DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Doç. Dr. Cem GÖKÇEN Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatri A.D.

TARİHSEL GELİŞİMİ 1902 yılında ilk kez İngiliz Pediatrist George Still tarafından tanımlandı.George Still’in bu çocuklar hakkındaki tanımı ‘yeterince ahlaklı olmadıkları’ şeklindeydi. 1920’lerde organik kökenli olabileceği düşünülmeye başlandı. 1930-1940’lı yıllarda ‘Minimal Beyin Hasarı’ 1950-1960’lı yıllarda ‘Minimal Beyin Disfonksiyonu’ 1960’lı yıllarda Stella Chess ‘Hiperaktif Çocuk Sendromu’nu tanımladı.

1968 yılında DSM II’de ‘Çocukluk Çağı Hiperkinetik Reaksiyonu’ 1980 yılında DSM III’DE ‘Dikkat Eksikliği Bozukluğu(hiperaktiviteli-hiperaktivitesiz)’ 1994 yılında DSM IV’de ise Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu olarak tanımlandı ve 3 alt tipe ayrıldı.

EPİDEMİYOLOJİ Okul çağı çocuklarında %3-5 sıklıkta görülür. Çocukluk çağında konulan en sık psikiyatrik tanıdır. Dünyanın tüm ülkelerinde yaklaşık aynı sıklıkta görülür. E/K oranı 4:1 ve 9:1 olarak bildirilmiştir.

ETYOLOJİ NEUROKİMYASAL : -DOPAMİN -KATEKOLAMİNLER -KOLİNERJİK SİSTEM

BEYİN GÖRÜNTÜLEME BULGULARI MRI:-Total Beyin Volümü -Corpus Callosum -Globus Pallidus -Cerebellar Volümlerin azaldığı -Beynin sağ sol yarımküreleri arası sağ yarımküre lehine olan asimetrinin kaybolduğu veya tersine döndüğü bulunmuş.

ADHD

PET:-ADHD’li erişkinlerde Prefrontal Kortex’de metabolizma azalması -1990 yılında Zametkin’in yaptığı çalışmada’da erişkin ADHD’lilerde azalmış glukoz re-uptake’i bulunmuş. EEG:Non-spesifik değişiklikler

ADHD

GENETİK Monozigot ikizlerde %80 Dizigot ikizlerde %30-40 Anne-Baba’dan birinde ADHD varsa çocukta risk %50 Kardeşlerden birinde ADHD varsa diğerinde risk %32 Özellikle 2 gen rol oynar -DRD4.7(Dopamin 4 reseptör subtipinin spesifik aleli) -DAT.1 (Dopamin taşıyıcı gen)

Twin Studies Show ADHD Is a Genetic Disorder Breast cancer Asthma Schizophrenia Height Hudziak, 2000 Nadder, 1998 Levy, 1997 Sherman, 1997 Silberg, 1996 Gjone, 1996 Thapar, 1995 Schmitz, 1995 Edelbrock, 1992 There have been numerous studies using monozygotic and dizygotic twins investigating the possibility of a genetic component to ADHD [Faraone 2000] The results of several studies are illustrated on this slide Average genetic contribution is the average genetic contributor of a disorder; 0 means that genetics has no contribution, and 1 means that the disorder is completely due to genetics The studies show that the ability to inherit ADHD ranges from ~0.6 to almost 1 (average 0.8) indicating it is highly inheritable If the ability to inherit of schizophrenia is ~0.68 and height ~0.89, then these results suggest a strong genetic component to ADHD Gillis, 1992 Goodman, 1989 Willerman, 1973 0.2 0.4 0.6 0.8 1 Average genetic contribution of ADHD based on twin studies ADHD Mean Faraone. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39:1455-1457. Hemminki. Mutat Res. 2001;25:11-21. Palmer. Eur Resp J. 2001;17:696-702.

