İNFERTİLİTEDE GIDA TAKVİYELERİ «Ne Yersen Osundur» Doç. Dr. Eray Çalışkan ‘Serbest Hekim’

Anlatım Planı Beslenmenin epigenetik etkileri Konsepsiyon dönemi beslenmenin potansiyel etkileri Antioksidanlar İyot Folik asit – Vitamin B12 Vitamin D

Giuseppe Arcimboldo (1527 – 1593) Milan-İtalya

‘Doğal’ ne kadar donanımlı?

Epigenetik

Yiyeceklerin Epigenetik Etkileri Besin İçerik Mekanizma Ceviz, fındık, Ay çekirdeği, Hamur mayası, Karaciğer Folik asit DNA Metilasyonu (Gen sezsizleştirme) Kabuklu deniz hayvanları, Süt, Biftek Vit B12 Susam, biber, ıspanak, yeşil yapraklı sebzeler, balık Methionin Soya yağı ve soya ürünleri, Tavuk, Dana, Yumurta sarısı Kolin, Genistein Diğer sebzeler, tam tahıllı ürünler Vit B6 Brokkoli Sulforafan Histon asetilasyonu (Gen aktivasyonu) Sarmısak Dialilsulfid

Agouti fareleri, Kanser ve Diabete meyilli Agouti fareleri, Kanser ve Diabete meyilli. Annenin genistein ile beslenmesi. Genome Res, 2005; 15: 875-84.

Javascript is required to show this page properly. Click on image to magnify.         Maternal Genistein (isoflavan) Nutr Rev, 2008, 66 Suupl1: 7-11

Hayvan Çalışmalarında Perikonepsiyonel besin kısıtlaması Fetal kortizol seviyelerini arttırır Fetal hipotalamo-pitüiter adrenal aksı kalıcı değiştirir Proteinden zayıf beslenme Embriyo iç hücre kitlesini azaltır Postnatal obezite, koroner arter hastalığı Anksieteye anormal davranışsal cevap

peroxisomal proliferator-activated receptor Maternal mikrobesin azlığı (folik a, vit B12, Vit B6, çinko, selenyum), İzokalorik düşük proteinli diyet, Uterine arter ligasyonu, Stres IGF2 PPARa peroxisomal proliferator-activated receptor Glukokortikoid reseptörü Trofoblast apoptozu Villuslarda tromboz IUGR Koroner arter hast Tip II DM İnme Hipertansiyon Ke, X., (2006) Physiol. Genomics, Desai, M., (1996) Br. J. Nutr., Bieswal, F., (2006) Obesity, Morris, T.J., (2009) PLoS ONE

İnsanda ? Hollanda da kıtlık döneminde doğan bireylerde maruziyet gebeliğin ilk yarısındaysa 60 yıl sonra bile IGF2 metilasyonunda azalma, Gambiada 6 ay kurak sezona denk gelen gebelik ve doğumlarda ileride çocuk ölümü, enfeksiyona yakalanma, genç adolesan ölümü daha fazla (İmmünolojik epigenetik) Heijmans, B.T et al. (2008) Proc. Natl Acad. Sci. Rayco-Solon, P., (2005) Am. J. Clin. Nutr.

Gebelikte Mikrobesin Takviyesi genetik ekspresyonu değiştirir mi? 14 vitamin ve minerals; Vitamin A (800 RE), Vitamin D (200 IU), Vitamin E (10 mg), Vitamin C (70 mg), Vitamin B1 (1.4 mg), Vitamin B2 (1.4 mg), Niacin (18 mg), Vitamin B6 (1.9 mg), Vitamin B12 (2.6 mg), Folic acid (400 mg), Iron (30 mg), Zinc (15 mg), Copper (2 mg), Selenium (65 g) and Iodine (150 mg)] veya plasebo Gebelikten önce başlayıp ortalama 9.5 hafta olunca da iki gruba sadece 60 mg of elemental demir veya 250 mg folat Multivitamin alan grupta kas, iskelet sistemi, kalp oluşumu, aterogenesis, beyin vaskülarizasyonu, immün cevap ile ilgili imprint gen bölgelerinde değişiklik var Erkek bebeklerin kordon kanında supplementasyon grubunda 966, kız çocuklarında 818 imprint gen metilasyonu plasebodan farklı Khulan B et al, Hum Mol Gen, 2012

