Ali Kocabaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH) Ali Kocabaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi ((((“””””””

KOAH: Tanımlama (ATS/ERS 2004) Tam olarak geri dönüşümlü olmayan Genellikle ilerleyici Zararlı partiküllere karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuvar yanıt ile ilişkili Hava akımı kısıtlanması ile karekterize ve Ciddi sistemik sonuçları da olan Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır

Tanımlama: Kronik Bronşit ve Amfizem Kronik Bronşit: Akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer absesi gibi başka bir hastalığa bağlanamayan, birbirini izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en az üç ay devam eden öksürük ve balgam çıkarmadır. Amfizem: Terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarının, belirgin fibrozisin eşlik etmediği duvar hasarı ile anormal ve kalıcı genişlemesidir. (Sentrilobuler, Panlobuler)

Günümüzde KOAH Sorunu Günümüzde en büyük morbidite ve mortalite nedenlerinden biri Hastalığın prevalans, morbidite ve mortalitesi giderek artıyor Her yıl 2.7 milyon kişi KOAH’dan ölüyor Çok büyük toplumsal ve ekonomik yük Hastalık yeterince bilinmiyor ve önemsenmiyor Hastalık yeterince teşhis edilmiyor ve tedavi edilmiyor

Türkiye’de Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalığın Cinsiyete Göre % dağılımı Hastalıklar Toplam Erkek Kadın İskemik kalp hastalığı Serebrovaskuler hastalık KOAH Perinatal nedenler Alt solunum yolu enfeksiyonları Hipertansif kalp hastalığı Trakeo, Bronş ve Akciğer kanseri Diabetes Mellitus Trafik kazaları İnflamatuvar kalp hastalığı Kongenital anomaliler Meme kanseri İshalle seyreden hastalıklar 21.7 15.0 5.8 4.2 3.0 2.7 2.2 2.0 1.9 20.7 14.5 7.8 5.6 4.0 4.4 2.6 1.8 1.6 22.9 15.7 3.5 5.9 4.5 3.3 2.9 2.1 UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

Türkiye’de Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalığın Kent ve Kırlara Göre % dağılımı Hastalıklar Toplam Kentsel Alan Kırsal Alan İskemik kalp hastalığı Serebrovaskuler hastalık KOAH Perinatal nedenler Alt solunum yolu enfeksiyonları Hipertansif kalp hastalığı Trakeo, Bronş ve Akciğer kanseri Diabetes Mellitus Trafik kazaları İnflamatuvar kalp hastalığı Kongenital anomaliler İshalle seyreden hastalıklar 21.7 15.0 5.8 4.2 3.0 2.7 2.2 2.0 1.9 22.1 14.6 5.3 5.7 4.0 2.9 2.3 2.4 21.2 15.3 6.5 4.4 3.1 2.5 UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

Türkiye Ulusal Düzeyde DALY (Sakatlığa Göre Düzeltilmiş Yaşam Yılı) Kaybına Neden Olan Temel Nedenler: Hastalıklar DALY (%) 1.Perinatal Nedenler 2.İskemik Kalp Hastalığı 3.Serebrovaskuler Hastalık 4.Unipolar Depresif Hastalıklar 5.Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları 6. Kongenital Anomaliler 7.Osteoartritler 8.KOAH 9.Trafik kazaları 10.Demir Eksikliği Anemisi 8.9 8.0 5.9 3.9 3.8 3.0 2.9 2.8 2.4 UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

SORU 1. Türkiye’de KOAH gelişiminde sigara içiminin rolü % kaçtır? 94 78 c. 65 d. 52 e. 38

Ölüm Sayıları ve Topluma Atfedilen Oranları (PAF Değerleri, %) Sigara İçme Durumunun, Cinsiyet ve Bazı Hastalıklara Göre Önlenebilecek Ölüm Sayıları ve Topluma Atfedilen Oranları (PAF Değerleri, %) Hastalık Toplam Erkek Kadın Tüm Nedenler Kardiyo-vaskuler hastalıklar KOAH Trakea, Bronş, Ak. Kanseri Diğer solunum hastalıkları Üst GİS Kanserleri Diğer kanserler Diğer nedenler 54699 (% 9) 21317 (% 16) 12902 (% 52) 10510 (% 77) 2105 (% 6) 1340 (% 46) 3341 (% 8) 3185 (% 11) 52905 (% 16) 20558 (% 27) 12481 (% 76) 10279 (% 84) 1986 (% 12) 1285 (% 62) 3303 (% 15) 3013 (% 24) 1794 (% 1) 758 (% 1) 421 (% 20) 231 (% 13) 119 (% 1) 55 (% 8) 38 (% 0) 172 (% 1) UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

