Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 24 Temmuz 2013 İnt. Dr. Zeynep Çeker

KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI A.B.D. Olgu Sunumu 24.07.2013 İnt.Dr.Zeynep Çeker

Hasta 3 yaş 2 aylık, kız Şikayeti: Vücutta şişlik

Hikayesi 29 Nisanda göz kapaklarında ödem Öncesinde gribal enfeksiyon? Farklı gıda-böcek ısırığı- Aile hekimi ve göz hekimi alerjik? Kullanılan ilaçlarla gerilememiş ve gittikçe yüzüne yayılmış. Solunum sıkıntısı- ateş- kızarıklık-

Tekrar çocuk hekimine başvuran hastaya tahlillerinde sorun olduğu söylenip tarafımıza yönlendirilmiş. 3 Mayısta KOÜ acile başvuran hastanın idrar çıkışı gittikçe azalmış. Arada ödemi hiç gerilememiş ve bacaklara da yayılmış 5 Mayıstan beri yürüyemiyor.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 4. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Sakarya Doğum evinde, miadında, sezaryen, 2700gr Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 4 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş.(Toplam 3 yıl AS) D vitamini ve demir kullanım öyküsü var. Büyüme-gelişme: Herşey zamanında. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam Geçirdiği hastalıklar:- Alerji:-

Soygeçmiş Anne: 39 yaşında,İOM,ev hanımı, SS Baba: 41 yaşında, İOM, ticaret, SS Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: düşük 2. çocuk: 19Y K /SS 3. çocuk: 12Y E/SS 4. çocuk: Hastamız Ailede sürekli hastalık : -

Fizik Muayene Ateş: 36.1 °C Nabız: 122/dk Solunum sayısı: 22/dk Tansiyon: 100/60 mmHg Boy: 92 cm (10-25p) Kilo: 18.5 kg (>97p)

Fizik Muayane Genel durum: İyi/ orta Cilt: Turgor, tonus doğal.Göz kapaklarında bilateral, bifissür tarzı yumuşak ödem, her iki alt eks.de pretibial ödem+++, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. nabızlar her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral+, ekspiryum uzunluğu+, solunum sesleri kaba

Gastrointestinal sistem: Batında distansiyon mevcut Defans, rebound değerlendirilemedi. HSM, traube değerlendirilemedi. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili.meningeal irr. Bulg.-Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Laboratuvar WBC: 9.280/mm3 ANS: 3.510/mm3 LYM:3.990/mm3 Hgb: 12.6 g/dL BUN: 10 mg/dl Üre :21mg/dl Kreatinin: 0.34 mg/dl AST: 29 U/L ALT: 12 U/L Alb: 1.21 g/dL Na: 133 mEq/L K: 4.76 mEq/L Ca: 7.7 mg/dL WBC: 9.280/mm3 ANS: 3.510/mm3 LYM:3.990/mm3 Hgb: 12.6 g/dL PLT: 404.000/mm3 CRP: 0.64 Sed.: 73

TİT: PH:7.0 Dansite:1.020 Kan: eser Lökosit:- Glukoz:- Protein 650 TG:295 mg/dl Total Kol.: 453 mg/dl HDL:35mg/dl LDL: 359mg/dl VLDL:59 mg/dl C3:106 mg/dl C4:33.2 ANA:- Anti DS-DNA:- Hepatit markerları:- TİT: PH:7.0 Dansite:1.020 Kan: eser Lökosit:- Glukoz:- Protein 650

Patolojik Bulgular Göz kapaklarında bilateral, bifissür tarzı yumuşak ödem, her iki alt eks.de pretibial ödem+ Dinlemekle ral+, ekspiryum uzunluğu+, solunum sesleri kaba Batında distansiyon ve asit mevcut Sedim:73 mm/sa Alb: 1.21 g/dL TG:295 mg/dl Total Kol.: 453 mg/dl LDL: 359mg/dl İdrar protein:650

Ön Tanınız?

Bu belirti ve bulguları olan hastada nefrotik sendromla birlikte pnömoni tanısı konarak tedaviye başlandı.

