Acil Cerrahi ve Travma Hastalarında Beslenme

Nutrisyon Yaşamın sürdürülebilmesi, büyüme ve gelişmenin sağlanabilmesi için besinlerin insan organizmasında kullanılmasıdır. Malnütrisyon Dokuların asıl gereksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucu, yapısal eksikliklerin ve organ fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması durumudur.

Nutrisyonel destek “Nutrisyonel tedavi” - zamanlama, metod ve içerik→ immun cevap, infeksiyone rezistans, hastanede kalış süresi, mortaliteyi direkt etkiler. Malnütre ve kritik hastalarda major tedavi önceliğidir.

Malnutrisyonun zararlı etkileri ↑İnfeksiyöz komplikasyon ↑ hastanede yatış ↓İmmün fonksiyonlar Solunum kaslarında zayıflama Ventilatör bağımlılığında artma Viseral organ fonksiyonlarında bozulma Azalmış yara iyileşmesi Mukozal bariyerde bozulma Artmış mortalite

Malnütre hasta ↑ risk: Ciddi kilo kaybı (kilo kaybı >%10) Kronik ilaç ve alkol bağımlılığı Kaşeksi / BMI < 15kg/m2 Hipermetobolizma (yanık, ateş, sepsis, multitravma)

Nutrisyonel destek 30 yıl Dextroz + IV sıvı / oral alana kadar takip Paranteral beslenme 20. yy ın en önemli tıbbi buluşlarındandır. Rutin overfeeding: 4000-5000 kcal / gün Yaralanmadan sonra 12-24 saat içinde erken agresif beslenme ]Ciddi maliyeti vardır, uygunsuz kullanımı mortalite ve morbiditeyi artırır. ] Protein, yağ ve karbonhidratlar dikkatlice titre edilmelidir

Nutrisyon Niçin? Kime? Ne zaman? Nasıl? Neler?

Niçin nutrisyon? Yaralanma / Travma = Hipermetabolik Cevap

Metobolik streste kas proteolizisinin nedenleri h glikoz ihtiyacı Lökosit ve fibroblastlar (yara) artmış katekolaminler ve kortikosteriodler h glukoneogenez substratlar h glukagon İnsulin direnci

Niye? Ortalama glikojen rezervi Açlık ve stres = Katabolik durum 12-14 saat inaktivitede 2 saat orta derece aktivitede Açlık ve stres = Katabolik durum

Nutrisyonun önemi Sadece protein, yağ veya karbonhidrat kaynağı değil GI sistem = en büyük immun organ Tüm vücut immün dokunun %65 İmmunglobulin üreten hücrelerin %80 GI sistem hastalık, yaralanma yada cerrahi sonrası hastanın immun cevabınının düzenlenmesinde önemli rol oynar

Travma, Cerrahi, İnfeksiyon Mediatörler Travma cevabı Oksijen transportunda azalma Villuslarda hipoksi Lokal akut inflamasyon Nötrofillerin agregasyonu Enterositler tehdit altında Defans mekanizmasının yıkılması Endotoksin ve bakteri translokasyonu

Barsak bütünlüğü  Increased Permeability Bacterial Overgrowth Maintaining Gut Integrity Erken enteral beslenme barsak bütünlüğünü sağlar bakteri çoğalmasını engeller Artmış barsak geçirgenliği MOF a yol açar Ammori. J Gastrointest Surg 1999;3:252

Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar?

Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar? 5-7 günden daha fazla beslenemeyen hastalar Hastalığın süresi 10 günden uzun süreceği tahmin ediliyor ise Malnütrise hastalar (3 ayda vücut ağırlığının %10’ undan fazlasını kaybetmiş hastalar, kronik hastalıklar, alkol bağımlıları, kaşektikler, hipermetobolizma ile seyreden hastalıklar(Yanıklar, ateş, sepsis, travma)

Ne zaman nutrisyon? Mümkünse ameliyat öncesi “Preoperative Serum Albumin Level as a predictor of operative mortality and morbidity” - Gibbs J, et al. Arch Surg, 1999.

