Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı Olgu Sunumu 22 Aralık 2011 Dr. Şayegan Filiz Doç. Dr. Zeynep Seda Uyan

ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI OLGU SUNUMU Dr.Şayegan FİLİZ 22.12.2011

15 yaş 3 aylık erkek hasta Şikayeti: Öksürük, nefes almada zorluk Hikayesi: 15 gün önce önce sol kol ağrısı ve karın ağrısı başlamış. Bunları takiben göğüs ağrısı ve son 2-3 gündür de nefes darlığı şikayeti olmuş.Var olan öksürüğü de giderek artmış.

Hikayesi Hasta bu şikayetlerle Karamürsel Devlet Hastanesi’ne başvurmuş.(5 Aralık 2011) Çekilen PA AC grafisinde sol AC’de havalanma azlığı görülmesi üzerine hastaya Klaritromisin tedavisi başlanmış. 3 gün sonraki kontrolde radyolojik bulgularda gerileme olmayınca hastaya yüzeyel USG çekilmiş. ’’Sol hemitoraksta minimal plevral efüzyon saptanmış.’’

Hikayesi 8 Aralık 2011’de hasta Derince EAH’ne sevkedilmiş. Önce Göğüs Cerrahisi servisine yatırılan hastanın çekilen toraks BT’sinde en kalın yerinde 2cm’ye kadar ulaşan sıvı olduğu rapor edilmiş. Torasentez yapılamayacağı düşünülerek Çocuk servisine devredilmiş. Hastaya 11-15 Aralık tarihleri arasında Sefuroksim ve Klindamisin tedavisi verilmiş. Ancak klinik iyileşmesi yavaş olan ve radyolojik kötüleşmesi olan hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla üniversitemiz hastanesine sevk edilmiş.

Özgeçmiş-Soygeçmiş 4 yıl önce apendektomi operasyonu geçirmiş.

FİZİK MUAYENE Ateş: 36,9°C Boy: 167cm (25-50p) Nabız: 106/dk Kg: 59,7kg (50p) SS: 24/dk AFN: +/+ TA: 120/70mmHg O2 saturasyonu: %98

FİZİK MUAYENE Genel durum: İyi, aktif. Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

FİZİK MUAYENE Solunum sistemi: AC’ler eşit havalanmıyor. Sol AC’de solunum sesleri azalmış. Sol bazalde belirgin krepitan ralleri var. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Emme, yakalama ve moro refleksleri canlı. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

LABORATUAR HEMOGRAM WBC:13,900X 10³/Ul ANS:10.700X 10³/Ul Lenf:2030X 10³/Ul HGB: 8,96 gr/dL HCT: %26,6 PLT: 1177 X 10³/Ul ESH:120mm/h BİYOKİMYA Glu:90mg/dl Na:134mEq/L Üre:21mg/dl K:4,5mEq/L Krea:0,49mg/dl Ca:8.9mg/dL AST:101U/L Mg:2,1mg/dL ALT:87U/L Cl:102mEq/L T.prot:7gr/dL Alb:3,68gr/dL CRP:15.6mg/dl

Bu aşamada ne düşünürsünüz?

KOMPLİKASYONLAR Parapnömonik plevral efüzyon: Bakteriyel TGP’li hastaların %40’ında gelişir Ampiyem: Ateşi düşmeyen hastalarda kuşkulanılmalı Pnömotosel ve pnömotoraks: S.aureus’a bağlı pnömonilerde sık Nekrotizan pnömoni: S.pneumonia, S.aureus, GAS, M.pneumoniae, C.pneumoniae, Adenovirüs Akciğer apsesi: Çocuklarda nadir Perikardit, endokardit

KOMPLİKASYONLAR Çoklu organ tutulumu: Kalp, beyin, karaciğer, meninks, kemik, eklem, pankreas gibi. Hemolitik anemi ve Stevens- Johnson sendromu: M. pneumoniae infeksiyonunda sık. Uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) sekresyonu sendromu: Hastanede izlenen pnömonili olguların 1/3’inde saptanır. Bronşiektazi: Geçirilmiş alt solunum yolu infeksiyonları, bu tabloya zemin hazırlayan en önemli risk faktördür. Bronşiolitis obliterans: Özellikle adenovirüs tip 3,7,21, influenza ve Mycoplasma pneumonia infeksiyonundan sonra gelişen kronik bir bronşiyolit şekli

KİLİNİK İZLEM Hasta Çocuk hastalıkları servisine pnömoni ve parapnömonik effüzyon öntanısıyla yatırıldı. Hastanın BT’si çekildi. Çekilen Toraks BT’de: Sol akciğerde nekrotizan pnömoni ile uyumlu görünüm. Sol plevrada yer yer lokülasyon gösteren effüzyon. Sağ akciğer alt lob anterobazal segmentte fokal buzlu cam ve lineer atelektazi.

