NÖROPATİ VE REHABİLİTASYONU

NÖROPATİ NEDİR? Nöropati otonomik ya da periferik nedenlere bağlı olarak meydana gelen sinir hasarı olarak tanımlanmaktadır.

Periferik Nöropati: Nöropati beyin ve omurilik dışındaki sinirleri etkilediği zaman periferik nöropatidir. Buna göre periferik nöropati; Distal ekstremitelerin (ayak parmaklarının, ayak, bacak,el parmakları,el ve kol sinirlerinin etkilendiği nöropatidir).

Periferik nöropatiler sık rastlanılan nörolojik hastalıklardan olup motor,duyusal ve otonomik nöronların yapısal ve fonksiyonel anomalilikleri sonucunda ortaya çıkar.

Eğer problem duyusal sinir liflerini ilgilendiriyorsa daha çok duyusal bozukluklar yani yanma, uyuşma, karıncalanma gibi şikayetler ön plandadır. Bu durumda "duyusal nöropati"den söz edilir.

Sorun motor liflerde ise güç kaybı ön plandadır Sorun motor liflerde ise güç kaybı ön plandadır. Bu hastalarda ise bir "motor nöropati" problemi söz konusudur.

Nöropatiler herediter ya da edinsel de olabilirler. Edinsel nöropatiler: Metabolik bozukluklar(diabet) Toksinler Enfeksiyöz nedenler İlaçlar Vaskülitler ve konnektif doku hasarları Malingitelere bağlı nöropatiler Kompresyon tuzak durumları(karpal tünel sendromu) Beslenme bozuklukları Herediter nöropatiler nadir durumlar olup otozomal dominant,resesif yada X’e bağlı kalıtım nedeniyle olabilir.bazen bir hastalığın ana özelliği olabileceği gibi bir hastalığın komponentide olabilir.

Nöropatiler genellikle lezyonun miyelin kılıfta veya aksonda olmasına göre demiyelizan ve aksonal olarak iki major katogoriye ayrılırlar. Demiyelizasyon karpal tünel sendromunda olduğu gibi lokal bir nöropati şeklinde de olabilir. Guillain-Barre sendromunda olduğu gibi generalize olabilirler.

Periferik Sinir Tuzak Nöropatileri Periferik sinirlerin vücudun bir segmentinden başka bir segmentine geçiş yerlerinde yer alan fibrosseöz tünelde sıkışması tuzak nöropati olarak tanımlanmaktadır.

NÖROPATİNİN GENEL BELİRTİLERİ Ayak, kol veya ellerde;uyuşma, yanma, iğnelenme, karıncalanma hatta gıdıklanma gibi bir duygu hissedilmesi Kas gücü kaybı (kuvvetsizlik), Ağrı,ateş Kramp,batma Etkilenen vücut parçaları içinde fonksiyon kaybı vb. Eldiven-çorap uyumu Eklem kontraktürleri

NÖROPATİNİN MEYDANA GELME SEBEPLERİ Nöropati birçok sebeple meydana gelebiliyor. Zehirlenmeler; özellikle kurşun ve civa zehirlenmeleri. Alkolizm

Enfeksiyon hastalıklardan bazıları. Bazı kanserler. Bazı metabolizma ve hormon hastalıkları. DİABET…

NÖROPATİK AĞRI NEDİR??? Nöropatik ağrı,periferik veya santral sinir sisteminin bir kısmının zedelenmesi, fonksiyonun bozulması veya uyarılabilirliğinin değişmesi ile ilgili ortaya çıkan bir ağrıdır

Nöropatik Ağrı Sık Rastlanan Bir Durumdur. Diyabetik nöropati Türkiye’de diyabet %7 Diyabette nöropati %50-603 Postherpetik nevralji Yaşam boyu insidansı %10-20 Kronik bel ağrısı Nöropatik ağrı komponenti olan hastalar%34-57 Kanser Tümöre/tedaviye bağlı nöropatik ağrı komponenti olan hastalar %40 İnme İnme sonrası santral ağrı %2-8 Karpal tünel sendromu Genel popülasyonda %1-6

