DOÇ.DR.ALEV GÜRGÜN Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı AKCİĞER TRANSPLANTASYONU, VOLÜM AZALTICI CERRAHİ ÖNCE VE SONRASINDA PULMONER REHABİLİTASYON DOÇ.DR.ALEV GÜRGÜN Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

SUNUM PLANI Giriş AC Tx’de pulmoner rehabilitasyon gerekçeleri Transplant olgularında egzersiz kısıtlanması Klinik yararlar AVAC’de Pulmoner Rehabilitasyon Program İçeriği Özet

AC Transplantasyonu Son dönem akciğer hastalığı Yaş < 65 Sınırlı sayıda ko-morbidite Cox: HR 0.25 (0.08, 0.86) AC Tx FEV1<%25 beklenen genç olgularda, 3-5 yıllık mortalite %55 Txpt No Txpt Thabut. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:469 3

ADULT LUNG TRANSPLANTATION Indications By Year (%) J Heart Lung Transplant 2007;26: 782-795

Günümüzdeki Transplantasyon Teknikleri Kalp-akciğer transplantasyonu, Tek akciğer transplantasyonu, Bilateral akciğer transplantasyonu Canlı donör bilateral lober transplantasyondur. İşlem: Olgu yönlendirme Değerlendirme Listede bekleme Transplantasyon Post transplantasyon bakım

ADULT HEART-LUNG RECIPIENTS Functional Status of Surviving Recipients (Follow-ups: April 1994 – June 2008) This figure shows the functional status reported on the 1-year, 3-year, 5-year and 7-year annual follow-ups. Because all follow-ups between April 1994 and June 2008 were included, the bars do not include the same patients. ISHLT 2009

3 ay, 1 ve 2 yıl sonra % 46 % 52 6 Tek AC  7 Çift AC alıcısında 

Akciğer transplantasyonu sonrası egzersiz kısıtlanmasında potansiyel mekanizmalar Kardiovasküler ve solunumsal fonksiyonlar Periferik kas fonksiyonları İlaç yan etkilerinin rolü Rejeksiyon epizodları ve inflamasyon Post-op enfeksiyonlar Vachiery JL, Niset G, Antoine M, et al. Hemodynamic response to dynamic exercise after heart-lung transplantation. Eur Respir J 1999;14:1131-5.

AC Tx Önce ve Sonrasında İskelet Kas Gücü ve Fonksiyonel Egzersiz Kapasitesi American Journal of Transplantation 2008; 8: 1275–1281

Sağ ventrikül yetersizliği Pulmoner Vasküler Dirençte artış Dinamik egzersizde kronotropik yetersizlik Pik kalp hızında düşme Hemodynamic responses to exercise after lung transplantation, Chest 1993 Jan;103(1):46-53.

Solunumsal Kısıtlanma Akciğer transplantasyonu sonrası: Eşit olmayan gaz dağılımı Azalmış gaz değişimi Hemodinamik yetersizlik Solunumsal kısıtlanma Major neden değil

Periferik Kas Disfonksiyonu Uzun süren inaktivite Allograft transplantasyon komplikasyonları Periferik kas disfonksiyonu İmmünosüpresif tedavi Erken Laktik asidoz ve kas yorgunluğu Egzersiz Kısıtlanması International guidelines for the selection of lung transplant candidates. (ATS/ERS): Am J Respir Crit Care Med 1998;158:335-9.

Tip I liflerde  Tip IIb liflerde  Tip I ve IIa liflerde atrofi Kapillerizasyonda  Düşük oksidatif kapasite Anaerobik metabolizma

Erken Laktat Oluşumu ve Kas Güçsüzlüğü İLAÇ ETKİLERİ Post-transplantasyon dönemindeki ilaçlar: Vazodilatasyonu artırır ve/veya anemiye neden olur. Kortikosteroidler periferik ve respiratuvar kaslardaki miyopatiye katkıda bulunurlar. Tacrolimus Siklosporin A Miyopati Erken Laktat Oluşumu ve Kas Güçsüzlüğü Van Der Woude BT, Kropmans TJ, et al. Peripheral muscle force and exercise capacity in lung transplant candidates. Int J Rehabil Res 2002;25:351-5.

Transplantasyon Sonrası 1 yılda Günlük Fiziksel Aktivite Merdiven çıkma  % 42 Ayakta durma süresi  % 29 Orta-ağır aktiviteler  % 66 azalmış Günlük sedanter yaşam  %30 artmış Langer D, et al. ,J Heart Lung Transplant 2009 ; 28, 572-578

AC Tx Sonrası 1 yılda Egzersiz Performansını Kısıtlayan Faktörler Tx uygulanan 25 olgunun maksimal egzersiz kapasitesi periferik kas gücü değerlendirilmiş. Erken dönemde laktat eşiği ve periferik kas gücü düşük Reinsma GD, ten Hacken NH, Grevink RG, van der BW, Koeter GH, van WE J Heart Lung Transplant 2006; 25: 1310–1316.

