed lung 3’ünde BPF yok Mortalite yok %18 mortalite

Surgery for postoperative empyema Sureyyapasa: 24 months (2004&2005) 5 surgical interventions in 10 patients Postlobectomy BPF: reclosure, n:2 VATS: 2 Decortication:1 No mortality due to empyema in 10 patients

Dr. Leo Eloesser 1881-1976 Transposition of a tonguelike pedicled skin flap from the chest wall into the depths of an incision that communicates with an empyema or peripheral lung abscess; used to prevent scar closure of the tract to insure long-term mandatory dependent drainage.

Stoma

Stoma

Plevral boşluğun irrigasyonu

Closure of left BPF through right thoracotomy trachea R. bronchus

BPF closed

40 y.o., male, right pneumonectomy BPF 1 month later Empyema + BPF

Thoracoplasty

Geç dönem PP ampiyem + BPF

Torako-miyoplasti

Postoperatif ampiyemden sakınmak için öneriler Preoperatif önlemler Cerrahiden önce hastanın durumunu optimize et Hemoglobin level, Albumin level, glycose Enfeksiyon kontrolü/ balgam üretimi Hastayı yürürken görg Operasyon esnasında dikkat! Operasyon başlamadan önce profilaksi yapıldı mı sor. Ameliyat süresini mümkün olduğunca kısalt Yapışıklıkları ayırırken dikkatli ol Gereksiz kan transfüzyonu yapma Postoperatif önlemler Neoadjuvan tedavi alanlarda özellikle dikkatli ol Erken eksübe et Mümkün olduğu kadar erken mobilize et Gerektiğinde önleyici plevral irrigasyon yap Daima olaslığı akılda tut

POSTOPERATİF ŞİLOTORAKS

Aşırı miktarda lenf sıvısının plevral boşlukta yer alması Genellikle duktus torasikusun veya büyük dallarından birinin rüptürüne bağlıdır Sebepler Neoplasmlar, trauma, cerrahi İnfeksiyon venöz tromboz

Duktus torasikus anatomisi Sisterna şiliden başlar Toraksa aortik hiatusdan girer Vertabranın ön yüzünden yukarı ilerler Özefagusun arkasında aort ve azigos arasındadır T5-T7 seviyesinde aortun arkasından sola geçer ve ösefagusun solundan yukarı ilerler. Klavikulanın üzerinde subclavian-internal jugular ven bileşkesinde venöz sisteme girer

T5 - T6 seviyesinin altındaki yaralanmalar sağda, bu seviyenin üzerindeki yaralanmalar solda şilotoraksa sebep olur

Postoperatif şilotoraks insidansı %1’in altında Mortalite oranı %50’ye yakındır. Aşırı miktarda kalori, sıvı ve protein kayıpları beslenme bozukluluklarına, dehidratasyona ve immunolojik bozukluklara sebep olur. Plevral ve perikardiyal sıvı birikimi hastada kardiyoplumoner sorunlara yol açar.

Bir akciğer rezeksiyonundan sonra gelişen plevral efüzyonlarda şilotoraks akla getirilmelidir. Sıklıkla ameliyattan 2 gün ile 4 hafta sonrasında gelişir.

Tanı Öykü – cerrahi Sıvının görünümü Laboratuar Akciğer rezeksiyonu +- mediastinal lenf nodu disseksiyonu Sıvının görünümü Açık süt görünümünde, vizköz Laboratuar Kan testleri genellikle normal Plevral sıvı analizi tanıyı doğrular Triglyceride > 110 mg/dl (99% sensitive) Cholesterol/triglyceride <1

Konservatif tedavi Başlangıç tedavisi konservatiftir Göğüs tüp drenajı Ekspanse akciğer kaçağı bloke edebilir Yeterli beslenme ve sıvı Düşük yağ içerikli ve medium chain-triglyceride ilk tercihtir NPO veTPN şilöz üretimi azaltır %25-75 hasta 10-14 günde düzelir Etilefrine

Cerrahi tedavi 1-3 hafta konservatif tedaviden sonra Günlük 200-500ml drenaj durumunda DT’un direkt ligasyonu DT’un supradiaphragmatic mass ligasyonu VATS Pleurodesis Fibrin glue

Kontrlateral Pnömoraks %0.8 KOAH’lı hastalar Ameliyat öncesi anestezi uyarılmalı Azot kullanmaktan sakınmak Yüksek basınçlı ventilasyondan kaçınmak Basıncın ani yükselmesi CO2 yükselmesi Acil göğüs tüp drenajı

Rezidüel hava boşluğu Genellikle asemptomatik Seri filmlerle takip Sıvı birikiminde daha dikkatli olmak Drenaj nadiren gerekir

Uzayan hava kaçağı KOAH’lı hasta grubunda İnkomplet fissürlerin ayrılmasında Doku yapıştırıcılar Proflaktik pnömeperitoneum Plevral tent