Venöz Tromboemboli Prof. Dr. H. Gül ÖNGEN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Venöz Tromboemboli (VTE) : DVT: Derin ven trombozu PE: Pulmoner emboli

VTE Önlenebilir bir ölüm nedeni. Hastanedeki ölüm nedenlerinin % 10’u Hastaların 2/3’üne yanlış tanı konmakta Yanlış tanı alanlarda mortalite % 30 Doğru tanı alanlarda mortalite % 3 Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420. * ICOPER study, Lancet 1999; 353:1386-1389.

VTE Mortalite Hastaların: % 22’si ilk saatlerde ( 30 dk.) ölür. % 25’i ilk 7 günde ölür. Masif embolilerin %70’i tanı alamadan ölüyor. VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Sirius study,Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420. ICOPER study, Lancet 1999; 353:1386-1389.

Mortaliteyi artıran faktörler? VTE Mortaliteyi artıran faktörler? Tekrarlayıcı VTE Erkekler Yaş: 40-44 yaş = 0.94 / 10 000 70-74 yaş = 24.9 / 10 000 Tanı ve tedavide gecikme Profilaksinin ihmal edilmesi: Ölenlerin % 56’sı yüksek risk grubunda olduğu halde profilaksi yapılmamış olanlar. VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde. Gillies, Br J Surg 1996 Eu Heart J 2000

VTE neden atlanıyor? Hemen her uzmanlık dalında karşılaşılabilen bir hastalık. Ayırıcı tanıda akla gelmiyor. Kliniği çok farklılıklar gösterebiliyor. Başka hastalıkları taklit edebilen bir hastalık. Kesin tanı için zamana gereksinim var. Riskler iyi bilinmiyor.

RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

Risk faktörleri Edinsel: Kalıtsal: yaş Faktör V Leiden uzun immobilizasyon / travma / cerrahi kanser geçirilmiş VTE komorbiditeler /obezite gebelik/ postpartum oral kontraseptif / HRT santral venöz katater antifosfolipid antikorları hiperhomosisteinemi uzun seyahatler Kalıtsal: Faktör V Leiden protrombin G20210 protein C eksikliği protein S eksikliği antitrombin III eksikliği VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde.

Risk Faktörlerinin Önemi Olgularının % 94’ ünde en az bir adet risk faktörü vardır. Pulmonary Embolism, 1994 PIOPED çalışmasına göre ise, olguların % 82’ sinde > 1 risk faktörü vardır. JAMA; 1990

KLİNİK

Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır. PE klinik bulguları Pulmoner emboli ön tanısı klinik bulgulara dayanarak konur ve tedavi başlanır. Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır. *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

Klinik ve fizik muayene bulguları ile PE tanısı koymak Yeterli mi? Kolay mı?

hayır ! Güvenilir değil. Spesifik değil. Klinik formlara göre değişir. Hospitalize ve altta yatan başka hastalığı olanlarda klinik tanı güç.

Anjiyo ile kanıtlanmış PE olgularında semptomların insidansı % Göğüs ağrısı 88 Dispne 84 Plöretik yan ağrısı 74 Öksürük 53 Hemoptizi 30 Senkop 13 Bell WR, Am J Med !977; 62:355-60 Torbicki A Eur Heart J,2000; 21,1301

PE kliniği Klinik tabloyu etkileyen ve değiştiren faktörler Embolinin büyüklüğü Lokalizasyonu İnfarktüsün varlığı Rezolüsyon hızı Hastanın kardiyo-pulmoner rezervi

PE’nin klinik formları Masif pulmoner emboli Submasif pulmoner emboli Hemodinamik bozukluk var (Hipotansiyon/ şok) Hemodinamik bozukluk yok (Dispnea / taşikardi ) PE has a wide range of clinical presentation. Fron haemmodinamically instabalty to silent form. A reasonable clinical suspician is required to avoid missing the diagnosis of PE. Pulmoner infarkt/ kanama Sessiz