Nutrisyonel destek-zamanlama Yaralanma sonrası ilk 3 gün- Yeterli su, glikoz, Na, K, Mineraller 3-7 gün- tercihen enteral enerji gereksiniminin >%50 si 7. günden itibaren enerji gereksiniminin %100 ü

Nasıl nutrisyon yapalım? Enteral nutrisyon Parenteral nutrisyon (TPN)

ENTERAL NÜTRİSYON Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimlerini oral yoldan sağlayamayan bir hastaya, gerekli olan tüm besin ögelerinin ya da desteklenmesi istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan gastrointestinal kanalı yoluyla verilmesine ENTERAL NÜTRİSYON DESTEĞİ denir

ANCAK Enteral Nütrisyon Gastrik / Post-Pilorik Teorik olarak Treitz distali→ aspirasyon riski ↓ ANCAK

Enteral Nütrisyon Post-pilorik beslenme aspirasyon riskini AZALTMAZ İntra gastrik yol ilk seçim olmalı Yatak başı her zaman 30-45 derece kaldırılmalı Bolus beslenme devamlı beslenmeye üstün DEĞİL

Enteral Nütrisyon Beklenen süre 1 aydan kısa ise nazoenterik yol Daha uzun- PEG yada PEJ tube En iyi yatak başında yerleştirilen nazoenterik tüp ADBG kontrol Fluoroskopik / endoskopik guide başarı???

ııııııııııııı

PEG -- PEGJ Prospektif non-randomize N = 89 (ciddi yaralı) İstatistiksel FARK YOK: Ventilatöre bağlı gün Pnömoni İleus Sepsis Adams et al, J of Trauma 2000; 48(3), 459-65

Gastrik vs Jejunal Beslenme Yazar Dergi yıl Hasta sayısı SONUÇ Strong JPEN 1992 Gas v Jejunal n=17 No difference in aspiration Montecalvo CCM 1992 Gas v Jejunal Jejunal: Goal faster Dec pneumonia Kortbeek J Trauma 1999 Gas v Jej n=80 Kearns CCM 2000 Gas v Jej VAP n=44 no change VAP Heyland CCM 2001 Gas v Jej n=33 Gastric more aspiration Montejo CCM 2002 MRPCT Jejunal: decrease complications Neumann Prospective descriptive n=60 Gastric: goal faster, No increase aspiration Davies RCT n=73 Jejunal better tolerance decrease need for TPN Meert Chest 2004 RCT n=74 PEDS Jejunal greater goal no change in aspiration Methany CCM 2006 Pros descriptive m=360 Gastric increases aspiration pneumonia

PEG -- PEGJ Ciddi yaralı travma hastası Adams et al, J of Trauma 2000; 48(3), 459-65

Enteral Nutrition Gastrik rezidü > 200 mL ise/ (4x saatlik) yavaşlat ya da kes Prokinetik Gastroparezi / yada gastrik tolerasyon yok ise 24. saatte transpilorik yol ??

Prokinetik Ajanlar Gastrik atoni Metoklopramid Eritromisin

Metoklopramid Dopamin antagonisti Kolinerjik reseptörlere etkili Gastrik motiliteyi uyarır Gastrik, pilorik ve duodenal motor aktiviteyi koordine eder Yan etki %10-20 Dopamine antagonist with central and peripheral effects- It blocks dopamine receptors, which normally mediate an inhibitory effect on the smooth muscle of the GI tract. The inhibition of dopamine and augmentation of acetylcholine release sensitizes the muscarinic receptors of the GI tract smooth muscle, resulting in coordinated intestinal contractiuons. Also has both direct and indirect effects on cholinergic receptors Accelerates gastric emptying in normal and diseased states. May shorten the duration of ileus The efficacy has been far from consistent and long term there is a tendency toward tolerance Dose adjustments are necessary in renal failure Side effects are higher at higher doses and the extremes of age Include anxiety, nervousness, insomnia. Also, confusion, hallucinations, and dystonic reactions Gynecomastia occurs secondary to enhanced release of prolactin. Domperidone is another dopamine antagonist that does not cross the blood-brain barrier available throughout the world but not yet available in the US

Enteral Beslenme - Zamanlama Sıklıkla birkaç gün ertelenir / resüsitasyon vs. 12-24 saatten fazla ertelenirse özellikle KKT ve yanıkta yüksek gastroparezi ve EN intoleransı İlk 12 saatte güvenli ve başarılıdır!!