NEFROTİK SENDROM Masif proteinüri( >40mg/sa/m2) membran geçirgenliğindeki artışa bağlı Hipoalbuminemi( atım ve yıkımı artar) Hiperlipidemi

Tipleri Primer NS Minimal lezyonlu NS (selektif proteinüri) Diffüz mezanjiyoproliferatif glomerülonefrit Memranoproliferatif glomerülonefrit Memranöz glomerülonefrit Fokal glomerülonefrit Sekonder NS

. KLİNİK SINIFLANDIRMA -NEFROTİK SENDROM- . Primer nefrotik sendrom (%90) • Steroid tedavisine yanıtlı (%85) • Steroid tedavisine yanıtsız Sekonder nefrotik sendrom (%10)

. Steroid . Cevap alındıktan sonra 4. hafta sonunda cevap yoksa 2 mg / kg / gün (40 mg/ m2 / gün) tek dozda oral prednisolon . Genellikle ilk 3 hafta içinde cevap (Proteinürinin kaybolması) Cevap alındıktan sonra günaşırı tedavi (1 ay tam doz ile) 4. hafta sonunda cevap yoksa Steroide dirençli Günaşırı dozun azaltılarak tedavinin kesilmesi

-SEKONDER NEFROTİK SENDROM- . -SEKONDER NEFROTİK SENDROM- ETYOLOJİ .  Sistemik Hastalıklar Sistemik lupus eritamatosus, Henoch-Schönlein purpurası, IgA nefropatisi, Diabetes mellitus,  Amiloidoz...  Toksin ve allerjenler Arı sokması, aşı.......  İlaçlar Penisilamin, altın, lityum...  Enfeksiyonlar Bakteriyel: Poststreptokoksik glomerülonefrit, Sifiliz...... Viral: B hepatiti, C hepatiti, CMV, HIV.... Protozoal: Sıtma..  Neoplastik Hastalıklar Lenfoma, solid tümörler

Literatürde steroide direnç konusunda farklı tanımlar bulunmaktadır Literatürde steroide direnç konusunda farklı tanımlar bulunmaktadır .Bunlardan 4 hafta 60 mg/m2/gün oral steroid tedavisini takiben, 4 hafta daha 45 mg/m2/günaşırı steroid tedavisiyle remisyonun saðlanmamasını "steroide direnç’’ olarak kabul eden görüş daha yaygındır. Steroide dirençli nefrotik sendromlu hastalar enfeksiyon, tromboz gibi risklerle birlikte kronik böbrek yetmezliği açısından da önemli risk taşımaktadırlar.

Nefrotik sendromda kullanılan tanımlar Remisyon: idrar protein ekskresyonunun 3 ardaşık gün boyunca 4 mg/m2/saat altında veya dipstik ile 0 veya eser olması Steroide yanıt: Yalnızca steroid tedavisi ile remisyonun sağlanması Sık relaps: Başlangıçtaki iyileşme sonrası 6 ay içinde 2 veya daha çok, 1 yıl içinde 4 veya daha çok relaps Steroid bağımlılığı: Steroid tedavisi sırasında ya da steroid kesildikten sonraki 2 hafta içinde ortaya çıkan relaps

Nefrotik sendromda kullanılan tanımlar Steroid direnci: Dört haftalık 60 mg/m2/günlük prednizolon tedavisine rağmen cevapsızlık (bazen bu süre 40 ya da 45 mg/m2/gün alterne (günaşırı) steroid tedavisi ile sekiz haftaya değin uzatılmaktadır) Erken yanıtsızlık: ilk nefrotik sendrom epizodundaki tedaviye yanıtsızlık Geç yanıtsızlık: Daha önce steroidle remisyona sokulmuş bir hastada gelişen steroid direnci Geç cevap verme: Hastanın remisyona steroid dışında başka bir ilaç kullanmaksızın dört haftalık 60 mg/m2/günlük prednizolon tedavisinden sonra girmesi.

KLİNİK BULGULAR En belirgini ödemdir. Albumin atılımına bağlı onkotik P düşer ve ekstraselüler alana sıvı kaçar ve damarda sıvı olmadığı için renin-anjiotensin-aldosteron artar. Na ve su geri alımı artar. Oligüri, iştahsızlık, irritabilite, gis bozukluklar(en sık ishal), hepatomegali,asit sıvısı olabilir.plevrada sıvı birikebilir.

