Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 25 Eylül 2014 Perşembe İnt. Dr. Buğra Altunay

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk servisi Olgu Sunumu 25.09.2014 Perşembe İnt. Dr. Buğra ALTUNAY

18 aylık, erkek hasta Şikayeti: Hırıltılı solunum, öksürük

Öyküsü: Hastamızın 4 gün önce (20.09.2014) akşam evde badem yerken şiddetli öksürüğü olmuş, dudakları morarmış ve hırıltısı başlamış. Su ve süt içerken de hırıltısı devam etmiş. Uyuduğunda hırıltısı azalıyormuş. Fakat ateşi ve öksürüğü devam etmiş.

Bunun üzerine dış merkeze başvurmuşlar Bunun üzerine dış merkeze başvurmuşlar. Yapılan muayene sonucunda sorun olmadığını söylemişler ve taburcu etmişler. 22.09.2014’te (Pazartesi) ateş ve öksürüğünün devam etmesi üzerine Sopalı Devlet Hastanesine başvurmuşlar.

Orada PA AC Grafisi ve BT’si istenmiş Orada PA AC Grafisi ve BT’si istenmiş. BT’de sol tarafta atelektazi var denilmiş ve ileri tetkik ve tedavi için tarafımıza yönlendirilmiş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin ilk gebeliği. Gebelik süresince düzenli kontrol yapılmış patoloji saptanmamış. Anne sigara kullanmış. Natal: 34+6 GH, sezeryanla, 2360 gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Solunum sıkıntısı nedeniyle küvez bakımı almış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: 13,5 ay anne sütü almış.Ek gıdalar 4,5 ayda başlanmış. D vit ve demir de almış. Geçirdiği Hastalıklar: Bilinen bir hastalık öyküsü yok. Aşılar: Düzenli, tam olarak yapılıyormuş. Alerji: Çilek

Soygeçmiş Anne: 28 Y, ev hanımı, sağ – sağlıklı Baba: 31 Y, planlama memuru, sağ – sağlıklı 1.çocuk: Hastamız 2.çocuk:İkiz kardeş 18 aylık, sağ-sağlıklı Anne – baba arasında akrabalık yok.

Fizik Muayene Ateş: 36.0 C Nabız: 136/ dk Sol. Sayısı: 30 / dk TA: 85 / 50 mmHg Boy: 84 cm (50-75 p) Kilo: 11,5 kg (50-75 p)

Genel durum: İyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok.AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

Solunum sistemi: Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok Solunum sistemi: Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Akciğer sesleri solda azalmış,solunum sesleri kabalaşmış, ral yok, ronküs yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali yok. splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Emme, yakalama ve moro refleksleri canlı. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal.

Laboratuvar bulguları WBC:18000 NEU:9310 HGB:11.9 HCT:36,1 PLT:303.000 Kan Gazı pH:7.344 pO2:38.3 pCO2:40.1 SO2:59.8 Üre:36 Kre:0.48 Ca:10 Na:136 K:4.61 AST:28 ALT:16 Total protein:6.7 Albümin:4.27 Sedimantasyon:13 CRP:3.28

Ön tanı?

Hasta yabancı cisim aspirasyonu ön tanısıyla Çocuk Göğüs hastalıkları ve Göğüs Cerrahisine danışıldı.

Çocuk Göğüs Hastalıkları tarafından tipik öykü veren hastaya rijid bronkoskopi önerildi.

Hastaya; Yabancı cisim aspirasyonu ön tanısı ile genel anestezi altında Rijit Bronkoskopi yapıldı. Aynı zamanda yabancı cismin çıkarılması 48 saati geçtiği için ve yağlı cisim olduğu için Ampisilin+Sulbaktam(4x500mg) antibiyoterapisi başlandı.

Yapılan rijid bronkoskobi sonucu; Yabancı cisim aspirasyonu nedeni ile hastaya GAA da Rijit Bronkoskopi yapıldı. Larenks, vokal kordlar doğaldı. Trakeada yabancı cisim görülmedi. Sağ sisteme girildi tüm lob ve segment ağızları açık izlendi, yabancı cisim gözlenmedi. Sol sisteme girildi yoğun sekresyon gözlendi sekresyonlar aspire edildi ,sol alt lob bronşunu totale yakın obstrükte eden organik yabancı cisim (badem?) görüldü forcepsle tutularak çıkartıldı. Sol alt lob superior ve bazal segmentlerde çok sayıda organik yabancı cisimler (badem?) görüldü forcepsle tutularak çıkartıldı. 0 derece optikle trakeobronşial sisteme bakıldı

Hastaya post-op PA AC grafisi çekildi.

ÇOCUKLARDA YABANCI CİSİM ASPİRASYONU

Yabancı cisim aspirasyonu İnspirasyonla birlikte burun ya da ağız yoluyla ani olarak trakeobronşiyal sisteme yabancı cisim kaçması ve yerleşmesi olarak tanımlanan yabancı cisim aspirasyonu hayatı tehdit edebilen ve acil müdahale gerektiren bir durumdur.

