Tütün Kontrolü ve Hekimin Rolü Türk Toraks Derneği Okulu 16-20 Ocak 2008, Antalya Tütün Kontrolü ve Hekimin Rolü Celal KARLIKAYA Trakya Üniversitesi TTD Tütün Kontrolü Çalışma Grubu Başkanı Plan: Bacground Kanser ilişkisi ve ben ve dava Türkiye’de hastalık yükü ve ölümler Gelecek projeksiyonlar (E Dağlı 2007 kongreye bak) Sigara içme sıklığı Çözüm Başlamanın önlenmesi Tedavi Pasif zararın önlenmesi Zarar azaltma Çözüm nasıl ve kim tarafından zorlaşıyor/zorlaştırılıyor Çare sizsiniz

Sigaraya Bağlı Hastalık Yükü Sigara İçme Oranları Tütün Kontrolü Çalışmaları ve engeller

Her yıl Dünya genelindeki 4.9 milyon insan Avrupa genelindeki 51 ülkede 1.2 Milyon Ülkemizde ise yaklaşık 100,000 kişi (tüm ölümlerin %14’ü). ÖLMEKTEDİR / ÖLDÜRÜLMEKTEDİR.

Türkiye Genelinde Seçilmiş Risk Faktörlerinin Ortadan Kaldırılması İle Önlenebilecek DALY Sayılarının Dağılımı (UHY-ME Çalışması, 2004, Türkiye) Disability Adjusted Life Year (Sakatlığa Uyarlanmış Kayıp Yaşam Yılı = Erken ölümler (YLL) + Sakatlığa Bağlı Kayıp Yıllar (YLD ) Aynı şekilde hesaplamalar DALY’ler açısından yapıldığında yüksek sistolik kan basıncının önlenmesi ile yaklaşık 928.950 DALY önlenebilirken, bu oranlar sırasıyla sigara için 931.909 DALY, obesite için 787.183 DALY, yüksek kolesterol için 566.681 DALY, fizik aktivite yapma alışkanlığının kazandırılması ile 464.627 DALY, alkol kullanımına bağlı bozukluklar için 462.018 DALY, meyve ve sebze tüketiminin arttırılması ile 416.876 DALY, ve su ve sanitasyon koşullarının düzeltilesi ile 182.781 DALY’dir. Bu oranların kadın ve erkekteki değişimleri Grafik 5.3’de görülmektedir. DALYs for a disease are tErhe sum of the years of life lost due to premature mortality (YLL) in the population and the years lost due to disability (YLD) for incident cases of the health condition. The DALY is a health gap measure that extends the concept of potential years of life lost due to premature death (PYLL) to include equivalent years of 'healthy' life lost in states of less than full health, broadly termed disability. One DALY represents the loss of one year of equivalent full health.DEFİNİTİONThe Disability Adjusted Life Year or DALY is a health gap measure that extends the concept of potential years of life lost due to premature death (PYLL) to include equivalent years of ‘healthy’ life lost by virtue of being in states of poor health or disability (1). The DALY combines in one measure the time lived with disability and the time lost due to premature mortality. One DALY can be thought of as one lost year of ‘healthy’ life and the burden of disease as a measurement of the gap between current health status and an ideal situation where everyone lives into old age free of disease and disability.YEARS OF LİFE LOST PLUS YEARS LOST TO DİSABİLİTYDALYs for a disease or health condition are calculated as the sum of the years of life lost due to premature mortality (YLL) in the population and the years lost due to disability (YLD) for incident cases of the health condition: The years of life lost (YLL) basically correspond to the number of deaths multiplied by the standard life expectancy at the age at which death occurs. The basic formula for YLL (without yet including other social preferences discussed below), is the following for a given cause, age and sex: where: N = number of deaths L = standard life expectancy at age of death in years Because YLL measure the incident stream of lost years of life due to deaths, an incidence perspective is also taken for the calculation of YLD. To estimate YLD for a particular cause in a particular time period, the number of incident cases in that period is multiplied by the average duration of the disease and a weight factor that reflects the severity of the disease on a scale from 0 (perfect health) to 1 (dead). The basic formula for YLD is the following (again, without applying social preferences): I = number of incident cases DW = disability weight L = average duration of the case until remission or death (years) DİSABİLİTY WEİGHTS The disability weights used in the GBD 2000 are listed in detail elsewhere (2). Egalitarian principles were explicitly built into the DALY, and the Global Burden of Disease Study used the same values for all regions of the world (3) . It used the same life expectancy ‘ideal’ standard for all population subgroups and it excluded all non-health characteristics (such as race, socioeconomic status or occupation) apart from age and sex from consideration in calculating lost years of healthy life. Most importantly, it used the same ‘disability weight’ for everyone living a year in a specified health state. Additionally, 3% time discounting and non-uniform age weights which give less weight to years lived at young and older ages were used in calculating DALYs for the original Global Burden of Disease study (3). These value choices have continued to be used for the Global Burden of Disease 2000 study results reported in recent World Health Reports (4). With non-uniform age weights and 3% discounting, a death in infancy corresponds to 33 DALYs, and deaths at ages 5 to 20 to around 36 DALYs. Thus a disease burden of 3,300 DALYs in a population would be the equivalent of 100 infant deaths or to approximately 5,500 persons aged 50 years living one year with blindness (disability weight 0.6) 931.909

