PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI OLGU SUNUMU Dr. Umay Özod

O. Y. ,14 yaş 10 aylık erkek hasta

Şikayet Ateş yüksekliği, ishal, kusma

Hikaye 01.07.2013 tarihinde ishal, kusma ve ateş yüksekliği olan hasta dış merkeze başvurmuş. Fizik muayenesinde soluk görünümde olan, makroskopik hematüri saptanan, tansiyon yüksekliği ve ödemi olmayan hastanın bakılan kre: 2,6 mg/dl hgb: 8,3 g/dl trombosit:141000/mm3 olarak saptanmış. Hastamız 04.07.2013 tarihinde tarafımıza yönlendirilmiş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 3. gebeliği.Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontolü yok.Annenin geçirdiği hastalık yok,sigara kullanım öyküsü mevcut. Natal: Düzce’de,miadında,3000 gr,NSD ile doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış,morarma yok,küvözde kalma öyküsü yok. Sararması olmamış. Beslenme: Hiç anne sütü almamış.D-vit ve demir takviyesi almış. Büyüme-gelişme: 5 aylıkken desteksiz oturmuş. Yürümeye 1 yaşında, konuşmaya 1 yaşındayken başlamış. Aşılar: Aşıları tam Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok Alerji: Özellik yok.

Soygeçmiş Anne: 43 yaşında, sağ-sağlıklı Baba: 43 yaşında, opere Larinks Ca Anne ve baba arasında akrabalık var, kuzen çocukları 1.çocuk: 25y, kız, sağ-sağlıklı 2.çocuk: 18y, kız, sağ-sağlıklı 3.çocuk: Hastamız Babasının amcası diyaliz hastası

Fizik Muayene-1 Boy:154cm(3-10p) Ateş: 36,6 °C Kilo:41,5kg (3-10p) Nabız: 82/dk Solunum sayısı: 26/dk Tansiyon:110/70mmHg

Fizik Muayene-2 Genel durum: Orta-iyi,bilinç açık,koopere,oryante. Cilt: Turgor, tonus doğal. Soluk görünümde, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Ödem yok. Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik.Konjonktivalar ve skleralar doğal. Gözlerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok.KTA 5.interkostal aralıkta Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal,ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Nörolojik muayene: doğal

Ön tanılar ? Neler istemeliyiz?

Laboratuvar BK: 9070/mm3 BUN:65mg/dl NEU: 8190/mm3 Cre:2,19 mg/dl RBC:2930/mm3 HGB: 8,13 g/dL HCT: % 23,9 MCV: 81,6 fL Trombosit: 119,000/mm3 PY: %84 nötrofil, %16 lenfosit ve her alanda 1-2 miğfer hücresi görülen, belirgin hemoliz bulgusu yok BUN:65mg/dl Cre:2,19 mg/dl Ürik Asit:10,9 mg/dl Glukoz:177 mg/dl Ca:8,2 mg/dl Na:131 mmol/dl K:3,31mmol/dl T.prot:5,7 g/dl Albumin:2,91 g/dl ALT:16 U/L AST:6 U/L

TİT: pH:5.5 Dansite:1020 kan:++++ lökosit:+++ protein:>100 keton:eser İS: silme eritrosit Spot idrarda prot/kre: 2,8 24 saatlik idrarda protein: 47 mg/m2/saat PT:18,5 aPTT:27,6 INR:1,62 CRP:37,1 mg/dl Sedim:61 mm/h Kan gazı: pH:7,38 pCO2:31,9 HCO3:18,5

ASO: 176,6 IU/ml (0-200) C3: 13 mg/dl (90-180) C4: 32,7 mg/dl (10-40) Haptoglobin: 457 mg/dl (30-200) TG: 99 mg/dl T.Kol: 124 mg/dl HDL: 36 mg/dl LDL: 68 mg/dl

USG:Yapılan batın usg’sinde bilateral böbrek parankim ekosunda grade 1 artış, alt kadranlarda barsak anslarında serbest sıvı ve kolelithiazis saptandı.

Klinik İzlem C3 düşük, C4 ve haptoglobin değerleri normal saptanan hastada Hemolitik-üremik sendromdan uzaklaşılarak akut postinfeksiyöz glomerulonefrit öntanısıyla servisimize yatışı yapıldı. Hastanın 2 hafta içinde proteinürisinin ve hematürisinin devam etmesi üzerine membranoproliferatif glomerulonefrit veya enfeksiyöz nedenler düşünülerek renal biyopsi planlandı. Hastanın 16.07.2013 tarihindeki biyopsi raporu; akut proliferatif glomerulonefrit,kresent gelişimi şeklinde saptandı. Glomerullerin tümünde belirgin şişkinlik, yer yer lokulasyon, endokapiller proliferasyon, bazı glomerullerde bowman aralığında fibrinoid madde birikimi, hücresel kresent gelişimi, tübüllerde yer yer genişleme ve epitelyal silendirler izlendi. C3 (+), Ig boyanmaları (-)

Endokapiller ve mezengial proliferasyon

Kresentik glomerul

Klinik İzlem Hastaya 22.07.2013 tarihinde deflazakort (flantadin) tedavisi başlandı. Hastanın 31.07.2013 tarihindeki poliklinik kontrolünde K:6,69 mg/dl gelmesi üzerine ve EKG’sinde hiperpotasemi bulgularının olması üzerine hastanın yatışı yapıldı ve hiperpotasemi tedavisi başlandı. Hastanın yatışı sırasında 3 doz metilprednizolon tedavisi verilmesi planlanarak oral steroid tedavisi kesildi. Tansiyon yüksekliği sebebiyle amlodipin başlanan hasta 3 doz metilprednizolon tedavisinden sonra oral steroid ile taburcu edildi.