Trakeaya kaçan yabancı cisim, solunum yollarını tamamen kapatabilecek büyüklükte olduğunda, asfiksi nedeniyle ani ölüme neden olabileceği gibi, obstrüksiyonun azalması veya obstrüksiyona neden olan yabancı cismin karinanın daha distaline ilerlemesi durumunda ise bulgu ve semptomların azalması da mümkündür.

Yabancı cisim aspirasyonlarının %80’i üç yaşından küçük çocuklarda meydana gelir. 1 yaş altı çocuklarda ölümlerin 5. en sık nedeni olup, 0-3 yaş grubu çocuk ölümlerinin %7’sinden sorumludur.

Çocuklar -oyuncak parçası -vida -kalem kapağı -metal para -anahtar -pil... -fındık, fıstık, çekirdek ve kabukları, karpuz çekirdeği... -mısır, ceviz... -sakız -sert şeker -sebze parçası vb. Çocuklar

Klinik Sıklıkla beslenme sırasında ani bir öksürük ve boğulma epizodunu takiben hışıltı, öksürük ve stridor şeklinde ortaya çıkar. Öksürük başlangıçta spazmodik, kuru ve irritatiftir. Nöbetler halinde gelir. Yabancı cisim bronşa yerleştikten sonra öksürük şiddetini ve özelliğini kaybedebilir.

Klinik Bazı olgular sadece ani başlayan öksürük şikâyetiyle başvurabilirler. Akut aspirasyon ile yabancı cisim havayolunu tamamen tıkayıp ölüme neden olabilir.

Fizik muayenede; Fizik muayene normal olabilir. Akciğerlerin inspiriyum ve ekspiriyumda simetrik olmaması. Solunum seslerinde azalma, yok olma. Kaba ronkuslar, “wheezing”, stridor, ses değişikliği. Siyanoz, dispne,göğüs ağrısı

Görüntüleme Düz grafiler AP,lateral akciğer grafisi(inspiryum ve ekspiyum) Lateral boyun grafisi,Lateral dekübit(hava hapsini göstermede) Etkilenen lobda havalanma artışı(obstrüktif tip amfizem)(artmış lusensi,alçak diyafram pozisyonu) Expiryum filminde etkilenen lobdan karşı yöne mediasten şifti(ball-valve etkisi) Segmental atalektazi,pnömomediastinum Esas problem expiryumda!!Hava içeride hapsolur!!!

Görüntüleme Çocukta hava hapsi erişkinde atelektazi daha sık İlk 24 saat PAAG normal olabilir Cisimlerin %20 si opaktır. BT Herzaman gerekli değil Havuç gibi bronkoskopide dokudan ayrımı güç nesnelerde,granülom varsa tam lokasyon belirlemede,multipl obje,obje çok distaldeyse

Toraks tomografisi, düz grafi ile saptanamayan yabancı cisim, fokal havayolu ödemi ve fokal havalanma fazlalığını ortaya çıkarabilir. Radyolojik çalışmalarla gösterilememiş olsa bile, yabancı cisim şüphesi devam ediyorsa bronkoskopi yapılmalıdır.

TEDAVİ Eğer hikaye ve fizik muayene ile tanı konulabilmişse başka bir tetkike ihtiyaç yoktur. Bu çocuklar derhal bronkoskopi yapılan bir merkeze sevk edilmelidir. Fleksibl bronkoskopi ile yabancı cisim daha kolay saptanır, daha distal hava yolları ve üst loplar gibi ulaşılması zor bölgeler daha rahat değerlendirilir.

Fakat fleksibl bronkoskopi ile yabancı cisim çıkarılması zordur, Lümeni ek aparatların (forseps,basket balon vs)geçmesi için dar,cisim extraksiyonu limitli,ancak tanıda faydalı. Bu nedenle rijid bronkoskopi tercih edilir.

Rijit Bronkoskopi ; Esas tedavi yöntemidir, Genel anestezi altında uygulandığından uyumsuz hastalarda avantajlıdır. Geniş lümenli, Hasta ventile edilebilir.

CERRAHİ Rigit bronkoskopi başarısız olursa; Bronkotomi,segmental rezeksiyon

Komplikasyonlar Uzamış obstrüksüyona bağlı olarak atelektazi, kronik infeksiyona bağlı bronşiektazi ve akciğer apsesi gelişebilir. Bronkoskopiyle yabancı cisim çıkarılması sırasında nadiren pnömotoraks ve pnömomediastinum gelişebilir.

Komplikasyonlar Obstrüktif amfizem Atelektazi Bronşial striktür Pnömoni Hemoptizi Polip Bronşektazi Abse Bronkoplevral fistül Azalmış akciğer perfüzyonu Trakeobronşial fistül

TEŞEKKÜRLER …