OLGU SUNUMU 13.12.2012

Hasta 1 yaşında, kız Başvuru tarihi 05 Aralık 2012 saat 11.40 Ateş, huzursuzluk ve vücutta döküntü

Hikaye Hastanın bir hafta önce 29.11.2012’de perşembe akşamı ateş yüksekliği olmuş. Öksürük ve hırıltı şikayeti de varmış. Cuma günü sağlık ocağına başvurmuş. ÜSYE düşünülerek ateş düşürücü ve azitromisin tedavisi verilerek eve gönderilmiş. Hasta eve gittiğinde yüksek ateşin eşlik ettiği nöbet geçirmiş. Bunun üzerine cumartesi günü dış merkeze başvurmuş. Burada soğuk uygulama ve ateş düşürücü iğne yapılmış.

Hastanın yüksek ateş şikayetinin devam etmesi üzerine 03. 12 Hastanın yüksek ateş şikayetinin devam etmesi üzerine 03.12.2012 Pazartesi günü başka bir dış merkeze başvurmuş. Burda CRP:23.4mg/dL, Plt:91.000/mm3 olarak ölçülmüş. Seftriakson tedavisine geçilmiş. 04/12/2012 de kontrol hemogramında Plt: 71.000/mm3’e düşmüş ve tüm vücudunda yaygın döküntüleri olmuş. Tedavisi sefotaksim ve amikasin olarak düzenlenmiş. Döküntülerinin devam etmesi ve Plt: 61.000/mm3’e gerilemesi üzerine ileri tetkik için Kocaeli Üniversitesi Hastanesi’ne yönlendirilmiş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolü var. Gebelik süresince sigara, alkol, madde kullanımı ve ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: 38 GH’da, normal yolla 2850 gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvezde kalma öyküsü yok. İkter ve siyanozu olmamış.

Soygeçmiş Anne: 24 yaşında, lise mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 25 yaşında, üniversite mezunu, müezzin, sağ-sağlıklı Anne baba arasında akrabalık var(teyze çocukları). Ailede sürekli hastalık yok.

Fizik Muayene (05/12/2012. Acil servisteki ilk bulguları) Ateş: 39 °C Nabız: 169/dk Solunum Sayısı: 44/dk TA: 90/60 mmHg Boy: 72 cm (25-50p) Kilo: 10.420 gr (75p) Baş Çevresi: 45 cm (50p)

Genel Durum: Orta, huzursuz Cilt: Turgor, tonus doğal. Tüm vücudunda basmakla solan makülopapüler döküntüleri mevcut. El ve ayak sırtında belirgin olmak üzere tüm vücudunda ödem mevcut. İkter, siyanoz yok.

Baş Boyun: Kafa yapısı simetrik. Saç ve saçlı deri doğal Baş Boyun: Kafa yapısı simetrik. Saç ve saçlı deri doğal. Dudaklar kuru ve çatlak. Dil papillaları belirgin. Gözler: Gözlerin her yöne hareketi doğal. Işık refleksi bilateral pozitif.

Kulak Burun Boğaz: Bilateral kulak zarları doğal Kulak Burun Boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Orofarenks ve tonsiller doğal. Burun akıntısı, burun tıkanıklığı yok. Solunum Sistemi: Solunum sesleri bilateral doğal. Ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Kardiyovasküler Sistem: S1, S2 doğal. Ek ses yok 1/6 sistolik üfürüm mevcut. Gastrointestinal sistem: Batın distandü. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili.Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Laboratuvar TİT: BUN: 24mg/dL WBC: 14.900/mm³ Kreatinin: 0,44mg/dL AST: 10 IU/L ALT: 20 IU/L T. Protein: 4.2 g/dL Albumin: 2.52 g/dL Na: 130 mEq/L K: 3.47 mEq/L Ca: 8.2 mg/L CRP: 27.22 mg/dL Sedimentasyon: 8 mm/saat WBC: 14.900/mm³ ANS: 10.000/mm³ Hb: 9.19 g/dL Hct: %27.7 PLT: 59.200 /mm³ TİT: Mikroskobik inceleme normal

PT: 17.2 sec Aktivasyon: %62 aPTT: 40 sec INR: 1.36 D Dimer: 5.51

Pozitif Bulgular 7 gündür süren yüksek ateş Makülopapüler döküntü El ve ayak sırtında belirgin tüm vücutta ödem Kuru ve çatlak dudak 1/6 sistolik üfürüm Hb: 9.19 g/dL Hct: %27.7 PLT: 59.200 /mm³ PT: 17.2 sec D Dimer: 5.51 T. Protein: 4.2 g/dL Albumin: 2.52 g/dL CRP: 27.22 mg/dL

Ön Tanılar?

Klinik İzlem Acil serviste Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları’na danışılan hastada eritema multiforme düşünülmüş. Sepsis, menenjit olabileceği düşünülmüş Göz dibi muayenesi normal olan hasta; PT, aPTT, INR sonucu ve trombosit sayısı ile Çocuk Hematoloji Bölümü’ne danışılmış. PLT > 30.000 olduğu için LP yapılmış. Görünüm berrak, Biyokimya: glikoz: 68 mg/dl, Protein 30 mg/dl Hücre sayımı: 32 eritrosit, 2 lökosit. Gram boyama: Bakteri ve lökosit görülmedi, eritrosit görüldü. Kültür ve HSV PCR gönderildi.

Çocuk Enfeksiyon Hastalıklarının önerisiyle sepsis ön tanısıyla Kan ve idrar kültürü gönderildi. Vankomisin meropenem asiklovir tedavisine başlandı.

Pt değerindeki uzama sebebiyle Çocuk Hemotoloji Hastalıkları’na danışılarak 5mg K vit , Trombosit süspansiyonu Taze donmuş plazma verildi.

Acile başvurudan sonra ertesi gün de sebat eden ateş nedeniyle enfektif endokardit/ miyokardit dışlanması amacıyla çocuk kardiyoloji kons. İstendi. Telekardiyografi Elektrokardiyografi Ekokardiyografik inceleme yapıldı

EKO

Eksik olan tetkikler tamamlandı Kardiyoloji konsultasyonu sonrasında komplet Kawasaki Hastalığı tanısı kondu. El-ayak değişiklikleri Ağız-dudak-dil değişiklikleri Döküntü Lenfadenopati Konjunktival injeksiyon öyküsü Eksik olan tetkikler tamamlandı Lipid profili (HDL koll) Batın USG (safra kesesi hidropsu açısından) Sedimentasyon

Tedavi IVIG (2 gr/kg) IV ASA 5mg/kg/gün uygulandı

IVIG verildiği gün:6 Aralık

48. Saat

72. Saat

Kontrol ekokardiyografisi çekildi: Sol koroner arterde daha önce olmayan hafif dilatasyon saptandı (3 mm) Koroner arterlerdeki dilatasyon yok oluncaya kadar ASA tedavisi almasına karar verildi.

Olgunun analizindeki zorluklar Kawasaki ve eritema multiforme? Kawasaki ve trombositopeni? Kawasaki ve DİK? Kawasaki ve konvulsiyon? Kawasaki ve sedimentasyon düşüklüğü?