Enteral Beslenme - Zamanlama EN ilk 24 saat içinde düşük doz (10-15mL/st) başlanmalı ve giderek artan dozlarda birkaç günde hedef doza ulaşılmalıdır Gastroparazi ve ileus insidensi azalır

Erken Enteral Beslenme Meta- Analiz Author/Journal Study Parameters Study Design Outcome Marik. CCM. 2001. Feeding < or >36 hr 15 studies 753 patients  Infections  LOS* Lewis. BMJ. 2001. NPO vs <24 hr 11 studies 837 patients  LOS  Vomiting risk Heyland. JPEN. 2003. <24 to 48 hr 8 studies Trend to  infections and mortality Lewis SJ J GI Surg 2008 < 24 hr 13 studies 1173 patients Decrease mortality Doig GS Int Care Med 2009 5 studies Decrease infection and mortality

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI İrritasyon Tüpün yerinden oynaması Tüp tıkanması Aspirasyon Mekanik Gastrointestinal Metabolik

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik Bulantı Kusma Şişkinlik Diyare

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI Mekanik Gastrointestinal Metabolik Dehidratasyon Aşırı hidrasyon Hiperglisemi Elektrolit dengesizliği

TPN TPN GI sistem nonfonksiyone, erişilemez ya da hasta oral-enteral yolla yeteri kadar beslenemiyor ise tercih edilmelidir. Kısa barsak send., enterokütan fistül, komplet intstinal obst, şiddetli malabsorbsiyon, peritonit.

VA Cooperative Study – Elektif cerrahi hastası + orta derece malnutrisyonlu hastalarda= TPN ye bağlı risk>>> fayda Perioperatif TPN- h infeksiyoz komplikasyonlar, fayda YOK Yüksek derece malnutrisyonlu hastalarda non infeksiyöz komplikasyonlarda AZALMA

TPN Kontrendikasyonları Enteral nutrisyon yeterli ise Hemodinamik instabilite Preoperatif kısa süreli tedavi (<7-10 gün) Terminal dönem hastalık ??? Tedaviden hedeflenen faydanın tam olarak belirlenememesi

PARENTERAL NÜTRİSYON KOMPLİKASYONLARI Kateter bağımlı Metabolik GİS etkileri Teknik (Mekanik) İnfektif Periferik Parenteral Nütrisyon

Enteral vs Parenteral Cost of post op parenteral nutrition is three times that of enteral feeding PRÇ- 4 yıl period, N=260 Whipple yada gastrektomi Gianotti et al, Arch Surg 1997; 132:1222-30

Enteral vs Parenteral Barsak bütünlüğü ve immunolojik fonksiyonlar için düşük hızda trofik EN verilebilir PRÇ lar ciddi pankreatitte EN un TPN ye üstünlüğünü göstermiştir

Nütrisyonla neler vermeliyiz? Kalori Ekstra Vitamin vd Immunomodulasyon

Kalori – Ne kadar Harrison- Benedict / pratik hesaplama Devam eden ihtiyaçlar Literatürde optimal metod YOK Hiçbir formül üstün değil

Harris-Benedict Formülü: Erkek Bazal Enerji Tüketimi (BET)= 66 + (13.7)(ağırlık/kg)+(5)(boy/cm)-(6.8)(yaş) Kadın Bazal Enerji Tüketimi(BET)= 65.5+(9.6)(ağırlık/kg)+(1.8)(boy/cm)-(4.7)(yaş) Aktivite Faktörü Yatak istirahati 1.2 Hareketli 1.3 Total Enerji tüketimi (TET)= (BET) + Aktivite Faktörü+ Yaralanma faktörü Yaralanma Faktörü Minor cerrahi 1.2 Travma 1.35 Sepsis 1.6 Yanık 2.1

