Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 10 Temmuz 2013 İnt. Dr. Eren Koç

10.07.2013 OLGU SUNUMU İnt. Dr. Eren KOÇ

11 yaşında, Erkek hasta Şikayeti: » Sol ayak başparmak, » kalça eklemi ve » sırtta ağrı

ÖYKÜ 1,5 ay önce ateş ve boğaz ağrısı şikâyeti Antibiyotik tedavisi Tedavi ertesi ateş tekrarı ve Sol ayak başparmakta ağrı ve şişlik, Ayağının üzerine basamama şikâyetleri

ÖYKÜ Tekrar kas içi antibiyotik tedavisi Şikâyetlerin devamı üzerine Darıca Farabi Hastanesi’ne yatış 5 gün salisilat tedavisi ve 1 kez penisilin enjeksiyonu Taburcu ertesi evde düzenli olmayan salisilat tedavisi Hastanemize başvuru,servisimize yatış

ÖZGEÇMİŞ Prenatal: Annenin 4. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Natal: Samsun'da,sezaryenle,3500g olarak doğmuş. Postnatal: Özellik yok. Beslenme: Toplam 3 ay anne sütü almış. D vitamini kullanım öyküsü mevcut.

SOYGEÇMİŞ Anne: 38 yaşında, ev hanımı, anemi Baba: 39 yaşında, sağ- sağlıklı » Anne ve baba teyze çocukları. 1. çocuk: Kız,19 yaşında, sağ, sağlıklı 2. çocuk: Erkek,16 yaşında, sağ, sağlıklı 3. çocuk: Erkek,14 yaşında, sağ, sağlıklı 4. çocuk: Hastamız. Ailede sürekli hastalık : Özellik yok.

FİZİK MUAYENE Ateş:36.2 °C Nabız: 128/dk Boy:155 cm (75p) Solunum sayısı: 28/dk Kilo:46 kg (97p) Tansiyon: 110/70 mmHg

FİZİK MUAYENE Genel durum: İyi Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Ön fontanel…cm, normal bombelikte. Arka fontanel …cm, normal bombelikte. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

FİZİK MUAYENE Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek/kız. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Emme, yakalama ve moro refleksleri canlı. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Sol 1. Metotarsofalengeal eklemde hassasiyet mevcut.Şişlik yok,kızarıklık yok.Eklemlerinde şişlik,kızarıklık ve hareket kısıtlılığı yok.Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

LABORATUVAR KK: 4.31 milyon BK: 7690 /mm³ ANS: 3850 /mm³ HGB: 10 g/dl PLT: 382,000 /mm³ MCV: 74 fl CRP: 2.08 mg/dl Sedimentasyon: 60 mm/sa Glukoz: 100 mg/dl BUN: 6 mg/dl Kreatinin: 0,46 mg/dl AST: 15 U/L ALT: 12 U/L Na: 137 mEq/L K: 4.3 mEq/L Ca: 8.7 mg/dl Total Prot: 7.5 g/dl Albümin: 3.2 g/dl

Patolojİk bulgular Eklem ağrısı (sol ayak başparmak ve kalça) Sırt ağrısı Akut faz reaktan yüksekliği 1,5 ay önce geçirilmiş boğaz ağrısı

ÖN TANILAR ?

TANI AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA)

klİNİK SEYİR Darıca Farabi H.’nde değerleri ASO:488, CRP:50.7, BK:12500 gelen hasta ARA şüphesiyle yatırılıp 5 gün izlenmiş. Evde düzenli tedavi uygulamadığı için, iyi tedavi edilmemiş ARA kabul edilerek 27.06.13 tarihinde servise yatırıldı.

KLİNİK SEYİR Acildeki ekokardiyografisinde «Hafif Mitral yetersizlik», »Eser Aort Yetersizliği» görüldü. Serviste 4 x 1 mg Aspirin başlandı. Tinnitus şikâyeti olan hasta için KBB konsültasyonu istenildi.

KLİNİK SEYİR Periferik Yaymasında kırmızı kan hücreleri mikrositer ve hipokrom gözlendi Hemogramı Hb:10.7 g/dl, Hct: %33.7, MCV:73.4,Fe:27, Fe-bağlama kapasitesi:357, Ferritin:8.5 olan hastaya Ferro sanol duodenal 100 mg 2x1 başlandı. PT aPTT değerleri kontrol edilen hasta 05.07.13 tarihinde taburcu edildi

Akut romatİZMAL ATEŞ Grup A β-Hemolitik Streptokokal boğaz enfeksiyonu ertesi oluşan geç bir komplikasyondur. ARA hastalarından S. pyogenes’in 20 serolojik tipi arasından,en fazla M tipi (1,3,5,6,18,24) izole edilmektedir. Streptokoksik deri enfeksiyonlarından sonra ARA geliştiği gösterilmemiştir.

