Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 27 Mart 2015 Perşembe Ar. Gör. Dr. Adnan Deniz

Çocuk Endokrinolojisi Vaka Sunumu Adnan Deniz

Vaka 15 yaş kız hasta Şikayet: Boy kısalığı, sol ayak parmaklarının üzerinde yürüme, sol dirseğini açamama

Vaka Hikaye: 2 yaşında iken yürümede güçlük ve yürürken düşme nedeniyle değerlendirilmiş. O dönemki boy:82cm(10-25.p), tartı:10,3(25-50.p) 3 yaşında yürümede güçlük nedeniyle tekrar başvurmuş.

Vaka 4 yaşında dizlerde ağrı yakınması nedeniyle başvurmuş. Yürümede güçlüğü ve merdiven çıkarken ağrısı oluyormuş. Boy:91 cm(<3.p), tartı:13,5 kg(10-25.p) 12 yaşında iken boy kısalığı, sol bacağında kasılma ve denge bozukluğu nedeniyle tekrar başvurmuş. Boy:119cm(-5,3SDS), tartı:22,5kg(-3,6SDS) OY/BOY:0,5

Vaka Soygeçmiş: Anne boyu:137,5cm(-4,4SDS) Anne de proporsiyone boy kısalığı ve mezomeli (kol/ön kol:29cm/22cm) var. Baba boyu:154cm(-3,6SDS) Babanın OY/BOY:0,52, proporsiyone boy kısalığı var, mezomeli yok. Akraba evliliği yok She had no evidence of fever, hepatosplenomegaly, lymph node enlargement, eye, skin, joint or renal disease.

Fizik muayene mezomeli Boy:137cm(-4,24SDS),Ağ:35,5kg(-3,79SDS) MPH:139,3cm(-4,05SDS) Oturma yüksekliği /boy oranı :0.6 (uzun gövde) Kulaç boyu:129cm, kulaç boyu-boy:-8cm (<-2SD) Kol/ön kol: 30cm/26,5cm (>1) Üst bacak/bacak:40cm/32cm (>1) Genu valgusu (+) Cubitus valgus (+) Bilateral el bileklerinde deformite mevcut. Puberte evreleme: A:3/3, P:5, M:4/4 mezomeli Kan ACE ve Ca düzeyleri normal

Ön tanınız nedir?

Boy kısalığı vakalarına yaklaşım

Madelung deformitesi

SHOX mutasyonuna bağlı boy kısalığı SHOX gen mutasyonu daha önce idiyopatik boy kısalığı olarak bilinen bireylerin %2-15 inde, yine Leri-Weill diskondrostozlu vakaların %50-90 ında ve turner sendromlu kızların yaklaşık %100 ünde saptanmıştır.

SHOX geni , X ve Y kromozomlarının kısa kollarının en uçta bulunan PAR1 in telomerik kısımlarında bulunur. SHOX mutasyonu değişken fenotipli boy kısalığına neden olur. Mezomeli ve madelung deformitesi gibi spesifik bulgular, yaşamın 2. dekadında ortaya çıkar. Okul öncesi çocuklarda karakteristik bulgular ortaya çıkmayabilir

Kızlarda daha sık görülür. Karakteristik bulgular kızlarda daha sık ve daha ağırdır. SHOX gen mutasyonu olan 6 yaş altındaki çocuklarda ve bazı 6 yaş üzeri erkeklerde , dikkatli klinik değerlendirmeye rağmen SHOX gen mutasyonunun karakteristik bulguları olmayabilir.

Madelung deformitesi ve diğer klinik bulgular SHOX mutasyonu ile ilişkili el bileği deformitesi ilk olarak 1878 yılında Alman cerrah Otto Wilhelm Madelung tarafından tariflenmiş. Ele ve önkola çatal görünümünü veren distal ulnanın öne doğru olan spontan subluksasyonunu tanımlamış. Benzer etki tibianın eğrilip(bowing) genu valgum oluşumuyla bacaklarda görülür.

OD kalıtım nedeniyle ebeveylerin el bileklerinin muayanesi değerli ipuçları verebilir Bilek deformitesine ek olarak 4. ve 5. metakarp kısalığı, yüksek damak, cubitus valgus, skolyoz ve mikrognati gibi daha az spesifik bulgular görülebilir. Ayrıca etkilenmiş bireylerin 1/3 ünde baldır kaslarında hipertrofi görülür. Madelung ve diğer bulguların yokluğu shox u dışlamaz

SHOX mutasyonu olan bireylerin ortalama erişkin boyu -2 SHOX mutasyonu olan bireylerin ortalama erişkin boyu -2.2 SDS olarak hesaplanmış. SHOX mutasyonunda doğum boyu hafif azalmıştır. Boy kısalığı okulçağı öncesi dönemde belirgindir. SHOX gen mutasyonunda mezomelik ekstremite kısalığı önemli ölçüde boy kısalığına yol açar.

Bu nedenle klinik değerlendirmede boyun, kulaç boyu ve oturma yüksekliğinin ölçülmesi önemlidir. Kulaç boyu, boyla karşılaştırıldığında belirgin azalmıştır. Bacak uzunluğu da oturma yüksekliğinden belirgin şekilde daha azdır.

6 yaş altındaki çocuklarda boy kısalığı orantısız olmayabilir. SHOX gen mutasyonlu çocukların bacak uzunluğunu ve kulaç boyu toplamının boya oranı belirgin şekilde azalmıştır. Okul çağı çocuğunda bu oranın normal olması %100 e yakın negatif prediktif değerle SHOX gen mutasyonunu dışlar.

Radyoloji Distal radial epifiz yamuk şekli yerine üçgen şeklini alır. Karpal dizi kama şeklini alır ve os lunatum piramidin uç kısmını oluşturur. Distal radiusun ulnar kısmı diğer kısmına göre daha radyolusen görülür. Bu radyolusen görünüm SHOX gen mutasyonunun çok erken bulgusu olabilir.

Hastanın öyküsü değerlendirilerek travmaya ve enfeksiyona bağlı kazanılmış madelung deformitesi dışlanmalıdır. Erkeklerde SHOX geni delesyonları X kromozomu üzerindeki diğer gen delesyonları ile ilşkili olabilir. Bu hastalarda eşlik eden iktiyoz, öğrenme güçlüğü, Kallmann sendromu ve kondrdisplazi punktata görülebilir. Kızlarda karyotip analiziyle turner dışlanmalıdır.

Tedavi 2 yıllık prospektif açık etiketli paralel bir çalışmada SHOX gen mutasyonu olan hastaları tedavi ve kontrol grubu olmak üzere 2 gruba ayırmışlar. Paralelindeki kohort BH tedavisi alan Turner sendromlu kızlardan oluşturulmuş. Tedavi başlangıcında ortalama yaş 7,5 imiş. BH dozu 50mcg/kg/gün

Tedavi almayan grup normal uzama hızında büyümüş ve boy SDS si değişmemiş. BH tedavisi alan grubun , BH tedavisi alan Turner sendromlu kızların uzama hızına yakın hızla uzadıkları görülmüş.