Aerobik Endurans Eğitimi AC Tx alıcılarında Fonksiyonel Kapasiteyi Artırıyor Ac Tx yapılan 9 olguda aerobik egzersizin fonksiyonel kapasitesi üzerindeki etkisi Bisiklet ergometre ile egzersiz yapmışlar. 6 hafta sonra SONUÇ: Günlük aktivitelerin fonksiyonel kapasite üzerine etkisi yok. Aerobik egzersiz ile pik VO2 de artış. Günlük yaşam aktiviteleri egzersiz performansını artıramıyor, bu nedenle aerobik egzersiz eklenmeli. CHEST 1998

YBÜ’nde her gün kas kütlesinde % 3-4 azalma Skeletal Muscle Force and Functional Exercise Tolerance Before and After Lung Transplantation: A Cohort Study G. Maury a , D. Langer b,c , G. Verleden b , L. Dupont b , R. Gosselink b,c , M. Decramer b and T. Troosters b,c,* YBÜ’nde her gün kas kütlesinde % 3-4 azalma Quadriceps Muscle force Post-operative days in ICU

Skeletal Muscle Force and Functional Exercise Tolerance Before and After Lung Transplantation: A Cohort Study G. Maury a , D. Langer b,c , G. Verleden b , L. Dupont b , R. Gosselink b,c , M. Decramer b and T. Troosters b,c,* ERKEK KADIN KADIN Haftada 3 gün/ 3 ay Pulmoner Rehabilitasyon Kas Güçsüzlüğünde Azalma

AC Tx’de Pulmoner Rehabilitasyon Şeması Preoperatif, Perioperatif, Postoperatif & İdame

AC Transplantasyonunda Pulmoner Rehabilitasyon ►Transplantasyon Öncesi Cerrahi öncesi fonksiyonel durumu optimize etmek Komplikasyonları önleyici önlemler almak Hastanede kalış süresini azaltmak ►Transplantasyon Sonrası Cerrahi sonrası enduransı artırmaya yönelik egzersizler Havayolu temizliği ve akciğer ekspansiyon manevralarının oluşturulması Oksijen gereksiniminin minimuma indirilmesi ►İdame

KOAH – Stabil Hastalıkta Tedavi Wise R, Tashkin D. AJM 2007;120:S4

LUNG VOLUME REDUCTION SURGERY Hasta AC’lerin %20-30’unun cerrahi ile çıkarıldığı işlemdir. AC hiperinflasyonunda azalma Bronşların etrafındaki çekim gücünü artırarak bronkodilatasyon Diyaframın mekanik olarak daha iyi hareketini sağlar Artış : Dispne İndex Skorları Elastik geri-çekim 6 DYT Egzersiz Toleransı Yaşam Kalitesi Azalma: RV ve FRC PaCO2 *NETT Research Group. N Eng J Med 348:2059, 2003

Öne Sürülen Etki Mekanizmaları Volum azalması & Hava akımı re-distrübsiyonu Hiperinflasyon olan AC   Artmış egzersiz toleransı ve Yaşam kalitesi Hedef AC volümü azaltma Artmış Solunum mekanikleri 25

Long-term follow-up of patients receiving lung-volume-reduction surgery versus medical therapy for severe emphysema by the National Emphysema Treatment Trial Research Group. BULGULAR: 1218 olguda 5 yıllık risk 0.86 (p = 0.02). İyileşme; LVRS grubunda maksimal egzersiz kapasitesi için 3 yıl süre ile, yaşam kalitesi için ise 4 yıl süre ile daha iyi bulunmuş. SONUÇ: LVRS, üst lob ağırlıklı amfizemi olan ve egzersiz kapasitesi düşük olan grupda sağkalım avantajı sağlıyor Üst lob amfizemi ve egzersiz kapasitesi yüksek olan grupta ise palyatif amaçlı önerilmekte Ann Thorac Surg 2006 Aug;82(2):431-43.

Cerrahi öncesi fonksiyonel kapasitenin artırılması AC Volüm Azaltıcı Cerrahi ya da AC Tx öncesi hazırlık döneminde PR için birçok neden vardır: Cerrahi öncesi fonksiyonel kapasitenin artırılması Post-op komplikasyonların önlenmesi Hastanede kalışı azaltmak, erken ambulasyon Bireysel eğitim Mortalitenin azaltılması ( 6MWT < 200m+VO2 max < 10) Mortalite Yüksek

PREOPERATiF PROGRAM Olgu izlemi Egzersiz Testi Cerrahi öncesi egzersiz reçetelenmesi

Perioperatif Pulmoner Rehabilitasyon Hızlı mobilizasyon İlk gün yataktan sandalyeye geçme seansları 2 seans/ gün Havayolu temizliği AC Ekspansiyon Manevraları Oksijen gereksiniminde azalma

AC Tx ve LVRS Sonrası PR Egzersiz toleransında artış Havayolu temizliği AC Ekspansiyon Manevraları Oksijen gereksiniminde azalma

Arerobik Egzersiz Post operatif 6 hafta aerobik egzersiz Bisiklet ergometre, kalp hızının %30–60’ında Cerrahi sonrası 6–18 ayda Pik VO2 Dakika ventilasyonunda azalma Bugünkü kanıt: PR, bu olgularda Optimal medikal tedavi varlığında güvenli, uygun ve yararlı RESPIRATORY CARE • SEPTEMBER 2008 VOL 53 NO 9

Exercise performance, walking distance, general well- being

ÖZETLE AC Tx ve AVAC son dönem akciğer hastalıklarında tek seçenek Komplike cerrahi işlemler Pre ve post-op dönemde pulmoner rehabilitasyon gerekli PR, morbidite & mortaliteyi azaltıyor Ancak, PR uygulaması konusunda standartlar yok Yanıtlanmamış birçok soru var