Pratik 30 kcal/kg/gün kalori 1.5 g/kg/gün protein

HB – pratik kural 60 yaş kadın 70 kg, 180 cm İnce barsak rezeksiyonu Harris Benedict: BET=66+(13.7)(70)+(5)(180)-(6.8)(60)= 1449 kkal/gün TET= 1449 kcal/day X 1.2 X 1.35= 2347 Pratik: (30 kkal/kg/gün= 2100) Protein ihtiyacı= 1.5 g/kg/gün= 105g

Nütrisyonel Dağılım Karbonhidratlar Lipidler Protein 4 kkal/g; kalori gereksiniminin 2/3 Lipidler 9 kkal/g; kalori gereksiniminin 1/3 Hiperglisemik hastalarda (diabetik, steroid) KH gibi protein katobolizmasını engellemez Protein 4 kkal/g 1.5 g/kg/gün

Protein gereksinimi (without dialysis) (with dialysis)

Protein gereksiniminin belirlenmesi Kalori : Nitrojen Oranı 150 Kcal : 1 gram nitrojen Nitrojen Dengesi : Amaç (+) (+)= atılım < harcanan (yeni protein sentezi) (-)=atılım > harcanan (kas enerji kaynağı olarak kullanılıyor!!)

Nitrojen Dengesi Nitrojen Dengesi= Total Protein Alımı-(UUN+4 grams) 6.25 6.25 =g protein/g nitrogen UUN =Urine Urea Nitrogen=g excreted x 24 hrs 4 grams = Insensible losses (skin / GI) Çoğu YB hastası 1.5 gram/kg/gün Yanıklar hariç (2-2.5 gram/kg/gün)

Nütrisyonel monitorizasyon Nitrojen Dengesi 24 saatlik idrar üre azotu

Nütrisyonel Monitorizasyon Akut faz proteinleri (serum albumin, prealbumin, retinol bağlayıcı protein, transferrin) Pre-albumin uygun nütrisyonel destek için en duyarlı indikatör Serum elektrolitleri (Na, K, Cl, HCO3, pH, Mg) hasta stabil olana kadar ölçülmeli ve monitorize edilmelidir

Nütrisyonel monitorizasyon Glikoz IV yağ solusyonu alanlar serum TG KC fonksiyon testleri

Nütrisyonel Komplikasyonlar Karbohidrat aşırı ise • Hiperglisemi • Hiperkarbi • Hipertrigliseridemi • Hiper-hipo kalemi • Hipomagnezemi • Solunum yetmezliği • İmmunosupresyon • Hepatik steatos ya da “fatty liver” • İnfeksiyona eğilimin artması

Nütrisyonel Komplikasyonlar Lipid aşırı ise • Hiperlipidemi • Hipoksi • İnfeksiyona eğilimin artması • Artmış post op mortalite

Nütrisyonel Komplikasyonlar Protein aşırı ise • Azotemi • Kreatinin ↑↑ • ABY

Under / Overfeeding Prospektif izlem under- (enerji ihtiyacının<%80) ve overfeeding (enerji ihtiyacının >%110) Underfeeding- YBÜ kalış süresinin % 50.3 sinde Havayolu prosedürleri için aç bırakma (%21) Gastrointestinal intolerans (%14) Overfeeding- YBÜ kalış süresinin %18.6 sında Uzamış ventilasyona bağlı Reid C; J. Frequency of under- and overfeeding in mechanically ventilated ICU patients: causes and possible consequences. Hum Nutr Diet. 2006

Sıkı glikoz kontrolü (80-110 mg/dl) mortaliteyi %8. 0 den % 4 Sıkı glikoz kontrolü (80-110 mg/dl) mortaliteyi %8.0 den % 4.6 ya azaltır Van den Berghe G, et al. Intensive insulin therapy in the surgical intensive care unit. N Engl J Med; 2001

Overfeeding Protein Lipid • Azotemi • Hiperlipidemi • h kreatinin • ABY Lipid • Hiperlipidemi • Hipoksi • h infeksiyon • h po mortalite