KOMPLİKASYONLAR Enfeksiyonlar Tromboemboliler Büyüme geriliği Anemi Ateroskleroz ABY Katarakt

TEDAVİ 1-8 yaşta klinik ve lab. Uyumluysa Minimal değişiklik hast. Düşünülürse bx. Yapılmadan steroid başlanabilir. >8 yaşta bx. Yapılarak histopatolojik tanı konmalıdır.

Biz ne yaptık? Pnömonisi için ampisilin-sülbaktam+klindamisin Bulgularını gerilemesi üzerine pnömoni tedavisinin 10. günü Deltacortil(prednizol) başlandı. Günlük TİT ve idrar protein takibi yapıldı. İdrar proteini masif düzeyde old. için Deltacortil tedavisinin 10. gününde 3 gün üst üste 30 mg/kg dan metilprednisolon verildi.

Çekilen AC grafisinde iki taraflı plevral sıvı ve solunum sıkıntısı vardı. 0.5 mg/kg dan2 kez 2 saat arayla albumin verildi. Ardından lasix yapıldı ve bu 3 gün sonra tekrarlandı.

NEFROTİK SENDROM BÖBREK BİYOPSİ ENDİKASYONLARI TEDAVİ ÖNCESİ ÖNERİLEN * Başlangıç yaşı: <6ay - >10yaş * Başlangıçta makroskobik hematüri * Hipertansiyonla birlikte mikroskobik hematüri * C3 düşüklüğü * Hipovolemiye bağlı olmayan böbrek yetmezliği

TEDAVİ SONRASI * Steroid direnci * Steroide bağımlı sık tekrarlama

TEDAVİ ÖNCESİ HEKİM TERCİHİ * Başlangıç yaşı: 6ay -1yaş ya da 7-10yaş * Sürekli hipertansiyon ya da mikroskobik hematüri

Bizim hastamıza 4 hafta boyunca 2mg/kg/günden steroid vermemize rağmen remisyon sağlanamadığı için böbrek biyopsisi yapıldı. Biyopsi sonucu: Minimal fokal mezengial proliferasyon ve minimal fokal tübülointertisyel değişiklikler

Deltakortil tedavisi azaltılarak gün aşırı 2 tb’ düşüldü. Hastamıza 15 haziran 2013’de 4mg/kg/günden siklosporin tedavisi başlandı. Hasta siklosporin tedavisi altında 05/06/2013’de taburcu edildi.

NEFROTİK SENDROM - ENFEKSİYON j Enfeksiyon Sellülit Primer peritonit j Etken S.Pneumonia E.Coli j Tedavi Özgül antibiyotik j Korunma Pnömokok aşısı

NEFROTİK SENDROM - ENFEKSİYON j Ig düzeylerinnde azalma IgM’den IgG dönüşümünde bozukluk Faktör B kaybı Kompleman yan yolu yetersiz Opsonizasyon bozuk Lenfosit fonksiyonlarında bozukluk Dalak fonksiyonlarında bozukluk Transferrin ve çinko kaybı Kortikosteroid ve immünosüpressif tedavi

NEFROTİK SENDROM - ENFEKSİYON Hastamız taburculuğundan 10 gün sonra ateş ve karın ön cildinde kızarıklık, ısı artışı ve batında hassasiyet şikayetleri ile başvurdu. Hastanın klinik tablosu selülitle uyumlu bulunuldu. Ç. Enfeksiyon B.D’nın önerisiyle ampisilin sulbaktam ve klindamisin tedavisi başlandı.

Hastamızın masif proteinürisinin devam etmesi ve ödemlerindeki artış nedeniyle hastaya tekrar 30 mg/kg/günden metilprednizolon verildi. Hastanın ödemlerinin azalması üzerine, hastamız 17.070 gr ile taburcu edildi.

Taburculuğundan 2 gün sonra hastanın VA:19 Taburculuğundan 2 gün sonra hastanın VA:19.5 kg olması üzerine hastamız tekrar servisimize yatırıldı.

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM Kaynaklar: Nelson Olcay Neyzi / Türkan Ertuğrul