Fertilite Yüksek fertilite sağlayan beslenme (116000 kadın): trans yağları az mono-unsature yağlardan zengin beslenme, hayvansal proteini azaltıp sebze proteinini arttırma, yüksek lifli düşük glisemik indeksli gıdalar alma, tam yağlı süt ürünleri tüketme, demir alımını arttırma Chavarro JE, Obstet Gynecol, 2007

Ovülasyon Demir alımı ovulatuvar infertilite riskini azaltır Folik asit oosit kalitesini ve matürasyonunu arttırır Çinko ovülasyonu kolaylaştırır, korpus luteum fonksiyonunun devamını sağlar, menstrüel siklusları düzenli hale getirir

IVF/ISI Sonuçlarına Etki Günlük 4 dilim tam buğday unlu ekmek Doymamış yağ kullanımı Günde ≥ 200gr sebze Günde iki adet meyve Haftada ≥ üç öğün et Haftada ≥ 1 öğün balık Kadında 6 üzerinden skor: devam eden gebelik için OR:1.65 (CI: 1.08-2.52) Twigt JM et al, Hum Reprod, 2012

Teratoloji Magnezyum, Çinko, demir, niacin (vit B3) alımında azlık NTD riskini arttırır Demir, çinko, magnezyum, vit C alımında artış yarık damak ve dudak riskini azaltır Düşük riboflavin (vit B2), niacin (vit B3) ve vit B12 konjenital kalp defektlerini arttırır Günlük 10000 üniteye kadar Vit A güvenlidir

Antioksidanlar İmmüniteyi güçlendirirler Sitokin aracılı patolojik cevapları sınırlandırırlar Vit E- biyolojik membranları, PUFA’yı korur Vit C- serbest radikallere karşı korur Vit A- Vit B6- Vit B12 oksijen radikallerini bağlar Antioksidan enzimlerin kofaktörleri Çinko – metallotionin, bakır-metallotionin, selenium-glutatione peroksidaz, bakır-selenyum-çinko süperoksit dismutaz Cetin, Hum Reprod Update, 2010

Reaktif Oksijen Radikalleri DNA, lipid, protein oksidasyonu- Sitotoksik etki Follikülogenez, oosit olgunlaşması, ovülasyon, korpus luteum fonksiyonu, endometriyum, luteoliz, implantasyon ve embriyogenezi etkileyebilirler Düşük fertilizasyon oranları, embriyo fragmentasyonu, implantasyon başarısızlığı, düşükler Diyabetik embryopatiye ve nöral tüp defektlerinin oluşmasına aracılık ederler Jauniaux E et al, J Clin Endocrinol Metab 2004, Agarwal A, Reprod Biol Endocrinol 2005, Forges T, Hum Reprod Update, 2007

DHA (ω 3) Su

DHA (omega 3) Uzun zincirli poliunsatüre yağ asitleri Toll like res (TLR) aracılığıyla immün sistemi güçlendiriyor G protein ile ilişkili reseptör (GPR) B arrestini ikinci mesajcı kullanarak MAPK ı engelliyor Peroksizom proliferasyon aktive edilmiş reseptör gamma (PAPPR) ile NF kB yi inhibe ediyor

DHA ( omega 3) Hücre membran yapısına katılıp geçirgenliği attırıyor Fosfotidiletanolamin (PE), PC, PS yapısına katılıp özellikle retina ve beyin gri cevherine yerleşiyor Sistemik inflamatuvar cevap 8 haftalık balık yağı kullanımıyla %77-81 azalıyor