Türkiye’de her yıl 100,000 insan sigaradan ölmektedir Türkiye’de her yıl 100,000 insan sigaradan ölmektedir. Bu rakam önlem alınmazsa 2025 yılında 250,000 insana ulaşacaktır

Türkiye’de sigara (tüttürme) prevalansı Erişkin (15+ yaş)** ’ *** : 34 - 43% (♂erkek: %57-62, ♀kadın: %13-25) Çocuklar (7-13 yaş)** ’ *** : 13% Lise*** : 20% Gebeler* : 15% Emziren anneler* : 20% Sources: * Turkey Demographics and Health Survey, 2003, ANKARA. **The Ministry of Health of Turkey, 2002, ANKARA. *** World Bank Database,2002.

13-15 yaş grubu öğrenciler arasında HALEN SİGARA İÇENLER % 9,1’i halen sigara içmektedir. % 11,9 % 5,0 % 9,1 Sağlık Bakanlığı Küresel Gençlik Tütün Araştırması (2003)

Gelişmekte olan ülkelerde tüketim neden artacak? 1) Nüfus artışı 2) Gelir artışı 3) Kadınların sosyal tabularının kalkması 4) Sağlık etkileri konusunda bilgisizlik 5) Kontrol önlemlerinin yetersizliği 6) Sigara firmalarının saldırgan pazarlama taktikleri

Tütün ve akciğer kanseri epidemilerinin evreleri World Cancer Report 2003

Tütün kullanımı küresel bir bulaşıcı hastalıktır Ajan Reklam Sinema ve medya Politik etkiler Konak Devlet ve Halk Ortam Dünya Ticareti Bilişsel küreleşme Bilgilenmedeki asimetri In an ideal world, goods and services that cross borders in response to open markets should have beneficial effects for the marketer and the purchaser. In the case of tobacco, we must consider it not as a publicly traded good, but rather as a publicly traded bad. More like a marketed infectious disease in which there is an agent of distribution (advertising, etc), a host (people and governments), and an environment in which cognitive globalization of tobacco can occur. This is not a perfect market, in that political influence, economic influence, and what is know as information asymmetry distort the market, making it look more like an infectious disease problem than simply a problem of trade and market balance.

Tütün endüstrisi Sigaranın zararlı sağlık etkilerini ve bağımlılık özelliğini bilerek inkar ederler Çocukları, gençleri ve kadınları da hedef alarak acımasız pazarlama taktikleri uygularlar Pasif sigara içme konusundaki bilimsel gerçekleri çarpıtırlar Tüketicileri düşük katran ve düşük nikotin gibi sahte tanımlamalar ile aldatırlar Gelişmekte olan ülkelerde saldırgan politikalar sürdürürüler Sigara kaçakçılığına yardımcı olurlar Ülkemizde neredeyse her gün 300 kişinin ölümüne yol açan bu zehir sigara şirketlerince halka birçok taktik kullanılarak pazarlanmaya çalışılmaktadır? Sigara şirketleri etkili sigara tüttürme yasaklarının kendilerine en çok zarar veren stratejilerden birisi olduğunu bilirler ve buna karşı koymak için ellerinden geleni yaparlar. Sigara firmaları ölümcül ürünlerini satabilmek için sadece Amerika Birleşik Devletlerinde yılda 8.4 milyar dolar, günde 23 milyon dolar pazarlama bütçesi harcarlar. Kanıtlanmıştır ki sigara firmaları:

Etkin Tütün Kontrolü Fiyat : 30 puan Sigara yasak ve kısıtlaması: 22 puan Tütün kontrolüne kaynak : 15 puan Reklam yasağı: 13 puan Sigara bırakma: 10 puan Uyarı yazıları: 10 puan kaynak: ENSP 2004

Doktorların tütün kontrolünde etkili olabilecek özel güçleri vardır Hastalık konusunda ayrıntılı tıbbi bilgiye sahiptirler Sadece sağlığa taraf olan bağımsız, sigara konusunda çıkar gütmeyen bireylerdir Çeşitli toplumsal veya özel kuruluşlara, basına danışmanlık görevleri olabilmektedir Hastaların en hazır olduğu zaman teke tek ilişki içinde Olabilmektedirler Karar vericilere ulaşabilmektedirler Çoğunlukla toplumda güvenilir ve saygın bir konumları vardır From: Potential of doctors In: medicine’s big challenge Doctors and Tobacco Tobacco ControlResource Centre At the British Medical Association European Commission 2000

Sigara ile mücadelede başarılı olacağımızı bildiğimiz stratejiler Sigarayı şu şekilde azaltabiliriz: İyi bilinmediği toplumlara sigaranın zararlı etkileri bilgisini yaymak Fiyatların arttırılması Sigara içimine dair düzenlemeler (yasak ve kısıtlamalar) Doktorları sigarayı bırakma sürecine dahil etmek 1. to 4: see Levy et al (2005) Addiction, 100, 1526-36 5. Lancaster & Stead (2004) Cochrane Database Syst Rev

Doktorun sorumluluğu Kişisel imaj – rol modeli Profesyonel rol “sigara içmeyen” davranış, görünüm “doktorlar da içiyor” !!! Profesyonel rol “bütün” hastalara sigara alışkanlığı sor Sigaranın zararları konusunda eğitim Bırakmak isteyene yardım et Politik rol “lobbying”- yasal düzenleme Sigara mücadelesi etkinliklerine katılım

Türkiye’de Sağlık Çalışanlarında Sigara Hekimler : 45 - 54% (E: %40-66, K: %20-41) Hemşireler : 51% Diş Hek. : 52% (E: %52, K: %33) Tıp Öğr. : 38% (E: %48, K: %23) Bilir, N., Güçiz, B., Yıldız, N., 1999, Erbaycu A.E.,Toraks Dergisi 5:1;2004, Cooper R. Et all., Turkish Journal of Cancer 34:4;2004, Cirit M. et all., Toraks Dergisi 3:3 2002.

Hekimler olarak Önce biz bırakmalıyız Hastanelerimizi sigarasızlaştırmalıyız Tıp Fakültelerini sigarasızlaştırmalıyız Kongrelerimizi sigarasızlaştırmalıyız Bırakmak isteyen hastalarımıza destek olmalıyız Tütün kontrol çalışmalarına destek olmalıyız Halk sağlığı için aktif politika yapmalıyız

Avrupa’daki doktorların günlük sigara içme prevalansı WHO Europe, 2005

Etkin Tütün Kontrolü Fiyat : 30 puan Sigara yasak ve kısıtlaması: 22 puan Tütün kontrolüne kaynak : 15 puan Reklam yasağı: 13 puan Sigara bırakma: 10 puan Uyarı yazıları: 10 puan kaynak: ENSP 2004

Fiyat Artışı Dünya Bankasına! göre fiyat artışı en etkin ve en maliyet etkin yöntemdir.