KAZANILMIŞ ETYOLOJİK FAKTÖRLER GEBELİK’TE OLAN PROBLEMLER DOĞUM KOMPLİKASYONLARI DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIĞI KAFA TRAVMASI

Neuroanatomic Neurochemical Genetic Origins ADHD ADHD is most likely caused by a complex interplay of factors. Biologic factors that predispose an individual for ADHD include post-traumatic or infectious encephalopathy, lead poisoning, and fetal alcohol syndrome. Environmental influences include abuse or neglect, family adversity, and situational stress. Emerging literature provides support that abnormalities in frontal networks or frontal-striatal dysfunction and catecholamine dysregulation are involved. Family and twin studies reveal compelling data regarding the genetic origin of the disorder, and recent advances in neuroimaging techniques have allowed closer study of neuroanatomic correlates. CNS Insults Environmental Factors CNS = Central Nervous System

DEHB Kalıtsaldır “Oğlunuzda dikkat dağınıklığı problemi var”

DEHB ‘de belirtiler 3 alt başlıkta toplanabilir. 1- Dikkat Eksikliği 2- Hiperaktivite 3- Dürtüsellik

DEHB TEMEL SORUN ? Harekete geçmeden önce durup düşünebilme yetisi insanları diğer türlerden ayıran en önemli özelliklerden birisidir.

Davranışlarımızı nasıl kontrol ederiz ? Geçmişi göz önünde bulundurma Geleceği ön görebilme Kendi kendine konuşma Olaya bir bütün olarak bakabilme

“Freni olmayan bir araçta daha önceki kazalarınızı hatırlasanız bile duramazsınız.”

DEHB’de temel sorun davranışları kontrol edememektir. Bir şey yapmadan önce durup düşünmeyi sağlayan merkezler yeterince iyi çalışmazlar.

Beyinde dikkat ve davranış kontrolünü sağlayan sistemde sorun vardır. Caudat Nukleus Prefrontal korteks Serebellum Dopamin üreten sinir hücresi Dopamin reseptörü Sinaps Serebellar vermis Beyinde dikkat ve davranış kontrolünü sağlayan sistemde sorun vardır.

DİKKAT EKSİKLİĞİ ÖNDE OLAN TİP AŞIRI HAREKETLİLİK ÖNDE OLAN TİP DEHB ALT TİPLERİ DİKKAT EKSİKLİĞİ ÖNDE OLAN TİP AŞIRI HAREKETLİLİK ÖNDE OLAN TİP BİRLEŞİK TİP

DİKKAT EKSİKLİĞİ SEMPTOMLARI

DİKKAT NEDİR ? Uyanık kalma, aktif olma, Belirli bir işe başlayabilme, Belirli bir işi sürdürme konusunda kendini kontrol edebilme, Öncelik belirleme, Önemli olanı seçebilme, Sıraya koyma, Planlama, düzenleme yapabilme, Zamanı ayarlama,

DSM ÖLÇÜTLERİ Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde,işlerinde ya da diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar. Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır. Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür. Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini,ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevleri tamamlayamaz.

Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemede zorluk çeker. Çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır,bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdir. Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder. Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır. Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır.

Dikkat eksikliği belirtileri bilgisayar ve televizyon karşısında genellikle görülmeyebilir.

HİPERAKTİVİTE SEMPTOMLARI

Çoğu zaman elleri,ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanır durur. Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır.

Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır. Çoğu zaman sakin bir biçimde,boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır. Çoğu zaman çok konuşur.

DÜRTÜSELLİK BULGULARI

İMPULSİVİTE BULGULARI Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabı yapıştırır. Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer.

Dürtüsellik; DEHB’li hastaların en çok sorun yaşamasına sebep olan belirti grubudur. Fiziksel olarak tehlikeli aktivitelere girişme, sonunu düşünmeden hareket etme, sırasını bekleyememe, diğerlerinin konuşma veya oyunlarının arasına girme, anne-baba ve öğretmenlerle tartışma, arkadaşlarla kavga ve sonuç olarakta arkadaş tarafından reddedilme gibi belirtiler dürtüsel çocuklarda sık gözlenir.