Türkiye Ulusal Düzey 2000 Yılında Erkek ve Kadınlarda Kronik Solunum Sistemi Hastalıklarına Bağlı Gelişen Ölüm Sayılarının 2010, 2020, 2030 Yılında Beklenen Ölüm Sayıları İli Karşılaştırılması UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

Adana ilinde 40 yaş üstü yetişkinlerde KOAH Prevalansı (Ön Rapor) Erkek (%) Kadın (%) FEV1/ FVC < 0.70 29.3 9.9 FEV1/ FVC< 0.7 & FEV1< 80% pred 12.7 4.2 Dr tanılı Kr.bronşit, amfizem, KOAH 3. 6 7.6 BOLD-Adana Çalışması, 2004

2005-Türkiye’de Durum Nedir? Tütün kullanımı yaygın: > 18 yaşta Erkek: % 57.3, Kadın: % 25.2 (Ort: % 40) İç/dış ortam kirliliği önemli bir etken (% 50) İşyeri sağlığı ile ilgili önlemler yeterli değil 40 yaş üstü nüfusda KOAH prevalansı % 20 Hastalık 3. ölüm nedeni Yaklaşık 5 milyon KOAH’lı hasta var Her yıl 26 bin kişi KOAH nedeniyle ölüyor Hastalığın maliyeti 1.5-2 milyar $

KOAH Yükü Niçin Artıyor ? Tütün kullanımındaki artış (Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve kadınlarda) Gelişmekte olan ülkelerde toplumun yaş yapısındaki değişikliklik (Giderek daha fazla nüfus KOAH yaş grubunda)

KOAH Gelişiminde Risk Faktörleri Konakçı ile ilgili faktörler Çevresel faktörler Genetik faktörler Cinsiyet Hava yolu aşırı cevaplılığı, IgE ve astım Sigara içimi Sosyoekonomik durum Meslek Çevresel kirleticiler Perinatal olaylar ve çocukluk hastalıkları Tekrarlayan bronkopul. enfeksiyonlar Diyet

KOAH’da Doğal Gelişim Duyarlı sigara içici (KOAH) Sigara içmeyen Düzenli sigara içen (duyarsız) FEV1 % 45 yaşında bırakmış Sakatlık 65 yaşında bırakmış Ölüm Fletcher & Peto BMJ 1977;1:1645

KOAH’da Bireysel Hasta Öyküleri Yaş Yaş Yaş Yaş

KOAH’da Doğal Gelişim FEVı, 20 yaşındaki normal düzeyin %’si Yaş (yıl)

Küçük Havayolu Hastalığı Kronik Bronşit Bronşiyolit Küçük Havayolu Hastalığı Amfizem Normal Anormal

KOAH’da Patogenetik Süreç Zararlı partikül ve gazlar Konakçı faktörleri Antiproteazlar Antioksidanlar Akciğer inflamasyonu Proteinaz/Antiproteinaz dengesizliğilar Oksidatif yük KOAH patolojisi Tamir Mekanizmaları

KOAH’da Patofizyoloji Mukus hipersekresyonu ve siliyer fonksiyon bozukluğu Hava akımı kısıtlanması ve hiperinflasyon Gaz değişim anormallikleri Pulmoner hipertansiyon Sistemik etkiler

KOAH Tanısı Klinik Değerlendirme Öykü Fizik Muayene Testler Tüm hastalara uygulanacak testler Spirometri Bronkodilatasyon testi Akciğer grafisi Seçilmiş hastalara uygulanacak testler Alfa-1 antitripsin eksikliği Statik akciğer volümleri Difüzyon testi Kan gazları Egzerzis testi Solunum kas fonksiyonu Pulmoner damar basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonu Bilgisayarlı tomografi Polisomnografi

Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü KOAH Tanısı Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimyasallar. Evde ısınma/pişirme dumanı Semptomlar Öksürük Balgam Dispne ve/veya SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Reversibilite testi

Genel Spirometrik Sınıflandırma Şiddeti Kronik semptomlar Bronkodilatör sonrası FEVı/FVC Beklenene göre FEVı Riskde + > 0.7 ≥ 80 Hafif KOAH ± ≤ 0.7 Orta KOAH 50-80 Ağır KOAH 30-50 Çok ağır KOAH < 30

KOAH’da Değerlendirme Dispne (MRC) Algılama Sistemik etkiler Solunumsal etkiler BMI Egzersiz kapasitesi (6MWT) FEV1 Kan Gazları

KOAH Tanısı Vücut Kitle İndeksi (BMI) ağırlık (kg) / boy2 (m2 ) formulüyle kolayca hesaplanabilir. BMI< 21 kg.m2 değerleri artmış mortalite ile ilişkilidir Fonksiyonel dispne (Tıbbi Araştırma Konseyi ölçütü) 0: Ağır egzerzisler dışında nefes darlığı ile ilgili bir sorun yok 1: Acele ile giderken veya hafif bir yokuşda yürürken nefes darlığı olması 2: Benzer yaşdaki kişilerle yürürken nefes darlığı nedeniyle yavaşlamak veya düz yolda normal adımlarla yürürken nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalmak 3: Düz yolda yaklaşık 100 m veya birkaç dakika sonra nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalmak 4: Evden ayrılamayacak kadar nefes darlığının olması veya giyinip soyunurken nefes darlığının olması

KOAH neden yeterince teşhis edilmiyor? IBERPOC (İspanya) 40-69 yaş grubu n:4035 KOAH Prevalansı % 9,1 Tanı almamış olanlar % 78,2 NHANES III (ABD) 17 yaş üzeri n:16084 Düşük akc. Fonk. %6,8 (FEV1/FVC<0,7,FEV1<0,8) Tanı almamış olanlar %63,3 FEV1/FVC < 0,7 %71,7 Arch Intern Med 2000; 160: 1682-1689

Soru: 2 Aşağıdakilerden hangisi KOAH tanısındaki yetersizliğin nedenlerinden biri değildir: a. Kamuoyu ve sağlık personeli arasında KOAH bilinci eksikliği b. Yoğun nufus artışı c. Erken dönemde anlamlı semptom yokluğu d. Spirometrenin bulunmaması e. Tanıda standart kriter yokluğu

Etkili bir KOAH tedavisinin hedefleri Hastalığın ilerlemesini engellemek, Semptomları gidermek, Egzersiz toleransını düzeltmek, Sağlık durumunu düzeltmek, Komplikasyonları engellemek ve tedavi etmek, Atakları engellemek ve tedavi etmek, Mortaliteyi azaltmak.

Stabil KOAH Tedavisi Sigara içiminin bırakılması Farmakolojik tedavi Uzun süreli oksijen tedavisi Pulmoner rehabilitasyon Beslenme

Sigara içiminin bırakılması Tütün bağımlılığı; opiatlar, amfetamin ve kokain’in yaptığı gibi gerçek bir ilaç bağımlılığıdır. Tütün bağımlılığı diğer bağımlılık hastalıkları gibi uzun süreli klinik girişim gerektirir. Tütün bağımlılığı, diabet, hipertansiyon veya hepirlipdemi gibi basit öneriler, destek ve uygun farmakoterapiyi gerektiren kronik bir hastalık durumudur. Nüks oldukça yaygındır. Bu durum bağımlılığın doğası gereğidir, klinisyenin ve/veya hastanın yetersizliği olarak yorumlanmamalıdır.