İyot Amiral

Günlük İyot İhtiyacı Preterm bebeklerde >30 µg/kg/ gün İlk altı aylık yenidoğanda <50 µg/kg/ gün Bebek iyot alımı anne sütüne bağımlı Erişkinlerde 150 µg/kg/ gün Gebelik ve laktasyonda 200-300 µg/kg/ gün

Türk Gıda Kodeksi 1998 tarih 23397 sayılı resmi gazete Sofra tuzlarında 50-70mg/kg potasyum iyodür veya 25-40 mg/kg potasyum iyodat katılması zorunludur Üretimden tüketime kadar kayıp %50 düzeyinde, maliyetli olduğundan firmalar en az miktarı koyuyor

İyot ile ilgili bilgiler Erişkinlerde günlük tolere edilebilen iyot miktarı en fazla 1100 µg 1gr tuzda ortalama iyot miktarı 40-70 µg İyot miktarı markaya göre değişiyor En iyisi potasyum iyodat şeklinde tuz katkısı

TNSA verileri İyotlu tuz kullanımı 2003 TNSA %70 2008 TNSA %85.3 2008 TNSA Kentte %89.9 ve kırda %71.5

Sağlık Bakanlığı Türkiye Prevelans Çalışması İyot eksikliği %30.3 Trabzon %68.5 Malatya %46.5 Bayburt %44.3 Kastamonu %35.3

Tuzdaki İyotun Kaybı Yemek piştikten sonra ateşten indirilince tuz ilave edilmeli veya yerken ilave edilirse iyot kaybı en az olur. Kağıt kutu ambalajda nemsiz güneş görmeden saklanmalı yoksa 5 ay içinde potasyum %90 kayboluyor

İyot emilimini bozan yiyecekler Lahana, karnabahar, bürüksel lahanası, şalgam, turp, soya fasulyesi, soya unu, soya yağı, çam fıstığı, yer fıstığı, çilek, şeftali, ıspanak, tatlı patates, armut, yaban turpu (hardal), keten tohumu gibi

İyotlu Tuz kullanmaya Rağmen Gebelerde iyot eksikliği oranı % 54- 72 Budak N et al, Erciyes Tıp dergisi, 2009; 31(3):208-12 Cetinkaya K, Turk J Med Sci, 2012; 42(4): 675-80

İyot Eksikliğinde Maternal Fetal Sonuçlar Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2012, 26 (Suppl. 1), 108–117

İyot Eksikliğinde Maternal Fetal Sonuçlar Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2012, 26 (Suppl. 1), 108–117

IQ ilişkisi Zeka becerisinde ve kapasite kullanımında %10 düşüş yapar UNICEF Global IQ puanını 12 puan düşürür Calaciura F et al, Clin Endocrinol, 1995;43:473-7.

İyot Eklenmesi DEĞİŞMEZ Troid hacmi Total T4 , TT4 Total T3, FT3 TSH European Journal of Clinical Nutrition (2004) 58, 979–984

İyot Eklenmesi - Psikomotor Gelişme

Günlük İyot İhtiyacı

İyot Desteği Başta gebeler ve emziren annelerde olmak üzere iyot eksikliği dışarıdan iyot takviyesiyle giderilebilir. Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu © Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012

Folik asit Vit B12 Yaz

Folat (Vit B9) Yeşil yapraklı sebzeler, baklagiller, fındık ceviz, ıspanak ve narenciye Folik asit, folatın sentetik formudur ve biyoyararlanımı folattan %70 daha fazladır Pürin, timidin sentezinde yer alarak DNA sentezinde Amino asit metabolizmasında Metionin sentaz enzimi için vit B12 ile Homosisteinin sistatyona dönüşümünde görevli olan sistatyon sentetaz için B6 ile