DEHB belirtilerinin yaşa göre değişimi

Sayılan belirtilerin en az 2 alanda ( ev, okul vb Sayılan belirtilerin en az 2 alanda ( ev, okul vb.) görülmesi gerekmektedir. Bu belirtiler çocuğun sosyal veya akademik alanlarında problem yaşamasına neden olmalıdır. Belirtiler 7 (12) yaşından önce başlamalı ve en az 6 ay sürmelidir.

OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE DEHB DEHB’de okul öncesinde, hatta bebeklik döneminde bozukluğa ilişkin belirtiler gözlenebilir. Bebeklik döneminde huzursuz, beslenme ve uyku düzensizlikleri olan zor bebeklerdir. Oyun çağı döneminde tutturmaları olan, inatçı, hareketli, arkadaş ilişkilerinde zorlanan, anne-baba ve öğretmenlerin sürekli yakındığı çocuklardır.

Okul öncesi dönemde tanı koymakta aceleci davranılmaz. Özellikle disiplin sorunu yaşayan çocuklardan ayırt edilmelidirler. Ebeveynlerin tutarsız davranışları, kaotik aile içi ilişkiler, ilgisiz veya aşırı cezalandırıcı yaklaşımlar DEHB’li çocukların belirtilerini ağırlaştırırken, DEHB’li olmayan çocukların da davranışlarında sorunlar meydana getirebilir.

Okul öncesi dönemde daha çok hareketlilik belirtileriyle aileler yardım ararlar. Bu hareketliliğin sürekli olması ve çocuğun sosyal hayatında sorun çıkarması tanı için önemlidir. Normal gelişim döneminde de çocukların dönem dönem çok hareketli olabilecekleri gözden kaçırılmamalıdır.

Çocuğun kreş veya anaokulunda eğitim görmesi, ebeveynlerin tutumlarının düzenlenmesi ve aile içi ilişkilerin normal hale getirilmesi çocuğun davranışlarındaki bozuklukların giderilmesinde ve sağlıklı tanı konma sürecinde etkili olabilecek yöntemlerdendir. Bütün bu düzenlemelere rağmen çocukta davranım sorunları ve aşırı hareketlilik devam ederse bir uzmana başvurulmalıdır.

Erişkinlerde dikkat eksikliği Yapılan işe sık sık ara verme ihtiyacı Randevuları unutma Projeleri bitirememe Plan yapma ve işleri düzene/sıraya koyma zorluğu Konsantrasyon güçlüğü Yıllardır süren unutkanlıklar sonucu gelişebilen kompulsiyon benzeri davranışlar (cüzdan, cep telefonu, evden çıkarken ocak kontrolü vb.)

Erişkinlerde aşırı hareketlilik Uzun süre yerinde kalamama (toplantılar, sinema vb.) Çeşitli bahaneler bularak oturduğu yerden kalkma (su içme, kahve alma vb.)

Erişkinlerde dürtüsellik Öfke kontrolü sorunları Para hesabını bilememe, gereksiz/dürtüsel harcamalar yapma Sık iş değiştirme Evlilik sorunları Sık eş değiştirme

Erişkinlerde görülen diğer özellikler Zamanı ayarlayamamak Pek çok işi aynı anda yürütmeye çalışmak Genel bir düzensizlik, geç kalma ve telaş hali Sonuçlarını düşünmeden konuşmak Yapacağı işleri ertelemek Hesaplar, raporlar gibi kağıt işlerini bitirmekte zorluk Kitap okurken konsantre olamama

Başarısızlık hissi, potansiyeline ulaşamadığını hissetme Tekrarlayıcı depresyonlar (genellikle ergenlik döneminde başlar) Uzun süreli ilişkiler kurma güçlüğü Alkol/madde kullanımı ya da bağımlılığı Karar verme sorunları (ani kararlar verme ya da karar verememe) Kolayca hayal kırıklığına uğrama

Hayal kırıklıklarına tahammül edememe Üstlenilen iş ya da projeleri yarım bırakma eğilimi Maymun iştahlılık Başkalarını dinlerken dikkatin dağılması Gece uykuya dalmakta ve sabah kalkmakta zorluk ( gece kuşu ) Tehlikeli araba kullanma, trafik kazaları, aşırı hız yapma

Müzisyen bir annenin tanımlaması: “Beyni sanki en yetenekli sanatçılarla dolu ama şefi olmayan bir orkestra gibi. Farklı müzisyenler sonuca önem vermeden kendi melodilerini çalıyorlar. Bir uyum yok, hiç bir melodi, canlı bir müzik parçasına dönüşemiyor.”