Nöropatik ağrıda somatosensoriyal sistemin anormal uyarılması söz konusu olduğu için ağrı spontan olarak ortaya çıkar. Buna ağrı eşiğinde düşme eşlik eder. Dolayısıyla da normalde ağrısız olan bir uyaran ağrı oluşturabilir Uyarana karşı oluşan duyarlılık artışının hem süresi hem de amplitüdü abartılı boyutlara ulaşabilir

Nöropatik Ağrı Belirtilerinin Sıklıkları YANMA ELEKTRİK ÇARPMASI KARINCALANMA İĞNELENME KAŞINMA ÜŞÜME

NÖROPATİK AĞRI TANISI TANI Anamnez Ağrı ve diğer semptomların değerlendirilmesi EMG, Fizik ve nörolojik muayene

EMG ?? EMG kasların fonksiyonlarını ölçüp, sinir hücrelerinin uyarı taşıma hızını test ve sinirlerin uyarıları gönderme ve alma yeteneklerini tespit eden bir cihazdır.

Nöropatik Ağrıda Anamnez Ağrının lokalizasyonu, dağılımı, şiddeti, niteliği ve süresi belirlenmeli Karakteri sorulmalı: Yanma, elektrik çarpması gibi, iğnelenme, karıncalanma, sancI.

Spontan ve uyarıyla oluşan ağrı ayrıştırılmalı Günlük yaşam aktiviteleri üzerindeki etkisi sorgulanmalı Dermatomu ve dermatom dışı dağılımı saptanmalı Altta yatabilecek hastalıklar sorgulanmalı

Nöropatik Ağrıda Duysal Muayene Duysal muayenede negatif ve pozitif semptomlar;pinprick, dokunma, basınç, sıcak-soğuk ve vibrasyonla değerlendirilmelidir.

Negatif Semptomlar ve İlgili Testleri: Dokunma duyusunda azalma (Cilde pamukla dokunma) Pinprick azalması (Pinprick testi)

Sıcak/soğuk duyusunda azalma (20 ve 45°C’ye termal yanıt) Vibrasyon azalması (Diyapozon testi)

Pozitif Semptomlar ve İlgili Testleri: Allodini (Cilde pamukla/fırçayla dokunma) Pinprick hiperaljezi (Pinprick testi) Sıcak-soğuk hiperaljezisi (Sıcak-soğuk uygulama)

Ağrı Değerlendirilmesinde Kullanılan Ölçeklerden Örnekler 0-10 Nümerik Ağrı Derecelendirme Ölçeği (Likert ölçeği) Görsel Analog Skala (VAS) Sözel Ağrı Şiddeti Ölçeği

Nöropatik Ağrıya Yönelik Testler Ağrı Tanı Anketi (DN4) LANSS Ağrı Skalası PainDETECT

NÖROPATİNİN SINIFLANDIRILMASI Mononöropati Polinöropati Çoklu mononöropati

Mononöropati: Tek bir sinir tutulumu vardır.  Örnekler; Karpal Tünel Sendromu, Kubital Tünel Sendromu, Radial Sinir Tuzaklanması, Siyatik Sinir Tuzaklanması(Piriformis Sendromu) Peroneal Sinir Tuzaklanması(FibularTünelSendromu)

KARPAL TÜNEL SENDROMU El bileği seviyesinde karpal ligamentin altından geçen median sinirin fleksör retinakulum arasına sıkışması ile ortaya çıkan klinik tablodur.

Her iki elde de aynı anda görülebilir ve 40-60 yaş grubunda daha sıklıkla rastlanır. Hastalar elde özellikle geceleri artan karıncalanma, ağrı, uyuşma, yanma ve elektriklenme şikayetleri ile gelirler. Geç dönemde ortaya çıkan bulgular elin intrinsik kaslarında atrofi ve güç kaybıdır. Konservatif tedavi basamaklarından fayda görmeyen hastalar cerrahi olarak tedavi edilir. Bilek hizasında siniri sıkıştıran karpal ligament denen bağ dokusu endoskopik  yada mikro cerrahi olarak kesilerek açılır ve sinir sıkıştığı tünelden kurtarılır.

KUBİTAL TÜNEL SENDROMU UInar sinir dirsek segmentinde kubital tünel olarak adlandırılan anatomik bir darlık içerisinde sıkışmaktadır. .