Folik asit - NTD MTHFR 677 CT ; C'nin T'ye değişmesi enzim aktivitesinde %35 kadar azalma Anne bu gende homozigot mutasyona sahipse NTD riski iki kat, hem anne hem fetus homozigot ise NTD riski altı kat artar DNA hipometilasyonu, DNA'nın yapım ve onarım bozukluğuna

Folik Asit Dozu - NTD ACOG önerisi: Tüm gebelere 0.4 mg Çin 250 bin kadın: =0.4 mg ile yüksek riskli bölgelerde %40 düşük riskli bölgelerde %85 korunma var Macaristan 0.8 mg ile 4156 gebede NTD yok NTD öyküsü olanlarda gebelikten 2 ay önce başlanan 4 veya 5 mg/gün folik asit ile tekrarlama yok. Kontrolde %4 tekrarlama var.

Folik asit diğer anomaliler 0.4 mg Folik asit İzole yarık dudak ve damak riskini azaltır (OR:0.61) İki çalışmada perikonsepsiyonel multivitamin ile kalp anomalilerinde %34-43 azalır En belirgin azalma VSD, konotrunkal defektler ve sendromik olmayan kalp defektlerinde

Folik asitin Diğer hastalıklar Tip I DM Folik asit kullananlarda konjenital anomali yok Karbamazepin, fenobarbital, fenitoin ve primidon Folik asit ile konjenital anomali azalıyor Peri konsepsiyonel yüksek ateşli hastalık geçirenlerde folik asit koruyucu olabilir

Vit B12 - NTD NTD’li gebelerin serum Vit B12 düzeyleri kontrollerden anlamlı düşüktür Gebelik öncesi NTD riskini azaltmak için vit B12 düzeylerinin >300pg olması gerekir Tek başına folik asit yerine folik a ve multivitamin birlikte desteği ile NTD yanı sıra konjenital kalp defektleri de azalmaktadır

Diyet NTD ve KKH Titiz-Dikkatli Düşük kalorili Batı Tipi Batı Tipi Meksika tipi Yoğurt, yağsız süt, tam tahıllı ekmek, katkılı tahıllar, balık, dengeli sebze meyve Batı tipiyle aynı kalorisi ve besin miktarı az Sebze meyve az, şarküteri ürünleri, patates, beyaz ekmek Sebze, meyve belirgin, acılı, sakatat, fasulye, dürüm ve avakado 1768 gr 1544 gr 2484 gr 2470 gr 1462 kcal 1409 kcal 1682 kcal 2043 kcal B carotene Düşük lifli Folat-folik a, B12 Düşük kolin Vit B12 Vit ADEK Yüksek kafein Düşük D ve E

Diyet NTD Folik a ve multivitamin eki alanlarda diyet grupları arasında NTD farkı yok Destek almayanlarda Meksika tipi OR: 1.58 (1.15-2.19) Batı tipi OR:1.45 (1.1-1.9) Düşük kalorili Batı tipi OR: 1.38 (1.05-1.83)

Diyet KKH Destek alsada Destek almayan Batı tipinde TOF OR: 1.9 (1.3-2.8) Destek almayan Batı tipinde VSD OR: 1.18 (1.03-1.36) Batı tipinde Konotrunkal KKH OR: 1.22 (1.03-1.46) Düşük kalorili Batı tipi VSD OR: 1.16 (1.09-1.52)

Diyet NTD ve KKH Folik asit ve Multivitamin desteği tüm diyet gruplarında NTD ve KKH riskini azaltıyor Akdeniz tipi diyet (Meyve, sebze, balık) NTD riskini 2.7 kat azaltıyor (OR:2.7 CI: 1.2-6.1) Batı tipi diyet yarık damak dudak doğumlarını arttırıyor (OR: 1.9 CI: 1.2-3.1)