PE’de klinik bulgular Akut masif emboli > 2 lober arter tıkalıdır. Vasküler yatağın > 50’sı tıkalıdır PAP: > 40-45 mm Hg Akut kalp yetersizliği (+)

PE’de klinik bulgular Akut masif emboli Soğuk, nemli cilt Hipotansiyon (< 90 mmHg) Taşikardi (> 100) Oliguri S2 sertleşmesi Takipne (> 20/dk) İnspiratuar raller Muayene bulguları Presenkop/senkop Dispne Toraks ağrısı Ölüm korkusu Mental konfüzyon

PE’de klinik bulgular Submasif emboli En sık rastlanan klinik formdur En zor tanınan klinik formdur. Klinik bulgular siliktir. Tümüne infarkt eşlik etmez.

PE’de klinik bulgular Submasif emboli Normatansif Sağ ventrikül fonksiyonları bozuk olabilir Takipne Taşikardi İnspiratuar raller / wheezing Muayene bulguları Başka bir hastalıkla açıklanamayan dispne ve takipne

Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır. PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü Parankimin O2 kaynakları: hava yolları pulmoner dolaşım bronşiyal dolaşım Herhangi ikisinde sorun varsa İnfarkt Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır.

PE’de klinik bulgular Akciğer infarktüsü Dispne Ateş Frotman Plevra sıvısı İnspiratuar raller ya/ ya da wheezing Muayene bulguları Dispne Plöretik tipde yan ağrısı Hemoptizi

Klinik bulgulara göre PE olasılığı? Risk faktörü (+) Açıklanamayan dispne,takipne, ağrı Açıklanamayan radyolojik veAKG bulguları yüksek Yüksek ve düşük olasılık kriterleri dışında kalanlar orta Risk faktörü (-) Açıklanabilen dispne,takipne, ağrı Açıklanabilen radyolojik ve AKG bulguları düşük Hyers,Am J Respir Crit Care 1999

Klinik bulgulara göre PE olasılığı? Risk faktörleri Puan DVT semptom ve bulguları 3.0 Alternatif tanı PE’den daha düşük olasılıklı 3.0 Kalp hızı >100 / dk 1.5 Son 4 haftada immobilizasyon / operasyon 1.5 Geçirilmiş DVT / PE 1.5 Hemoptizi 1.0 Kanser (tedavi altında,son 6 ayda tedavi görmüş ya da palyatif bakım görenler) 1.0 > 6.0 yüksek 2.0-6.0 orta < 2.0 düşük Klinik olasılık Fedullo PF, N Engl J Med, 2003;349: 1247-56

VTE ayırıcı tanıda hangi hastalıklar? astım pnömotoraks kanser kostakondrit kas ağrıları anksiyete pnömoni konjestif kalp yetersizliği akut miyokard infarktüsü aort diseksiyonu primer pulmoner hipertansiyon perikardit VTE kompleks vasküler bir hastalıktır. Ve iki klinik bulgu verir 1- dvt en sık rastlanan ve genellikle baldır venlerinden kaynaklanır. 2- PE: ikinci ve daha ciddi klinik tablodur . DVT komplikasyanudur genelde.

TANI YÖNTEMLERİ

AKG Hipoksemi Hipokapni, respiratuvar alkaloz P(A-a) O2’de artma V/Q uyumsuzluğu Refleks bronkokonstrüksiyon Atelektazi ve infarktüs Patent foramen ovaleden sağdan sola şant Mikst venöz O2 kontentinde düşme Akciğer içinde arteriovenöz anastomozların açılması Hipokapni, respiratuvar alkaloz P(A-a) O2’de artma Kan gazı değerleri % 20 -40 olguda normal

Direkt Akciğer Radyografisi Tanı değeri sınırlı PE’yi taklit eden diğer hastalıkların dışlanmasına yardımcı Olguların %10-15’inde grafi normal Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