TANI KOYMA SÜRECİ Aile ile görüşme Çocukla yapılan görüşme Okuldan ve öğretmenden bilgi alma Medikal değerlendirme Testler Değerlendirme Ölçekleri

DEHB TANISI ESAS OLARAK KLİNİK DEĞERLENDİRME İLE KONUR.

DEHB İLE İLİŞKİLİ PROBLEMLER Ek Psikiyatrik Hastalıklar Okul Başarısızlığı Arkadaş İlişkilerinde Zorluklar Adli Sorunlar Sigara ve Madde Kullanımı Kazalar ve Yaralanmalar Aile İçi Çatışma Ebeveyn Stresi

Impact of ADHD in adolescence. Data from Barkley RA, 1998. (A) Impact at school; (B) impact on health, social, and psychiatric wellbeing. Harpin, Arch Dis Child, 2005 www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom 55

DEHB İLE BİRLİKTE SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR ÖĞRENME BOZUKLUĞU YIKICI DAVRANIM BOZUKLUKLARI ANKSİYETE BOZUKLUKLARI ALT ISLATMA DEPRESYON BİPOLAR BOZUKLUK TİK BOZUKLUKLARI

Erken tanı konması ve tedaviye başlanması hastalığa ek olarak görülen psikiyatrik bozuklukların azalmasına ve tedavinin daha kolay yapılabilmesine yardımcı olur. Yapılan izlem çalışmalarında bu çocukların % 75-80’inde belirtilerin ergenlikte, % 50’sında ise erişkinlikte belirtilerin devam ettiği ve yaklaşık %20’sinde antisosyal kişilik bozukluğu geliştiği saptanmıştır.

www.yankiyazgan.com @yankiyazgancom 58

ERGENLİĞE DEK SÜREN RAHATSIZLIĞIN PREDİKTÖRLERİ AİLEVİ FAKTÖRLER KOMORBİD DURUMLAR SEMPTOM ŞİDDETİ BELİRTİLERİN YAYGINLIĞI VE OKULDA CİDDİ SORUN BAŞVURU YAŞI

DEHB İLE BAŞA ÇIKMAK !!!

TEDAVİ İlaç Tedavisi Ailenin Hastalık Konusunda Bilgilendirilmesi Davranış Terapileri Sosyal Beceri Eğitimi

FARMAKOTERAPİ PSİKOSTİMÜLANLAR NON-STİMULAN TEDAVİLER -ATOMOXETİNE -TSAD -KLONİDİN -ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR -SSRI

İlaçların etki mekanizması Beyinde bulunan ve davranışı etkileyen bazı kimyasal maddelerin (dopamin ve noradrenalin) beyindeki miktarlarını düzenler Dikkat ve davranışların kontrolü ile ilgili olan bölgeleri aktive eder. Dikkati dağıtan uyaranların süzgeçten geçirilmesini sağlar. Dikkatin dağılmasını önler, Davranışların daha kontrollü olmasını sağlar

Uyarıcılar Metilfenidat (Ritalin, Concerta, Medikinet) Deksmetilfenidat (Focalin) Dekstroamfetamin (Dexedrine) Karışık amfetamin tuzları (Adderal) Amfetamin prodrugları (lisdexamfetamin dimesilat- Vyvanse)

METİLFENİDAT En çok kullanılan stimulan ajandır. Ritalin’in 10 mg tablet formu bulunmaktadır. Uzun etkili form olan Concerta’nın ise 18,27,36 ve 54 mg’lık formları bulunmaktadır. Etki Mekanizması:- Dopamin re-uptake’ini azaltır