FİYAT VE VERGİLENDİRME Fiyat değişimi Gelişmekte olan Ülkeler Gelişmiş Ülkeler Tüketim değişimi

Marlboro Satış Fiyatı 2.87 EU 1 Ocak 2006 (in € / 20) 1 € 4.10 € 4.26 € 7.57 € 8.02 € 1.73 € 1.08 € 6.35 € 4.16 € 7.36 € 1.23 € 4.00 € 1.78 € 4.00 € 4.47 € 3.50 € 2.07 € 1.85 € 5.00 € 4.06 € 3.70 € 2.14 € 2.25 € 2.90 € 3.80 € 2.75 2.87 EU € 2.80 Other EU Accession EU - 25 EFTA € 1.95 € 3.49 € 3.92 1

Türkiye’deki sigara içen kişi başı vergi geliri AB ortalamasından düşüktür Sigara içen kişi başına düşen vergi geliri $ Source: WHO Country profiles, USDA and WB calculation

Fiyat karşıtı endüstri taktiği Kaçakçılık Vergi politikalarının altını oyar Ucuz sigara bulmayı kolaylaştırır Gençler – yeni başlayanlar ! Sosyo-ekonomik durumu bozuk gruplar ! Ürün denetimini bozar

Kaçakçılığın boyutu Dünya sigaralarının satışının % 8, İhracatın 1/3’ü 440 milyar sigara, Yıllık kayıp 33 Milyar $

Türkiye’de her yıl 100,000 insan sigaradan ölmektedir Türkiye’de her yıl 100,000 insan sigaradan ölmektedir. Bu rakam önlem alınmazsa 2025 yılında 250,000 insana ulaşacaktır.

Etkin Tütün Kontrolü Fiyat : 30 puan Sigara yasak ve kısıtlaması: 22 puan Tütün kontrolüne kaynak : 15 puan Reklam yasağı: 13 puan Sigara bırakma: 10 puan Uyarı yazıları: 10 puan kaynak: ENSP 2004

MARUZİYET İÇİN KABUL EDİLEBİLİR EŞİK DEĞER YOKTUR! Klas A Karsinojen ABD Çevre Koruma ajansı (EPA) ÇSD yi 1992’de A sınıfı karsinojen ilan etti Sadece 15 diğer madde Klas A: ör asbestos, radon, benzene, arsenic, ve hardal gazı READ SLIDE Carcinogen means a cancer causing substance. The EPA came to this conclusion after reviewing all the prominent studies on SHS. The italicized words are also in SHS (asbestos, benzene, arsenic) With Class A Carcinogens, there is no acceptable level of exposure. MARUZİYET İÇİN KABUL EDİLEBİLİR EŞİK DEĞER YOKTUR!

Yeni CalEPA raporu ve Meme Kanseri En az 1,000 çalışmaya dayanarak hazırlanan California EPA raporu Dünya Kongresinde de gündeme gelmiştir Bu rapora göre ÇSD genç kadında meme kanseri riskini %68-120 arttırıyor. Ayrıca erken doğum ve düşük doğum ağırlığı kanıtlanıyor On January 26, 2006, the California Air Resources Board adopted a regulation adding secondhand smoke (environmental tobacco smoke) to the state’s list of “toxic air contaminants.” Other toxic air contaminants include diesel particulate exhaust, benzene, formaldehyde, and PAHs. The Board unanimously approved this regulation based on a report that assessed the exposures and health effects of secondhand smoke. This report, an update of the widely praised 1996 report CalEPA published (and that NCI republished in 1997 as Smoking and Health Monograph 10) was developed beginning in 2001 by the CalEPA Air Resources Board and Office of Environmental Health Hazard Assessment. http://www.arb.ca.gov/toxics/ets/finalreport/finalreport.htm

ÇSD.ye bağlı kısa sürede ortaya çıkan kardiyovasküler etkilenmeler 5 dakikalık maruziyet=1 sigara içmek kadar aort duvarında sertleşme 20 dk. maruziyet = kan pıhtılaşmasında artış; kalp krizi ve inme riskinde artış 30 dk. maruziyet = damar çeperinde yağ depozitleri; kalp krizi ve inme riskinde artış 2 saatlik maruziyet = aritmi olasılığını arttırır; fatal olabilir veya kalp krizini tetikleyebilir KALP için: PASİF ≈ AKTİF maruziyet 2004’te, CDC Kalp Hastalarına Çevresel sigara dumanına maruz kalmamaları yönünde bir uyarı yayınladı.