Dirsek segmentindeki klinik tablo, elin 4 ve 5 MKP uyuşmalar, elin intrinsik kaslarında güç kaybı şeklindedir

Dirsek segmentinde tuzaklanmanın en sık sebepleri eklem iltahapları, kireçlenmeler ve travmalar gibi nedenlerdir. Bazen dirsek kırıklarından aylar sonra ulnar sinir fonksiyonunda kronik gerileme görülebilmektedir. Dirsek dayama alışkanlığı, kürek çekme, sallanma gibi aktiviteler bu tür tuzaklanmayı tetikleyebilir.  

RADİAL SİNİR TUZAKLANMASI Tuzaklanma sıklıkla trisepsin lateralinde ve kolun anteriorundadır. Tuzaklanma nedenleri; humerus kırıkları, dıştan olan basılar (sandelye kenarına kol dayama) ve tümörler gibi nedenlerdir. Ağır egzersiz, travma, omuz dislokasyonu , klavikula kırığı ve omuz cerrahileri nedenlerle de oluşabilmektedir.

Lateral Femoral Kutanöz Sinir Tuzaklanması Bacağın lateral yüzünün duyusunu sağlayan bu sinir inguinal bölge hizasında kas ve bağların arasından sıkışarak şikayetlere neden olmaktadır.

Tuzaklanma Nedenleri Obezite Sıkı kemer ve elbise kullanma alışkanlığı, uzun süreli anormal pozisyonda oturma ve o bölgeye ait bazı cerrahiler Hastanın bacak dış yüzünde karıncalanma, Soğukluk, yanma hissi ve ağrılar

Siyatik Sinir Tuzaklanması (Piriformis Sendromu) Kalçada siyatik sinirin, arasından geçtiği piriformis kası bu tuzaklanmaya neden olabilir. Siyatik sinir, zayıf kişilerde uzun süreli oturmalarda arka cepte bulunan cüzdan veya kart gibi bir nesneyle de pelvik kemikler arasında tuzaklanabilir (cüzdan basısına bağlı siyatik yaralanma).

Siyatik sinir pelvisten ayrılmadan önce yapışıklıklar gösterdiği için alt ekstremitelerin aşırı traksiyonuna bağlı olarak sinirde gerginlik ortaya çıkar ve ayaklara giden peroneal-tibial dalların zarar görmesine neden olur.

Peroneal Sinir Tuzaklanması (Fibular Tünel Sendromu) Peroneal sinir diz yan kenarında fibula ile kaslar ve bağlar arasında sıkışmasıdır Ayak dorsifleksörlerinin güçsüzlüğü ile karakterizedir. Stepaj yürüğü Aynı zamanda ayak yüzünde uyuşma da vardır. Bu nedenle bazen bel fıtığına bağlı sinir kökü basıları ile karışabilmektedir

Polinöropati: Periferik sinirlerin yaygın tutulumu.  Örnekler;   Diyabetik Nöropati, Guillain-Barre Sendromu, Charcot-Marie-Tooth Hastalığı.

Diyabetik Nöropati Diabet, pankreasın yeterli miktarda insülin hormonu üretmemesi ya da ürettiği insülin hormonunun etkili bir şekilde kullanılamaması durumunda gelişen ve ömür boyu süren bir hastalıktır.

Kas güçsüzlüğü, atrofi, denge-yürüme sorunları Egzersiz intoleransı, kalp atım bozuklukları Bulantı, kusma, diyare, konstipasyon Mesane kontrol bozukluğu, erektil disfonksiyon Kaşıntı, cilt kuruluğu Depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları, kognitif değişiklikler

DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER Kilo verilmelidir. Ayak bakımı ve cilt temiziliğine önem verilir. Nemlendirici krem ve losyon kullanılır. Tırnak batmalarını önlemek için tırnaklar düz olarak kesilmelidir. Uygun ayakkabı ortezleri kullanımı şarttır. Hasta tutulan ekstremitesi üzerine ısı uygulamalarından kaçınılmalı ve ayak travmalarına dikkat etmelidir. Bu tür önlemlere dikkat edilmezse ülserasyonlar görülür

Guillain-Barre Sendromu Başlangıçta genellikle alt ekstremiteleri tutan edinsel simetrik polinöropatidiir Ani veya hızlı gelişir. Başladıktan sonraki birkaç gün veya hafta içinde felce veya solunum yetmezliğine kadar ilerler. Motor ve duyu sinirlerinin miyelin kılıfları tahrip olur.