Direkt Akciğer Radyografisi Sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksek bulgular Periferal oligemi (Westermark belirtisi) Ana pulmoner arter genişlemesi Plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü) Diafragma yüksekliği Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

Direkt Akciğer Radyografisi Nonspesifik bulgular Konsolidasyon Linear atelektazi Plevral effüzyon 8-10 cm Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

D- dimer PERFORMANSI Seriler Hasta no Sensitivite Spesifite NPD (% 95 Cl) ( %95 Cl ) (%95Cl) Klasik ELISA 1579 97-99 40-46 96-99 Vidas DD 639 98-100 40-49 98-100 Klasik Latex 364 87-96 48-62 83-94 Simplired 1317 82-91 65-71 94-97 Liatest 386 98-100 29-41 96-100

D- dimer ELISA (hızlı kantitatif ) ile negatif prediktif değer > % 95 Cut-off = 500ng / ml için Sensitivite > %99 Latex SimpliRed (kalitatif aglutin.) sensitivitesi daha düşük! PE kanıtlanmış olgularda : - Negatif Latex D-dimer % 30 - Negatif simpliRed % 15

Soru :D- dimer testi aşağıdakilerden hangisinde yüksektir (> 500ng/ml) ? A- Akciğer kanseri B- pnömoni C- venöz tromboemboli D- gebelik E- hepsi

D-dimer’ın yanlış (+) olduğu durumlar ? Pozitif D-dimer testi tek başına tromboembolizm tanısı koyduramaz ! Yoğun bakımda yatan hastaları Post-op hastalar Periferik damar hastaları Kanser İnflamatuar hastalıklar İleri yaşlı hastalar travma Kelly J. Arch Intern Med.162;2000

ELISA D - dimer testi Negatif D-dimer testi tromboembolizmi tek başına ekarte ettiremez ! Klinik olasılık değerlendirmesi ile birlikte Pulmoner anjiyografi kullanımını % 10-15 azaltıyor Michiels JJ. Semin Thromb Hemost. 1998;24(4):413.

EKG Akciğer Grafisi Sağ dal bloğu Sağ aks deviasyonu Saat yönünde rotasyon QRS, ST-T segment ve T dalga değişiklikleri Sağ yüklenme Psödoenfarkt S1 Q3 T3 paterni Akciğer Grafisi S1 Q3

Çalıştığınız kurumda ventilasyon –perfüzyon sintigrafisi yapılıyor mu? A-Evet B-Hayır, ancak diğer bir hastanede yaptırıyorum. C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda yaptırıyorum. D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.

Perfüzyon Sintigrafisi (Q) Tc99 m işaretli albumin mikroagregatları (10-60 mm) intravenöz, 5x105 sayıda verilir Partiküller kapiller ve prekapiller arteriollerde tutulurlar İskemik proçesin yerini ve genişliğini saptar. Anormal görünümler embolizm için spesifik değildir.

Ventilasyon Sintigrafisi (V) Q sintigrafisinin spesifisitesini artırır. Xenon133,127, Krypton81 m (gaz), Tc-99m (aerosol) kullanılır.

V ve Q Sintigrafilerinin Birlikte Değerlendirilmesi V/Q uyumsuzluğu (mismatch) = normal V, anormal Q V/Q uyumluluğu (match) = anormal V, anormal Q Uyumsuzluk PE olasılığı yüksek Uyumluluk PE olasılığı düşük Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PTE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren)

V/Q Sintigrafisi ve XR Bulgularına Göre Tanısal Sınıflama PIOPED Kriterlerine göre: Normal (0 probability) Düşük olasılıklı (Low probability) Orta olasılıklı veya ortada (Intermediate / indeterminate) Yüksek olasılıklı (High probability) Kesin tanı koydurucu Hastaların %11’i bu gruba girer. Non-diagnostik / Tanısal değil Pioped, JAMA 1990:263;2753 Van Beek EJR Thromb Hems, 2001

Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner embolizm* oranları % Sintigrafik olasılık Klinik olasılık Yüksek 96 88 56 Orta 66 28 16 Düşük 40 16 4 Normal / ~ normal 0 6 2 Yüksek Orta Düşük PIOPED çalışması: Jama,263:2753,1990. * Anjiografi ile kanıtlanmış .