Underfeeding-Obezite Ciddi yaralı obez hastalarda hipokalorik (<20 kcal/kg) yüksek proteinli (2 g/kg) PN, standart formüllere göre nitrojen dengesini daha iyi korur. Burge JC, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1994;18:203-207 Choban PS. Am J Clin Nutr. 1997;66:546-550

İmmunonutrisyon Nedir? Glutamin Arjinin Omega-3 yağ asitleri Nükleotidler gibi özellikli maddelerin özel karışımlarını barındıran enteral beslenme şekline denir

İmmunonutrisyon Hastalara hem makro ve mikro besinleri yerine koyarak optimal beslenme desteği sağlarken diğer yandan immunomodulatör besinler olan arjinin, -3 yağ asidi ve diyet nükleotidleriyle (RNA) baskılanmış bağışıklık sistemini güçlendirir.

İmmunonutrisyon 3 potansiyel hedef: Mukozal bariyer fonksiyonu Hücresel defans Lokal ve sistemik inflamasyon

Lökosit Fagositoz yeteneği Perioperatif immunonutrisyonda Lökosit Fagositoz yeteneği 65 İmmunonutrisyon 60 Kontrol 55 50 Lökosit Fagositoz yeteneği 45 40 35 30 25 - 8 - 1 + 1 + 4 + 8 Günler Braga, Arch Surg 1996

Faydalı: elektif cerrahi hasta Metaanaliz: Faydalı: elektif cerrahi hasta Düşük infeksiyon riski (GIS vd) Fayda yok: yoğun bakım hastası Mortalite aynı Hastanede kalış süresi aynı İnfeksiyon aynı Heyland, D et al, JAMA 2001;286:944-53

39 u ciddi sepsisli randomize 237 hasta PN ya da immunomodulate EN, Ciddi sepsiste mortalite EN grubu %44.4 vs PN grubu %14.3; p=0.039)

İmmun destekli formüller Maliyet ↑↑ ANCAK Çalışmalar spesifik hasta gruplarına odaklanırsa (ciddi travma, malnütrise GIS cerrahisi), infeksiyon ↓, hastane yatış süresi ↓, antibiyotik kullanım süresi ↓, ventilatore bağlı gün süresi ↓ days, MOF ↓ COST-EFFECTIVE

Öneriler İmmunonutrisyon kullanılmalıdır!! Ciddi abdominal / torasik travma (ISS>18, ATI>20) erken beslenme ve yeterli protein/kalori desteği ile birlikte Malnütrisyonlu elektif GIS cerrahisi hastalarında (albumin üst GIS için < 3.5 g/dL ve alt GIS için < 2.8 g/dL ) İmmunonutrisyon kullanılmalıdır!!

Arginin Yara iyileşmesi ve doku tamirinde önemlidir Kritik hastalıkta şarta bağlı (Conditionally essential) esansiyel aminoasit Metabolik stres sonrası vücutta tutulan azot miktarını arttırır. Hücresel immüniteyi stimüle eder Hücre harabiyeti ve enflamatuar akışı engelleyen serbest radikalleri uzaklaştırır

Glutamin Katabolik durumlarda şarta bağlı esansiyel bir aa halini alır Nükleotid sentezinde prekürsörür Barsak mukozasının çabuk ve etkili bir biçimde rejenerasyonunu kolaylaştırır ve emilim kapasitesini artırır Lenfosit, fibroblast, enterosit gibi hızlı çoğalan hücrelerin en önemli yakıttır Barsaktaki immün sistemi güçlendirir

Glutamin Mukozal atrofiyi ve intestinal permeabiliteyi azaltır, barsağın iskemiye reziztansı ve reperfüzyonu artırır Bakteriyel translokasyonu engeller Anastomozların çabuk iyileşmesine yardımcı olur

Omega-3 yağ asitleri Doku hasarını önler Mukoza iyileşmesine yardımcı olur İnflamasyonu azaltır T hücresi cevabını arttırır (immün sistemi destekler) Azot dengesini düzenler ve metabolizma hızını ayarlar Anti trombotik etkili Prostosiklinler, tromboksan, prostoglandinler, lipoksin ve lökotrienler için prekürsör

Diyet nükleotidleri DNA ve RNA’nın yapı taşlarıdır, neredeyse tüm hücre aktiviteleri (kataliz, enerji transferi, hormanal uyarıların koordinasyonu) için gereklidirler Özellikle lenfositler, GI sistem mukozası, makrofajlar, gibi hızlı çoğalan hücreler için çok önemlidirler İmmün fonksiyonu geliştirir, enfeksiyonlara karşı direnci arttırırlar.