Solunumsal zarar Çok çalışma. ÇSD sosyal/iş yeri ortamlarında amfizeme yol açar: Carnevali et al (2003) Am J Physiology. Erişkin astımına yol açar: Maritta (2003), new Finnish study in American Journal of Public Health. Diğer : Çok çalışma var; ÇSD ile risk artışı gösterilmiş hastalıklar: Birahaneye giden gençlerde Meningokokkal hastalık Tüm yaşlarda osteoporoza bağlı kemik kırıkları Kadın fertilesi kaybı Erkekte seks dürtüsü kaybı Tip 2 DM gelişimi Gebe kadına zararları www.ashaust.org.au/SF’03/health.htm ATSI smoking rates double national avarage Men borne in NZ, Vietnam, Lebonon have high smoking rates

Other EU Accession EU - 25 EFTA € 1.18 Sigarasız ülkeler 2008

Türkiye’nin ilk Sigarasız Hastanesi Sigara İçilmeyen Hastane (Havası Temiz) Çevremizi sigaradan ve dumandan arındırma kararlılığımızla birlikte, sigaranın günümüzün nasıl bir numaralı sağlık riski olduğuna dikkat çekmek istiyoruz. 31 Mayıs 2005 Celal Karlıkaya

Tütün hastanelerdeki hastalıkların-ölümlerin ana nedenidir ~150 ~300 > 500 100 200 300 400 2000-2025 2025-2050 2050-2100 Toplam ölümler (milyon)

TAMAMEN SİGARASIZ ALANLAR Hemen, şimdi, lütfen! http://www.toraks.org.tr

5727 Sayılı Yasa 3 Ocak 2008

Etkin Tütün Kontrolü Fiyat : 30 puan Sigara yasak ve kısıtlaması: 22 puan Tütün kontrolüne kaynak : 15 puan Reklam yasağı: 13 puan Sigara bırakma: 10 puan Uyarı yazıları: 10 puan kaynak: ENSP 2004

Kaynak Sağlık Bakanlığı Türk Toraks Derneği TAPDK? TTB ….

Etkin Tütün Kontrolü Fiyat : 30 puan Sigara yasak ve kısıtlaması: 22 puan Tütün kontrolüne kaynak : 15 puan Reklam yasağı: 13 puan Sigara bırakma: 10 puan Uyarı yazıları: 10 puan kaynak: ENSP 2004

Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun (1996) Çocuklara sigara satışı yasağı 18 yaşından küçüklere uyum ??? Reklam yasağı Basın, TV, bilboard, sponsorluk,... İhlaller çok: OYUNCAK BENZERİ TÜTÜN ÜRÜNLERİ Giysilerde sigara markası Sigara firması araçları ve personeli Promosyonlar vs Formula 1 yayınları Medya (TV, Gazete, dergi vs)

Etkin Tütün Kontrolü Fiyat : 30 puan Sigara yasak ve kısıtlaması: 22 puan Tütün kontrolüne kaynak : 15 puan Reklam yasağı: 13 puan Sigara bırakma: 10 puan Uyarı yazıları: 10 puan kaynak: ENSP 2004

SİGARA BIRAKMA HAYAT KURTARIR! Sigara bırakma tütün mücadelesinde en hızlı ve muhtemelen en büyük yarar sağlayan yöntemlerden biridir 50 yaşından önce bırakanlar sonraki 15 yılda sigaraya bağlı hastalıklardan ölme risklerini %50 azaltmış olurlar. California Department of Health Services. October 1998. Pierce JP, et al. JAMA 1998;280(10):893–9. Hu T-W, et al. Am J Public Health 1995b;85(9):1218–22.

Sigara bırakma akciğer hastalıklarında ana tedavidir KOAH: sigara bırakma > rehabilitasyon > inhale steroid > bronkodilatator Cerrahi sonrası küçük hücreli olmayan akciğer kanseri: sigara bırakma > radyoterapi > kemoterapi Kaynak: ENSP

Sigara bırakma akciğer kanserinde ana tedavidir Küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde, sağkalımı arttıran faktörler: + % 50 sigara bırakma + % 7 kemoterapi + % 0 radyoterapi Küçük hücreli akciğer kanserinde sigara bırakma: 2. yılda sağkalım x2 5. yılda sağkalım x5 Kaynak: ENSP

SİGARA BIRAKMA Her hangi bir doktor hasta ortamında kısa (3 dk) bir konuşma bir mucize yaratabilir!!

