Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 3 Nisan 2015 Cuma İnt. Dr. Tuba Çıtırık

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 03.04.2015 CUMA İnt. Dr. Tuba ÇITIRIK

PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI Bu olgu: -Çocuk Yoğun Bakım Servisi, -Çocuk Kardiyoloji -Kalp-Damar Cerrahisi -Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve -Çocuk Göğüs Hastalıkları tarafından takip edilmiştir.

CD; 1 YAŞ 9 AY,ERKEK Yatış Tarihi: 12/03/2015 - Fallot tetralojisi nedeniyle takip edilen hasta opere edilmek üzere 03/03/2015 tarihinde Kalp-Damar Cerrahisi servisine yatmış - 12/03/2015 tarihinde opere edilmiş. - Post-op. bakım ve takip amaçlı Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Yoğun Bakım Servisimize yatışı yapılmıştır.

Özgeçmiş: Prenatal: Annenin 2. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Natal:2650 gr olarak, C/S ile, term olarak doğmuş.

Özgeçmiş: Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış.1 gün küvezde kalmış.Hastanın 2. gününde sağ kulakta kepçe anomalisi -hipoplazisi ve kalbinde üfürüm olması üzerine yapılan EKO’su fallot tetralojisi ile uyumlu görülmüş.Di George sendromu açısından genetik inceleme yapılmış,karyotip analizi normal gelmiş. Büyüme ve Gelişme:Nöromotor gelişime yaşıtlarına uygun Aşılar:Sağlık ocağı aşıları tam

Anne: 26 yaşında, ev hanımı,apendektomi, sağ-sağlıklı SOYGEÇMİŞ: Anne: 26 yaşında, ev hanımı,apendektomi, sağ-sağlıklı Baba: 28 yaşında,çiftçi,apendektomi, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: 9 yaşında,kız, sağ-sağlıklı 2. çocuk: Hastamız

Geçirdiği hastalıklar: Hastane yatışı gerektiren hastalığı olmamış. Alerji,parazit ve pica öyküsü yok.

Fizik Muayene Ateş: 36,6°C NA: 132/dk KB: 70/35mmHg SS: 32/dk Kilo: 10 kg(10 per.) Boy:82cm(75 per.)

Fizik Muayene GD:Kötü,entübe, mekanik ventilatöre bağlı Cilt:Turgor- tonus normal. Pigmentasyon bozukluğu, ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura yok. Baş boyun: Fasiyal hemihipertrofi mevcut. Boyunda kitle ve LAP yok. Saç ve saçlı deri doğal. Gözler:Işık refleksi bilateral mevcut.Pupiller izokorik.Göz kürelerinin her yöne hareketi doğal.

Fizik Muayene Kulak-burun- boğaz:Sağ kulak hipoplazik. Dış kulak yolu tıkalı. Kardiyovasküler sistem: S1, S2 doğal. S3 yok.Üfürüm mevcut değil. Solunum sistemi:HİHTSEK, ral yok, ronküs yok. Gastrointestinal sistem:Batın normal bombelikte.Barsak sesleri doğal,palpasyonla rebound ve defans yok. Genitoüriner sistem:Haricen erkek,anomali yok

Fizik Muayene Nöromüsküler: Entübe olan ve sedatize durumdaki hastanın nöolojik muayenesi değerlendirilemedi. Ekstremiteler: Özellik yok

Lab: Hgb: 12,5 g/dl Neu: 9260/mm³ Leu:13,500/mm³ Lenf: 2080/mm³ Plt: 49,400/mm³ Mcv: 80 fl PT: 35 sn. INR: 3,5 APTT: 38 sn

Lab: Kreatinin: 0,51 mg/dl AST: 204 u/l ALT:20 u/l Albumin: 2,94 g/dl Na: 146 mEq/L K:3,91 mEq/L dCa: 9.1 mg/dl CRP:0,13 mg/dl Kan Gazı: pH: 7,23 pCO2: 30,3 pO2 :71,2 HCO3: 16,0

Klinik İzlem: Hasta entübe olarak, monitörize şekilde izleme alındı. Saatlik kan gazı ve arteriyel tansiyon takibi yapıldı. Post-op 1. saatte hastada hipotansiyon gelişmesi üzerine inotrop tedavisi yüksek doza çıkıldı.SVT’ye giren hastanın ritmi 3 kere adenozin uygulamasından sonra sinüs ritmine döndü. Hipotansiyon derinleştiğinde puşe adrenalin ile araya girildi.

Klinik İzlem: Hastanın albumini ve kan basıncının düşük seyretmesi üzerine albumin rutin olarak 3 gün boyunca verildi.

Klinik İzlem: Post-op 16.saatte Çocuk Kardiyoloji tarafından değerlendirildi.Kalp boşlukları ve kalp kontraksiyonu normal olarak saptandı, VSD nin yama ile kapatıldığı, sağ ventrikül çıkış yolunun açık, pulmoner stenozunun başarılı bir şekilde tamir edildiği izlendi. Yamada açıklık saptanmadı. Perikardiyal effüzyon izlenmedi.3 lü inotrop desteğine devam edildi. Yakın AÇT takibine devam edildi.

Klinik İzlem: Ateşi 39°C olan CRP: 2,45 mg/dl SEDİM:2 mm/h WBC:13,900/mm³, ANS:8500/mm³ PLT:23,700/mm³ HGB:11,5 ALT: 267 U/L , AST:760 U/L ,Albümin:3.18 g/dl PA AC grafisi, idrar sedimenti değerlendirildi.Herhangi bir enfeksiyon odağı bulunamadı.