Probable Mechanism of Action of Methylphenidate Wilens and Spencer Probable Mechanism of Action of Methylphenidate Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513. Storage vesicle DA Transporter Cytoplasmic DA Methylphenidate inhibits Presynaptic Neuron Synapse If ADHD is associated with excessive dopaminergic excitation, then blocking the dopamine transporter is the optimal therapeutic strategy Methylphenidate blocks the transporter for dopamine and norepinephrine Amphetamines block the transporter for dopamine, serotonin, and norepinephrine The immediate effect is to increase the synaptic concentration of monamines, producing an increased post-synaptic effect However, the cortical striatal circuits are tightly regulated by feedback from inhibitory dopamine receptors in the presynaptic nerve terminal, which rapidly regulate the level of synaptic neurotransmitter

Ritalin’in başlangıç dozu 5-10 mg Maximum doz çocuklarda 60 mg/gün erişkinlerde 80 mg/gün Günde 2-3 kez kullanılır. 20-30 dakikada etki başlar. 1,5-2,5 saatte pik yapar ve etkisi 3-5 saatte sonlanır.

Concerta ise 18 mg/gün olarak başlanır ve doz yavaş yavaş arttırılır. 12 saat etkili olduğu için tek doz kullanılır. İlaç sabah, tok karna ve bölünmeden alınmalıdır.

YAN ETKİLER Karın ve başağrısı Uyku bozuklukları İştah azalması Kilo kaybı ya da alımının durması Kolay öfkelenme Ağlama nöbetleri çok nadir depresyon Kan basıncında artış Taşikardi Tikler Bulantı Psikoz benzeri bulgular Rebound bozulma

Teorik olarak nöbet eşiğini düşürseler de klinikte güvenle kullanılabilirler. Teorik olarak bağımlılık yapma potansiyelleri vardır. Tik bozukluğunda kullanımı ??? MR ve otizm’de daha düşük doz kullanılmalıdır.

ATOMOKSETİN Piyasadaki adı Strattera 10,18,25,40 ve 60 mg’lık formları var. 0,5 mg/kg/gün başlanır ve 1 hafta sonra doz 1,2 mg/kg/gün’e çıkılır. Bozukluğun belirtilerini azaltmada plasebodan üstün. Seçici norepinefrin gerialım engelleyicisi, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun uyarıcı olmayan ilaç tedavilerinde yetişkin ve çocuk olgular için onaylanmış bir ilaçtır.

YAN ETKİLERİ İştahsızlık Bulantı-kusma Karın ağrısı, dispepsi Uyku hali Başağrısı KFT’de bozulma Sinirlilik Başdönmesi

Metilfenidat’a göre yan etkileri daha düşüktür ve özellikle DEHB’ye tik bozukluğu ve duygu durum bozukluğu eşlik ettiği durumlarda ilk seçenek ilaçtır. Dezavantajı ise etkisinin uzun sürede ortaya çıkmasıdır. Metilfenidat grubu ilaçlar kırmızı reçeteye tabi iken atomoksetin değildir.

Antidepresanlar İmipramin (Tofranil): Ritalin kullanmak istemeyen, yan etkiler nedeniyle kullanamayan ya da yanıt alınamayan kişilerde, DEHB ile birlikte depresyon ve kaygı bozuklukları olanlarda tercih ediliyor Etki 3-4 haftada başlar 25- 100 mg/gün (genelde depresyonda olduğundan daha düşük dozda etkili)

Diğer tedaviler Klonidin, guanfasin, venlafaksin, reboksetin, buspiron, bupropion, mekamilamin (nonkompetitif nikotinik antagonist) vb. üzerinde çalışmalar yapılıyor.

İLAÇLAR KONUSUNDAKİ YANLIŞ BİLGİLER Psikiyatrik ilaçlar bağımlılık yapar. Çocuğu uyuşturur ve uyutur. Beynini öldürür. Ciğerine zarar verir. Yazık değil mi bu kadar küçük çocuğa ilaç vermişsiniz!!! Komşum kullanma dedi ona verilen ilaçlar çok yan etki yapmış........

TEŞEKKÜR EDERİM...