Akciğer sintigrafisi (V/Q) VTE yok Normal Tedavi yapma Yüksek olasılık VTE kesin Tedavi yap Orta-düşük (non diyagnostik) İleri inceleme yap (DVT,Angiography) Hull RD, Chest 1990; 97:23-26

Çalıştığınız kurumda spiral-CT yapılıyor mu? A-Evet B-Hayır, ancak diğer bir hastanede yaptırıyorum. C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda yaptırıyorum. D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.

Spiral Bilgisayarlı Tomografi Single – detector BT tarayıcıları (1990’lar) Periferik pulmoner arterleri görüntülemede eksik kalıyor. Multiple – detector BT tarayıcıları (BTPA) (2000’ler) Tek bir nefes tutma süresinde (< 10 sn) tüm toraks incelenir. Rotasyon hızı fazla, 1 mm kalınlığında kesitler Periferik pulmoner arterleri 5. dallanmaya kadar inceleme olanağı Aynı seansda proksimal DVT açısından da inceleme yapılabilir. Anjiografi ile yarışır halde ! Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38 Kucher N T, Goldhaber SM. ACC Current Rew 2003; 12: 28-32

Çalıştığınız kurumda multislice-BT(BTPA) yapılıyor mu? A-Evet B-Hayır, ancak diğer bir hastanede yaptırıyorum. C-Hayır, ancak özel bir laboratuarda yaptırıyorum. D-Bulunduğum ilde hiç bir yerde yapılmıyor.

EKO Bulgular Sağ ventrikülde dilatasyon hipokinezi, Sağ ventrikülde dilatasyon İnterventriküler septumda düzleşme, paradoksal hareket Triküspid geri akımı VCİ’de genişleme Sağ atrium, sağ ventrikül veya pulmoner arterde trombüs görüntüsü Torbicki A.P. Embolism, 1994

EKO Kimlere yapılmalı? Masif emboli kliniği olanlarada ilk tanı yöntemi. İntrakardiyak ve intrapulmoner trombüsler Transözefageal EKO ile daha kesin olarak saptanır. Masif PE kuşkusu olan hastada diğer olası kardiyak patolojilerin ayırıcı tanısında Aort diseksiyonu, Myokard infarktüsü Bakteriyel endokardit Perikard tamponadı * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

Kardiyak biyomarkerler EKO Kardiyak biyomarkerler Troponin Hafif ve kısa süre yükselir. (MI’a kıyasla) Brain natriuretic peptide ( BNP) Cut off değeri < 50 pg/ml Troponin + BNP yükselirse sağ vent.disfonksiyonu Her 2 marker’in Negatif prediktif değeri > %96 Kucher MD, ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32

Ekokardiografide Sağ Ventrikül Dilatasyonu ve Septum Deviasyonu 42.9 cm2 25.7 cm2

Pulmoner Katater Anjiografi Altın standard ama invazif bir teknikdir. İki karakteristik bulgu: lümende dolma defekti damar görüntüsünün ani kesilmesi (cut-off sign) 0.5 mm lik embolileri bile saptar. Nekropsi ile kıyaslanırsa sensitivite ve + prediktif değer % 87-88’e düşer. CTPA’ daki gelişmeler konvansiyonel anjiyo gereğini azaltmıştır. * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

Çalıştığınız kurumda / ilde hemen (1 st içinde) EKO yaptırma olanağı var mı? Evet Hayır

Çalıştığınız kurumda/ ilde hemen(24 st içinde) spiral BT yaptırma olanağı var mı? Evet Hayır