Tütün Bağımlığının Tedavisinde Yaklaşım Bir sağlık kuruluşuna başvuran her hastaya sor Halen sigara içiyor mu ? Evet Hayır Hasta bırakmaya hevesli mi ? Hasta daha önce sigara içmiş mi ? Evet Hayır Evet Hayır Tütün bağımlılık tedavisi uygula Bırakması için teşvik et Nüksu önle Girişime gerek yok

Bronkodilatör İlaçlar Kısa Etkililer b2 - agonistler Salbutamol Terbutalin Antikolinerjikler İpratropium Oksitropium Uzun Etkililer Formoterol Salmeterol Tiotropium Yedek Oral teofilin ve oral bambuterol

KOAH’da yaygın kullanılan ilaçların önemli klinik sonuçlar üzerine etkileri (E: Evet, H: Hayır, KY: Kanıt Yok, ( Kanıt derecesi) Etkiler Kısa B2 Kısa AC Uzun B2 Uzun AC TEO ICS FEVı E (A) Akciğer volümleri E (B) KY Dispne Yaşam Kalitesi H (B) Alevlenmeler Egzerzise dayanıklılık FEVı’deki azalma hızı H Mortalite Yan etkiler Biraz Çok az Önemli

GOLD Rehberi-ATS/ERS Rehberi

Stabil KOAH tedavisi (GOLD 2004) Eski I IIA IIB III Yeni II IV Şiddeti Risk Hafif Orta Ağır Çok ağır Risk faktörlerinden kaçınma Influenza aşısı Kısa etkili bronkodilatör (gerektikçe) Bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatörle düzenli tedavi Rehabilitasyon Tekrarlayan alevlenmeler varsa inhale steroidlerle düzenli tedavi Solunum yetmezliği varsa uzun süreli oksijen tedavisi Cerrahi tedaviyi düşün

Stabil KOAH Tedavisi (ATS/ERS 2004)

Soru 3: Aşağıdakilerden hangisi KOAH’lı hastaların etkin bir tedaviden beklentilerine uymamaktadır? FEV1 de düzelme Semptomların iyileşmesi Alevlenmelerin azalması Sağlık durumun iyileşmesi Egzersiz kapasitesinin artması

Soru 4: İnhale kortikosteroidin etkin olmadığı anlaşılan KOAH’lı bir hastada bu ilacı tedaviden çıkarınca aşağıdaki komplikasyonlardan hangisinin gelişmesini beklersiniz? Dispnede artma Egzersiz kapasitesinde azalma Yaşam kalitesinde kötüleşme FEVı’de azalma Alevlenmelerde artma

Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları Mutlak Ölçütler: PaO2  55 mmHg veya SaO2  %88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde) Pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği veya polisitemi (Htc>%55) varlığında: PaO2 55-59 mmHg ve SaO2  89 olması

Pulmoner Rehabilitasyonun Temel Bileşenleri Hasta eğitimi Egzersiz Üst ekstremite Alt ekstremite Ventilatuvar tedavi Kontrollu solunum teknikleri Fizik tedavi Kas eğitimi Beslenme durumunun değerlendirilmesi Deneyim kazandırmak Psiko-sosyal destek

KOAH’ta Cerrahi Tedavi Büllektomi Akciğer volümünü azaltıcı cerrahi Akciğer transplantasyonu

KOAH Alevlenmesi (ATS/ERS 2004) KOAH alevlenmesi: Hastalığın doğal seyri sırasında hastanın bazal dispne, öksürük ve/veya balgamında günlük değişkenliğin ötesinde tedavi değişikliği gerektirecek boyutta değişiklikle karekterize bir olaydır. Düzey I (evde tedavi edilenler) Düzey II: Hastaneye yatırılanlar Düzey III: Solunum yetmezliğine yol açanlar

KOAH Alevlenmelerinde Risk Faktörleri Enfeksiyonlar : Viral (Rhinovirüs spp, influenza), Bakteriyal (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas spp) b. Çevresel koşullar c. Hava kirililiği ile karşılaşma d. Uzun süreli oksijen tedavisine uyumsuzluk e. Pulmoner rehabilitasyona katılmada yetersizlik

KOAH Alevlenmelerinde Değerlendirme Düzey I Düzey II Düzey III Klinik öykü Ek hastalık #: Sık alevlenme öyküsü KOAH’ın şiddeti Fizik muayene bulguları Hemodinamik değerlendirme Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, taşıpne Başlangıç tedaviden sonra semptomların sürmesi Tanısal işlemler Oksijen saturasyonu Arteriyal kan gazları Akciğer grafisi Kan testleri β Serum ilaç konsantrasyonları € Balgam gram boyama ve kültür EKG + Hafif/orta Stabil Yok Hayır Evet Mümkünse Hayır θ +++ Orta/ağır ++ Ağır Stabil/unstabil