Canadian Guidelines for critical ill adults on mechanical ventilation Strongly recommend: EN use in preference to PN Do not use PN with EN Recommend: Start feeds within 48h of admission to ICU Arginine – not useful Semi-recumbent position When PN is used, supplement with glutamine Consider ARDS: fish oils, borage oils, and antioxidants Glutamine-enriched formula for patients with severe burns and trauma. Strategies that maximize the benefit and minimize the risks of PN (hypocaloric dose, withholding lipids, and the use of intensive insulin therapy to achieve tight glycemic control) Borage: hodan otu DK Heyland, R Dhaliwal, JW Drover, L Gramlich, and P Dodek Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN 27:5, 355-373

Değişen konseptler 1990 lar 2010 Aynı kalan konseptler son 20 yıl Sepsis enerji açığına yol açar Kas katabolizması Kaslarda pirüvat kullanımında ↓ Alfa –ketoasit kullanımında artma Karnitin ↓ 2010 Focus; spesifik ürünler sonucu etkiler mitokontriler Eser elementler Aynı kalan konseptler son 20 yıl Enteral parenteral a ÜSTÜN Kaslar aa ve enerjinin major kaynağı Gerçek enerji ihtiyacı değişken

Düzey I Öneri Yanık hastalarında kalori miktarı belirlemede rutin kalorimetrenin avantajı gösterilememiştir.

Düzey II Öneri Hafif – orta ciddi travma hastası (ISS 25-30) enerji gereksinimi: 25 - 30 total kcal/kg/gün veya %120- %140 BEE (Harris-Benedict)

Düzey II Öneri Ciddi kafa travması (GCS <8), enerji gereksinimi: - Farmakolojik non paralize hastada ölçülen “resting energy expenditure” REE in %140 (30 kcal/kg/gün) - Paralize hastada ölçülen “resting energy expenditure” REE in %100 (25 kcal/kg/gün)

Düzey II Öneri Spinal kord yaralanmalı hastalarda yaralanmadan sonra 2 hafta içinde nutrisyonel destek: Quadriplejik hastalar için: 20 - 22 kcal/kg/gün (%55 - %80 BEE / Harris-Benedict) Paraplejik hastalar için: 22 - 24 kcal/kg/gün (%80 - %90 BEE /Harris-Benedict)

Düzey III Öneri Ciddi hastalıklı obez hastalar: Hipokalorik ( <20 kcal/kg IBW) ve Yüksek protein ( 2 g/kg of IBW) li formüllerden fayda görürler.

Düzey II Öneri Çoğu travma hastasında ortalama 1.25 gram/kg protein uygundur Ciddi yanıklı hastalarda 2.5 gram/kg/gün protein Yanıkta karbonhidratlar maksimum 5 mg/kg/dk hızında uygulanmalıdır (ortalama 25 kcal/kg/gün), fazlası metabolik komplikasyonlara yol açar.

Düzey II Öneri IV lipid total kalorinin %30 unu aşmamalıdır Yaralanmanın akut fazında sıfır yada minimal yağ infeksiyon ve hastanede yatış süresini kısaltır.

Düzey III öneri Travma hastasında fazla kalori hiperglisemi, aşırı CO2 üretimi, sıvı/elektrolit dengesizliği, lipogenez ve hepatosteatoza yol açar. %20 - %30 dan daha düşük yanıkta kalori yanık yok gibi düzenlenmelidir. Ciddi yanık ve kafa travmasında protein ihtiyacı 2.5 gram/kg/gün olabilir

TEŞEKKÜRLER