«Vitamin D» YAZ

Aktif D vitamininin etkileri VDR nakavt fare modelinden elde edilen bilgiler-JCEM 2008 Klasik 1,25 dihidroksi vitamin D3 vitamin D reseptörüne(VDR) bağlanarak etkisini gösterir İntestinal kalsiyum emilimini arttırır PTH gen transkripsiyonunu inhibe eder Kemik matriks proteinlerinin ekspresyonunu düzenler Osteoklast farklılaşmasını “promote “eder. İskelet dışı VDR nakavt veya Vitamin D eksikliği durumunda immün sistem “gros” olarak normal, fakat tetik çekici faktörlerin varlığında Tip 1 diyabet, inflamatuar barsak hastalığı gibi otoimmün hastalık riski artıyor. VDR nakavt farelerde spontan kanser oluşumunda artma yok fakat oncogen ve kemokarsinoljenlerin kolaylaştırdığı tümörlere eğilim var. Bu farelerde ayrıca renin yüksek hipertansiyon kardiyak hipertrofi ve tromboz eğiliminde artış söz konusu

Vitamin D - IVF/ICSI Folliküler sıvıda Vit D seviyesi daha düşük hastalarda gebelik ve devam eden gebelik oranı daha düşük Ozkan S et al. Fertil Steril 2010

Sağlık Bakanlığı Türkiye’de 6-17 Aylık Çocuklarda ve Annelerinde Hemoglobin Ferritin D -Vitamini Düzeyi ve Demir Eksikliği Anemisi Durum Belirleme Yürütülen Programların Değerlendirilmesi Araştırması-2011

Gebelik döneminde D vitamini desteği neden gerekli? D vitamini eksikliğinin perinatal/neonatal etkileri Neonatal hipokalsemi Hipokalsemik nöbet İnfantil rikets SGA Düşük KMD Geniş fontanel Geç dönem T1D allerjik hst bipolar boz D vitamini eksikliğinin maternal etkileri Preeklampsi Yetersiz tartı artışı Kemik kütlesinde kayıp Subklinik myopati Yüksek PTH düzeyleri

Maternal D vitamini yetersizliği için risk faktörleri Düşük sosyoekonomik düzey Düşük eğitim düzeyi Örtünme Menapoz öncesi 48 kadında serum 25OHD düzeyi ve örtünme arasındaki ilişki Alagol F, et al J Endocrinol Invest 2000, 23:173-7 58

Gebelik döneminde D vitamini dozu Institute of Medicine (IOM) 2010 önerisi RDA: 600 IU/Gün; UL: 4000 IU/Gün Kanada’da özellikle kış aylarında 2000 IU D vitamini öneriliyor Bazı araştırıcıların önerisi 4000 IU/gün e kadar güvenli Risk altındaki toplumlar için önerilen doz 2000 IU/gün S.B. Programı: 1200 IU/gün Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatr Child Health. 2007 ;12(7):583-98 Wagner CL et al, Safety Considerations. LWPES Meeting May 2010 Sağlık Bakanlığı’nın bebeklere ücretsiz D vitamini desteği programı gebeleri de kapsayacak şekilde genişletildi (Mayıs 2011).Gebelik döneminde 3.aydan itibaren günde 1200 IU D vitamini desteği önerilmekte. Thandrayen K. Maternal vitamin D status:Implications for the development of infantile nutritional rickets. Endocrinol metab clin N AM (2010)

Gebelerde D vitamini destek programı: Bilim Kurulu Kararları-2010 Gebelik döneminin başından itibaren(veya ilk gebe muayesinden itibaren) bütün gebelere aile hekimleri veya ilgili diğer hekimler tarafından günde 1200 IU (9 damla) D vitamini ilaç olarak her gün önerilecektir. Bu uygulama doğum sonrası ilk 6 ay devam edecektir. D vitamin damlası ücretsiz olarak Gebeler, ek olarak önerilen D vitamin damlasının yanısıra önerilen multivitamin içerikli ilaçları kullanmaya devam edebileceklerdir.

Demir Toprak Ana