ÖN TANI???

SIRS(Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu) Enfeksiyon kadar,enfeksiyon dışı durumlarda da görülen non-spesifik inflamatuar bir durumdur. Yanık Travma SVO MI Pankreatit Pulmoner emboli

Bilinen ya da şüphelenilen enfeksiyon varlığı (+/-) SIRS Sepsis Ağır Sepsis Tanı Kriterleri(Uluslararası Pediatrik Sepsis Birliği Konferansı) Birisi beyaz küre sayısındaki veya vücüt sıcaklığındaki anormallik olmak üzere toplamda en az iki bulgu; 1)Vücut sıcaklığının >38,5°C veya <36°C 2)Yaşa göre beyaz küre sayısının azalması veya artması 3)Taşikardi veya <1 yaş için bradikardi 4)Yaşa göre solunum sayısının artmış olması veya mekanik ventilasyon ihtiyacının olması(Nöromüsküler hastalık ve genel anesteziye bağlı olmadan) Bilinen ya da şüphelenilen enfeksiyon varlığı + SIRS

Sıvı/vazopressör tedavisine Enfeksiyon SIRS Sepsis Ağır Sepsis Sepsisle birlikte aşağıdaki sistemlerden 1’inde görülen organ fonksiyon bozukluğu ile birlikte Kardiovasküler (hipotansiyon veya hipoperfüzyon ) Renal ( Oliguri) r Hepatik Hematolojik Santral Sinir Sistemi(mental değişiklikler) Açıklanamayan metabolik asidoz Septik Şok Sıvı/vazopressör tedavisine dirençli hipotansiyon

SIRS SIRS;fallot tetralojisi ve siyanotik kalp hastalıkları operasyonlarından sonra sıklıkla görülür.Konjenital kalp hastalarının miyokardiyumunda proinflamatuar sitokinler olduğu ve konsantrasyonlarının fallot tetralojisinde daha fazla olduğu gösterilmiş.

SIRS Son zamanlarda yapılan bir çalışma Fallot tetrolojisi operasyonu olan hastaların serum TNF-α seviyelerinde yükselme olduğunu göstermiş. TNF- α nın yükselmesine ve IL-10 un azalmasına sağ ventriküle aşırı basınç yükünün neden olduğu düşünülmüş Aynı çalışma Fallot tetrolojili hastaların TNF- α seviyesinin pre-op. siyanoz,nutrisyonel durum ve kötü klinik seyir ile korele olduğu gösterilmiş.

Proinnflamatuar Anti-inflamatuar (TNF-α,IL-1,IL-6) (IL-4,IL-10,IL-13) Kalp-Ac Pompası/Glıteraldehitli Perikard Yaması/Sağ ventrikül basınç yükü Proinnflamatuar Anti-inflamatuar (TNF-α,IL-1,IL-6) (IL-4,IL-10,IL-13) -Nötrofil ve lökosit aktivasyonu -Serbest oksijen radikalleri -Mikrovasküler tıkanıklık -Kompleman sistem aktivasyonu -Apoptozis mekanizmasının tetiklenmesi(TNF-α)

Kesin mekanizmayı göstermek ve böyle bir ilişki olup olmadığını doğrulamak açısından daha fazla çalışma gereklidir.

Soğuk mide lavajı, prednol 20 mg IV,Milrinon tedavisi 0 Soğuk mide lavajı, prednol 20 mg IV,Milrinon tedavisi 0.25 mg/kg/dk, parasetamol 6x100 mg olacak şekilde başlandı. K vit. ve albümin replasmanına devam edildi.Milrinon tedavisinden sonra trombositopenisi olan hastaya 3 gün boyunca trombosit replasmanı yapıldı.Hasta ekstübe edilerek izlenmeye başlandı.

Post-op 5.günde Toraks USG de:Sol AC de en kalın yerinde 12 mm plevral sıvı saptandı ve çocuk enfeksiyon hastalıkları Pip-Tazo başladı.Plevral sıvıdan örnek alındı.Şilotoraks ve transuda lehine değerlendirildi. Ateşin kontrol altına alınması ile hastanın inotrop desteği tedrici olarak azaltıldı.Önce maximal dozlara indirildi takriben doz azaltılarak 6.günde sonlandırıldı.

Bilateral toraks tüplerinden post-op 9. güne kadar sıvı gelişi mevcuttu.Sıvının karakteri şilotoraksa döndükten 3 gün sonra sıvı gelişi azaldı ve 12. günde tüpler çekildi.

Hasta oral olarak beslenmeye başladı. Takiplerinde genel durum iyi ve vitaller stabildi. Hasta 24/03/2015 tarihinde önce Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servisine daha sonra KVC servisine alındı. Takiplerde vitaller stabil ve genel durumun iyi olması sonucunda 30/03/2015 tarihinde taburcu oldu.

SONUÇ Konjenital Kalp Hastalıklarında kardiyak cerrahi sonrası;yoğun bakımda başta SIRS olmak üzere geniş bir spektrumda ortaya çıkabilecek komplikasyonlarla mücadele etmek için iyi bir ekip çalışması ve bilgi birikiminin olması gerekmektedir.

Dinlediğiniz için teşekkür ederiz…