Hastaneye Yatırma Endikasyonları KOAH Alevlenmesinde Hastaneye Yatırma Endikasyonları Yüksek riskli ek hastalıkların varlığı (pnömoni, kardiyak aritmi, konjessif kalp yetmezliği, diabetes mellitus, böbrek veya karaciğer yetmezliği) Ayakta yapılan tedaviye yetersiz semptomatik yanıt Dispnede belirgin artış Semptomlar nedeniyle yemek yiyememe ve uyuyamama Hipoksemide kötüleşme Hiperkapnide kötüleşme Mental durumda değişiklik Hastanın kendini bakmada yetersizliği (ev desteği yokluğu) Tanıda kuşku Yetersiz ev bakımı

KOAH Alevlenmesinde Tedavi Düzey I: Ayakta Tedavi 1. Hasta eğitimi İnhalasyon tekniğini kontrol et, Hava haznesi kullanmayı düşün 2. Bronkodilatörler Gerektikçe kısa etkili beta-agonist ve/veya ipratropium (ÖDİ + hava haznesi veya el nebülizörü ile) Eğer hasta kullanmıyorsa, bir uzun etkili bronkodilatör eklemeyi düşün 3. Kortikosteroidler Prednisone 30-40 mg oral/gün, 14 gün Bir inhale kortikosteroid kullanmayı düşün 4. Antibiotikler Balgam özellikleri değişmiş hastalarda başlanabilir İlaç seçimi yerel bakteriyel direnç kalıbına dayanmalıdır Amoxicillin/ampicillin, cephalosporin’ler, Doxycycline, Makrolidler Eğer hasta daha önceki antibiyotik tedavisinden yarar görmemeşse; Amoxicilline/clavulanate Solunumsal florokinolonları düşün (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

KOAH Alevlenmesinde Tedavi Düzey II: Servisde Tedavi 1. Bronkodilatörler Gerektikçe kısa etkili beta-2 agonist ve/veyaIpratropium (ÖDİ+ hava haznesi veya el nebülizörü ile) 2. Ek oksijen (eğer saturasyon < % 90 ise) 3. Kortikosteroidler Eğer hasta tolere edebilirse, prednisone 30-40 mg, oral/gün, 14 gün Eğer hasta oral alımı tolere edemezse, ayni doz İV, 14 gün İnhale cortikosteroidi ÖDİ veya el nebülizörü ile kullanmayı düşün 4. Antibiotikler (yerel bakteri direnç kalıbı temelinde) Balgam özellikleri değişmiş hastalarda başlanabilir İlaç seçimi yerel bakteriyel direnç kalıbına dayanmalıdır Amoxicilline/clavulanate Solunumsal florokinolonları düşün (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) Eğer Pseudomonas spp ve/veya Enterobactereaces spp’den kuşkulanılıyorsa kombine tedaviyi düşün

KOAH Alevlenmesinde Tedavi Düzey III: Özel veya Yoğun Bakım Ünitesinde Tedavi Ek oksijen 2. Ventilatör desteği 3. Bronkodilatörler Kısa etkili beta-2 agonist ve Ipratropium, (ÖDİ+ hava haznesivle, 2-4 puf, her 2-4 saatte) Eğer hasta ventilatörde ise, ÖDİ uygulamasını düşün Uzun etkili beta-2 agonisti düşün 4. Kortikosteroidler Eğer hasta tolere edebilirse, prednisone 30-40 mg, oral/gün, 14 gün Eğer hasta oral alımı tolere edemezse, ayni doz İV, 14 gün İnhale cortikosteroidi ÖDİ veya el nebülizörü ile kullanmayı düşün 5. Antibiotikler (yerel bakteri direnç kalıbı temelinde) Amoxicilline/clavulanate Solunumsal florokinolonlar (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) Eğer Pseudomonas spp ve/veya Enterobactereaces spp’den kuşkulanılıyorsa kombine tedaviyi düşün