Destek ve farmakolojik girişim en yüksek bırakma oranlarını sağlar 12 aylık bırakma hızı Sadece istenç……………………………. 3% * Kişisel yardım materyalleri……………… 4% * Kısa (3 dk) doktor tavsiyesi…………….. 5% ** Kısa (3 dk) doktor tavsiyesi + NRT……..6% * Willpower alone is the most widely used method; however, as the slide shows, it is the least effective.1 Self-help materials are a useful source of information but their effectiveness has not been extensively studied. Advice from a GP can increase quit rates—even very brief advice can result in 2% more smokers stopping (over no intervention), bringing 12-month cessation rates up to about 5%.1,2 In general, the more intensive the overall intervention, the greater the likelihood of its success. Thus, the use of a pharmacological treatment in combination with some form of motivational support provides better cessation rates than either component alone and appears to be the most effective way of helping smokers to stop.1 The Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians has recently supported this complementary approach to treating nicotine addiction.3 * Parrot et al, Thorax 1998. ** Richmond, Int J Tuberc Lung Dis 1999. 1. Parrott S, Godfrey C, Raw M et al. Thorax 1998; 53 (Suppl 5): S1-38. 2. Richmond, RL. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 100-12. 3. Royal College of Physicians of London. Nicotine addiction in Britain: A report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians. London: Royal College of Physicians, 2000.

Nikotin bağımlılığı ile mücadele > 6 ay içmemek için etkili yöntemler: Bırakma girişimlerini desteklemek üzere seanslar halinde psikolojik destek (~4%) 8-12 hafta nikotin replasman tedavisi, bupropion veya nortriptilin (~7% to 9%) 12 haftalık varenicline (~13%) Lancaster & Stead (2005) Cochrane Database Syst Rev Silagy et al (2005) Cochrane Database Syst Rev; Hughes et al (2004) Cochrane Database Syst Rev Tonstad et al (2005) Am Heart Assoc

Tedavilerin etkinliği Difference between active and placebo/control and 95% CI Note: direct comparisons should not be made between different treatments

Tedaviye ulaşamama sorunu Türkiye’de sigara bırakma polikliniği sayısı 50-60? Verilen hizmet amatörce, bilimsel merak öncelikli, idealistçe (tedavi hizmeti vermeye başlamak kolay, ya sürdürmek?) Sonuç: Haftada birkaç hasta...günde birkaç hasta... YİNE DE ÇOK BÜYÜK İŞLEVİ VAR!

Etkin Tütün Kontrolü Fiyat : 30 puan Sigara yasak ve kısıtlaması: 22 puan Tütün kontrolüne kaynak : 15 puan Reklam yasağı: 13 puan Sigara bırakma: 10 puan Uyarı yazıları: 10 puan kaynak: ENSP 2004

Sağlık uyarıları Kanada, Brezilya ve Avustralya büyük resimlerle uyarı yazılarını koymuşlardır

Sonuç Sigara fiyatları vergiler yoluyla arttırılmalıdır Sigara kaçakçılığı ciddi bir sorundur Çevresel tütün dumanı ile ilgili toplumsal bilinç düşüktür Tütün kontrolüne planlı kaynak ayrılması yoktur Tütün şirketlerinin gizli reklamları, spoonsorlukları ve promosyonları önlenememektedir Sigara bırakma tedavisi çok yetersizdir; engelleri çoktur. Hekimler ve sağlık sistemi acilen işe koyulmalıdır Sigara konusunda uyarıcı yazılar yetersizdir

Dr. Celal Karlıkaya Türk Toraks Derneği Tütün Çalışma Grubu Başkanı celalk@trakya.edu.tr http://sigarabirak.trakya.edu.tr/ (lütfen imza kampanyamıza destek veriniz!) www.toraks.org.tr