Pnömoni tanısında ileri radyolojik değerlendirme endikasyonları Klinik bulgularda belirsizlik Ağır ve çok ağır pnömoni bulguları Komplikasyon gelişimi (plevral efüzyon, vb.), Ayaktan standart tedaviye yanıtsızlık ve uzamış klinik seyir Yineleyen pnömoni varlığı Akciğer TB kuşkusu Yabancı cisim aspirasyonu kuşkusu Solunum güçlüğüne neden olan diğer nedenlerin dışlanmasında

Hastaya göğüs tüpü takıldı ve sıvıdan örnek alındı. Plevral sıvı pH:7,5, dans:1015, LDH:870, prot:5,1, glu:59 olarak sonuçlandı. Plevra LDH / Serum LDH:3,1 (>0.6 EKSUDA!!) Plevra prot / Serum prot:0,72 (>0,5 EKSUDA!!!) LDH>200, prot:>3 EKSUDA ile uyumlu olarak değerlendirildi. Hücre sayımında bol eritrosit görüldü. Gram’da bakteri ve lökosit görülmedi.

Tüp Torakoskopi endikasyonları Yapılan torasentezde alınan örnekte pH’nın 7.2’nin Glukozun 60mg/dl’nin altında olması, LDH’nın ise 1000IU/L’nin üzerinde olması, Plevral sıvıda bakteri görülmesi USG’da lokülasyonların gelişmeye başlamış olduğunun görülmesi Mediastende karşı tarafa itilmeye neden olacak kadar fazla miktarda sıvı olması

Tüp Torakoskopi endikasyonları Torasentezde pürülan materyal gelmesi başlı başına bir drenaj endikasyonudur!!

Transüda-Eksüda ayrımı Light kriterleri Plevra sıvısı/ serum protein > 0.5 Plevra sıvısı / serum LDH > 0.6 Plevra sıvısı LDH > Normalin üst sınırının 2/3’ü EKSÜDA

Transüda-Eksüda ayrımı Parametre Transüda Eksüda Dansite <1016 >1016 Protein <3 gr/dL >3 gr/dL PS/S protein <0.5 >0.5 PS/S albumin <1.2 >1.2 PS LDH <200 Ü >200 Ü PS/S LDH <0.6 >0.6 PS/S kolesterol <0.3 >0.3 PS/S bilirübin <0.6 >0.6

KLİNİK İZLEM Hastanın BT, laboratuvar ve klinik bulguları göz önüne alınarak hastaya Nekrotizan pnömoni ve parapnömonik effüzyon tanısı kondu. Hastaya Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD ile de görüşülerek Ampisilin-Sulbactam, Klindamisin ve Klaritromisin tedavisi başlandı.

Nekrotizan pnömoni Toplum kökenli pnömoni seyri sırasında akciğer parankiminin nekrozu sonucu gelişir. Pnömonisi olan çocukta ateşin uzun süre devam etmesi ve klinik tablonun bozulması ile şüphe edilir. Bakteriyel pnömoni olgularının büyük kısmında olduğu gibi etiyolojik ajan sıklıkla saptanamaz. Etken saptanan olgulardan sık olarak S.pneumoniae, daha nadir olarak da S.aureus ve Streptococcus pyogenes sorumludur. Hemoptizi nekrotizan pnömonide saptanan bir bulgudur.

Nekrotizan pnömoni Pnömokokun neden olduğu nekrotizan pnömoni; parapnömonik ampiyem ile komplike olmaz ise sıklıkla tek başına antimikrobiyal tedavi ile düzelmektedir. S.pneumoniae veya S.aureus infeksiyonları pnömotosele neden olabilir. Akciğer apseleri de sıklıkla pnömotosellerden veya direkt olarak stafilokokal pnömoni komplikasyonu olarak gelişir.

Nekrotizan pnömoni Nekrotizan pnömoni patolojik olarak parankimal hasar ile sonuçlanan ciddi lober veya alveolar pnömoni sonucu gelişmektedir. Bu nekrozlar uygun antibiyotik tedavisi verilmesine rağmen apse oluşumu ile sonuçlanabilir. Nekrotizan pnömoninin klinik bulguları aynı bakterilere bağlı gelişen normal bakteriyel pnömoni ile benzerdir, ancak daha ciddi seyirlidir. Pnömoni tedavisinde kullanılan uygun antibiyotik tedavisine rağmen uzayan ateş, toksik görünüm ve persistan hipoksemi karakteristik bulgulardır. Nekrotizan pnömoninin apseye ilerlemesi ise daha sinsi bir seyir gösterir

Nekrotizan pnömoni Nekrotizan pnömoniden şüphe edilen bir çocukta akciğer grafisinde radyolusan lezyon görünür; ancak BT görüntüsü tipiktir. BT’de parenkimal kontrast tutulumunda azalma nekroz ve kavitasyonu göstermektedir

Nekrotizan pnömoni Tedavide antibiyotik süresinin uzatılması gerekmektedir. Tedavi süresi klinik yanıta bağlı olarak sıklıkla 4 hafta veya hastanın afebril olmasının ardından en az 2 haftadır. Başlangıç tedavisi mutlaka parenteral olmalıdır. Nekrotizan pnömoni sağlıklı çocuklarda sekelsiz iyileşmektedir. Ancak az sayıdaki olguda akciğer apsesi, pnömatosel, bronkoplevral fistül veya bronşiektazi ile komplike olabilir

Klinik izlem Hastanın gönderilmiş olan plevral sıvı örneğinde Enterococcus faecium üremesi oldu. Bunun üzerine almakta olduğu Ampisilin-Sulbactam tedavisi kesilerek Teikoplanin tedavisi eklendi.