GFR:

Klinik izlem Hastanın 02.09.2013 tarihindeki poliklinik kontrolünde masif proteinürinin ve C3 düşüklüğünün devam etmesi ve hastalığının 8 haftayı doldurması nedeniyle hastada ATİPİK POSTİNFEKSİYÖZ GLOMERULONEFRİT düşünüldü ve ileri tedavi için yatırıldı.

Klasik postinfeksiyöz glomerulonefritte; Proteinüri 2 haftada, Makroskopik hematüri 2-4 haftada, Böbrek yetmezliği 2 haftada, C3 düşüklüğü 6 haftada, Mikroskopik hematüri 1 senede düzelirken Hastamızdaki inatçı C3 düşüklüğü, proteinüri ve mikroskopik hematüri varlığı ve böbrek yetmezliği bulgularının devam etmesi bize alternatif kompleman yolunu kontrol eden proteinlerin genlerinde mutasyon olduğunu düşündürüyor. İmmunsupresif tedavi almaya devam eden hastamızın araştırması devam etmektedir.

Atipik Postinfeksiyöz Glomerulonefrit Çocuk ve erişkinlerde görülen, enfeksiyondan sonra 1-3 hafta içinde nefritik sendrom veya akut böbrek yetmezliği şeklinde kendini gösteren glomerulonefrittir. APSGN’den farklı seyri bu klinik antitenin tanımlanmasına neden olmuştur. Literatürde bu konu ile ilgili sınırlı sayıda makale mevcuttur. Glomerulonefrit tanısı konulduğunda enfeksiyon belirtileri hafif olur veya gerilemiştir. Hastaların büyük bölümünde komplet remisyon görülür. Küçük bir bölümünde ise renal disfonksiyon, hematuri, proteinüri devam eder, küçük bir kısmında ise son dönem böbrek yetmezliği görülür.

Hastalığın patogenezi tam bilinmemektedir Hastalığın patogenezi tam bilinmemektedir. Bakteriyel antijenlerin, sonrasında gelişen antikorların, oluşan immun komplekslerin glomerullerde in situ birikimi veya dolaşımdaki immun komplekslerin glomerullerde birikimi sorumlu tutulmaktadır.

Postinfeksiyöz glomerulonefrit gelişmesini tetikleyen enfeksiyon sırasında alternatif kompleman yolu aktivasyonu görülür. Enfeksiyon iyileşirken immun kompleksler temizlenir ve alternatif kompleman yolunun aktivasyonu kontrol altına alınır ve glomerulonefrit düzelir. İyileşmeyen hastalarda alternatif kompleman yolunun regulasyon mekanizmalarında defekt olabileceği düşünülmektedir. Sonuç olarak kompleman proteinleri ve yıkım ürünleri glomerullerde birikerek immunflorasan mikroskobunda patognomonik parlak C3 boyanması şeklinde görülür.

Tanı 1. Persistan hematuri ve proteinüri (öncesinde enfeksiyon öyküsü olabilir) 2. Renal biyopside postinfeksiyöz glomerulonefrit gösterilmesi a.Işık mikroskobunda proliferatif glomerulonefrit, diffüz veya fokal endokapiller proliferasyon ve eksudatif glomerulonefrit, mezengial proliferatif glomerulonefrit, b. İmmunflorasan mikroskobunda mezengial ve/veya kapiller C3 (+/- immunglobulin) birikimi c. Elektron mikroskobunda hörgüç benzeri subepitelyal birikim 3. Alternatif kompleman yolunun anormallikleri

11 vakalık atipik postinfeksiyöz glomerulonefrit serisinde, 10 hastada otoantikor ve alterna kompleman yolunun genlerinde mutasyon saptanmıştır: 7’sinde C3Nefritik faktör (C3Nefs), 3’ünde kompleman faktör H(CFH), 1’inde de kompleman faktör H related 5 (CFHR5) genlerinde mutasyon tanımlanmıştır (2012 Sethi S.).

Kompleman sistemi

Bu hastalarda immunohistokimyasal boyama teknikleriyle, glomerullerde lektin ve alternatif kompleman yolu proteinlerinin varlığı kanıt olarak gösterilmiştir. Lazer mikrodisseksiyon ve mass spektrometri ile de glomerulde alternatif kompleman yolu proteinlerinin ve yıkım ürünlerinin birikimini gösteren çalışmalar mevcuttur. Alternatif yolun bu hastalardaki rolü için bir başka indirekt kanıt da inatçı C3 düşüklüğüdür.

Tedavi Tedavisiz izlem Kortikosteroid+ ACE inhibitörleri/anjiotensin2 blokörleri Mikofenolat mofetil tedavisini takiben siklofosfamid Diyaliz

TEŞEKKÜR EDERİM.