Çoğunlukla bir enfeksiyon, aşı veya travmayı takiben ortaya çıkar. Hastalık kendi kendini sınırlayıcı olup 6-8 haftada kendi kendine iyileşirse de tam bir iyileşme beklenmez. Solunum desteği çok önemlidir.

GENEL TEDAVİDE-polinöropati Erken Devre: EHA egzersizleri,pozisyon verme ve statik cihaz ile kontraktürlerin önlenmesi büyük önem taşır. Dikkatli pozisyon verme ve hastanın çevrilmesi periferik sinir kompresyonu ve bası yaralarının önlenmesi için şarttır.

İyileşme Devresi: Ortez ve yardımcı cihaz kullanımı yararlıdır. Giyinme yardımcı cihazlar ve ayak destekleyicileri yararlıdır. Ayak,ayak bileği ve el bileği ortezleri kontraktürlerin önlenmesi ve fonksiyonun kolaylaştırılması açısından yararlıdır.

Yürüme ve Ayakta Durma Devresi: Tilt table ya da paralel bar ile ayağa kalkma Hasta dik pozisyona adapte olduğunda tedaviye ayakta durma masası ile devam edilir. .

Ambulasyona yardımcı cihazlar ile devam edilir,hasta sonunda yardımsız veya yardımcı cihazlarla ambule edilir.

CHARCOT-MARİE-TOOTH HASTALIĞI Peroneal kaslar etkilenir Zayıflamış peroneal kas dağınık yürümeye, düşük ayak ise takılıp düşmeye neden olduğundan parmak uçları kurtuluncaya kadar hasta bacağını kaldırma gereğini hisseder, yere koyduğunda ise ayak inversiyona gider

CMT Hastalığının Belirtileri Nelerdir? Nöropati hem motor hem de duysal sinirleri etkiler. Tipik bulgusu ayak ve alt bacak kaslarının kuvvetsizliğidir. Bu durum düşük ayak veya yüksek adımla yürüme, tökezleme ve düşmedir.

Ayakta şekil bozukluğu oluşabilir; ayak arkı yükselir, çekiç parmak oluşur.

Daha sonraki dönemlerde ellerde de kas incelmeleri(atrofi) oluşabilir, ince motor beceri kaybı olabilir.

Hastalığın başlangıcı genellikler ergenlikte veya erken erişkin yaşta başlayabilir. Belirtilerin şiddeti hastadan hastaya değişir, aile bireyleri içinde de farklılık gösterebilir. Belirtiler yavaş ilerler. Hafif veya orta düzeyde ağrı şikayeti olabilir.

Reflekslerin zayıflığı veya yokluğu yanında şüphesiz ailenin hikayesini bilmesi hekime CMT teşhisi koymada çok yardımcı olur. Her CMT hastası için bir tecrübe olarak görünen yorgunluk, bitkinlik en önemli semptomlardan biridir. CMT, en kesin şekilde EMG (elektromyogram) uygulanarak teşhis edilir.

Çoklu mononöropati: İki veya daha fazla sinirler ayrı ayrı etkilenir. Örnekler; Lepra, Lyme Hastalığı, Basınca Duyarlılık Felçleri

Genel vücut kondisyonunu sağlamaktır. TEDAVİDE AMACIMIZ –NÖROPATİDE- Zayıflayan kasların gücünü korumak, eklem ve kemiklerde şekil bozukluğunu önlemek veya azaltmak. Genel vücut kondisyonunu sağlamaktır.

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyonu Tens Diadinamik akımlar Akupunktur

Egzersizler(aktif-pasif)(germe-esnetme) Ortezler (aktivasyon hareket kısıtlaması, sinir sıkışması olan yeri uygun pozisyonda tutan ortezler kullanılabilir.) Lokal steroid enjeksiyonları(kortizon) Stimülasyonlar Enterfaransiyel akımlar Duyu kaybı olduğu için sıcak uygulamalardan kaçınmalıyız…