Akut romatİZMAL ATEŞ Çocuklardaki edinsel kalp hastalıklarının en sık nedenidir. Yetersiz tedavi olmuş veya tedavi edilmemiş ÜSYE geçiren hastaların %3’ünde gelişir. Özellikle 5-15 yaş aralığının hastalığıdır. Cinsiyet farkı gözetmez. Sosyoekonomik durumu düşük ülkelerde hâlen önemli bir sorundur.

Akut romatİZMAL ATEŞ Patogenezde en kabul gören teori,streptokok antijenlerinin insan doku antijenleriyle çapraz reaksiyona girmesine dayanan, «anormal immun yanıt» teorisidir. S. Pyogenes İnsan Kapsül hyalüranatı Eklem kıkırdağı M proteini (Hüc. duvarı) Miyokard dokusu Protoplast membranı Subtalamus ve kaudal nukleus

Destekleyici Bulgular: Majör Bulgular Mİnör Bulgular Kardit Poliartrit Kore Eritema marginatum Derialtı nodülleri Ateş Artralji Yükselmiş akut faz reaktanları (CRP,ESH) EKG’de PR ve QT uzaması Destekleyici Bulgular: Geçirilmiş A grubu streptokok enfeksiyonu: Boğaz kültürü,ASO,diğer streptokok antikor titrasyonlarında artma veya hızlı antijen testlerinin pozitif olması. Akut romatİZMAL ATEŞ

Güncellenmiş Modifiye Jones kriterleri (1992) Akut romatİZMAL ATEŞ Güncellenmiş Modifiye Jones kriterleri (1992) İki majör ya da Bir majör iki minör kriterle birlikte Geçirilmiş streptokok infeksiyonu kanıtı bulunması

Akut romatİZMAL ATEŞ KARDİT: +İlk atakta görülme olasılığı %40-90 +En ciddi mortalite ve morbidite nedenidir +Pankardit +En sık mitral kapak tutulur,en sık bulgu da mitral yetersizlik bulgularıdır (kalp tepe noktasında işitilen,koltuk altına yayılan pansistolik üfürüm) +Daha ileri tutulumda «Carey-Coombs» üfürümü duyulur (apikal mid-diyastolik üfürüm) +İkinci en sık tutulum aort kapağıdır (Aort Yetersizliği)

Akut romatİZMAL ATEŞ POLİARTRİT Diz, dirsek, el ve ayak bileği Şiddetli ağrı,şişlik,kızarıklık ve sıcaklık Aktif ve pasif hareketlilik kısıtlılığı Eklemlerde deformiteye sebep olmaz

Akut romatİZMAL ATEŞ KORE %15 rastlanır Bazen tek bulgudur Tek başına tanı koydurucudur Hasta uyanıkken ve stres altındayken maksatsız,istemsiz,süratli hareketlerdir. Ortaya çıktığında diğer semptomlar kaybolmuş olabilir.

Akut romatİZMAL ATEŞ ERİTEMA MARJİNATUM Hastalık için karakteristiktir Gövdede,ekstremite proksimalinde Etrafı koyu pembe,ortası soluk,harita görünümlü Kaşıntısız Üzerine bastırıldığında beyazlaşmaz Yüzde görülmez

Akut romatİZMAL ATEŞ DERİALTI NODÜLLERİ Sert Ağrısız Kolayca hareket eden Eklemlerin ekstansör yüzeylerinde Torakal ve lumbar vertebra üzerinde

Akut romatİZMAL ATEŞ TEDAVİ Antiinflamatuar tedavi Antibiyotik tedavisi Hareket kısıtlaması

Akut romatİZMAL ATEŞ ANTİİNFLAMATUAR TEDAVİ Salisilat tedavisi 100 mg/kg/gün (4 doza bölünerek) (2-3 hafta) Salisilat kan düzeyi 20-25 mg/dl 3-4 hafta 60 mg/kg/gün olarak devam edilir.

Akut romatİZMAL ATEŞ ANTİBİYOTİK TEDAVİSİ Benzatin Penisilin 1.200.000 IU, tek doz, kas içi Prokain Penisilin 800.000 IU/gün, 10 gün,kas içi Eritromisin Penisilin duyarlılarda 30 mg/kg/gün, 10 gün, p.o.

Akut romatİZMAL ATEŞ HAREKET KISITLAMASI 1,5 ay 2-3 ay Karditsiz vakalarda 2-3 ay Karditli vakalarda

Akut romatİZMAL ATEŞ PROFLAKSİ Sadece artrit geçiren hastalarda 5 yıl veya 21 yaşına kadar Kapak lezyonlu vakalarda Yaşam boyu Benzatin Penisilin 1.200.000 IU 3 hafta ara ile

kaynaklar Pediatri, Prof. Dr. Olcay Neyzi,Prof. Dr. Türkân Ertuğrul,Nobel Tıp Kitabevleri,1993

TEŞEKKÜRLER