PE tanısı koymak için ne kadar zamanım var ? Masif embolilerin tanısı 1 saat içinde konmalı. Sub-masif embolilerin tanısı 24 saat içinde konmalı. * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

DVT Tanısı Kontrast venografi Radionüklid venografi Doppler USG (B-mode USG) İmpedans pletismografisi (İPG) CT venografi

Kimlere bacak US yapılmalı? DVT kliniği olanlara Akciğer sintigrafisi gereksinimini azaltmak için sintigrafiden önce. PE’lerin % 70’inde DVT vardır Nondiyagnostik sintigrafi sonucu olanlara Pozitif ise ileri incelemeye gerek yok * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

CT anjiyo veya V/P sintigrafisi Yüksek klinik kuşku CT anjiyo veya V/P sintigrafisi CT pozitif ya da V/P:yüksek olasılık Tanı kesinleşir CT negatif ya da V/P:düşük/orta olasılık Doppler US V/P:negatif Tanıdan uzaklaş negatif pozitif Tanı kesinleşir Pulmoner anjiyo negatif Tanıdan uzaklaş pozitif Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003

CT anjiyo veya V/P sintigrafisi Orta klinik kuşku CT anjiyo veya V/P sintigrafisi CT pozitif Tanı kesinleşir CT negatif ya da V/P:düşük/orta/yüksek olasılık Doppler US V/P:negatif Tanıdan uzaklaş negatif pozitif Tanı kesinleşir Pulmoner anjiyo negatif Tanıdan uzaklaş pozitif Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003

Düşük klinik kuşku Duyarlığı yüksek D-Dimer testi Tanıdan uzaklaş negatif Tanıdan uzaklaş pozitif CT scan veya V/P sintigrafisi CT:pozitif Doppler US V/P:yüksek CT:(-) ; V/P:düşük/orta Doppler US V/P:normal Tanıdan uzaklaş Tanı kesinleşir negatif Tanı kesinleşir pozitif Tanıdan uzaklaş negatif Pulmoner anjiyo negatif Tanıdan uzaklaş pozitif Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003

TEDAVİ

Pulmoner Tromboembolizmde Tedavi Antikoagülan tedavi Reperfüzyon tedavisi: Trombolitik tedavi Katater embolektomi Cerrahi embolektomi Vena kava inferior filtresi

Antikoagülanlar Heparin (UF, DMAH) Warfarin Protrombin konsantrasyonu ¯ ve Vit-K bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonu ¯ Antitrombin aktivasyonu ¯ Trombin ve faktör Xa inaktivasyonu Trombin oluşumunu önler

Antikoagülan Tedavi Temel ilke Heparin ile en az 5 günlük başlangıç tedavisi Heparin ile birlikte ya da 24 saat sonra başlanıp en az 3 ay sürdürülen oral antikoagülan tedavi

Standard Heparin(UFH) Uygulaması Sürekli infüzyon İntermittan infüzyon Kanama riski İntermittan subkutan Başlangıç antikoagülan yanıt düşük

UFH Dozları Başlangıç dozu Devam dozu Standart 5000-10000 IU 1300 IU/saat Ağırlık bazlı 80 IU/kg 18 IU/kg/saat İnfüzyon hızı aPTT = 1.5 – 2.5 x kontrol (plazma heparin düzeyi= 0.2-0.4IU/ml ) olacak şekilde ayarlanır Doz ayarlanıncaya kadar 6 saat ara ile bakılmalıdır. Chest, 2001;119 (suppl):S179

Standard Heparinin Yan Etkileri Kanama Heparine bağlı trombositopeni (HIT) Osteoporoz Serum aminotransferazlarında yükselme Hiperkalemi Hipokalsemi Eozinofili Deri reaksiyonları Allerjik reaksiyonlar Alopesi

Heparine Bağlı Kanama Majör kanama : % 5 Risk düşük ise ; %1, Risk yüksek ise ; % 11 Risk faktörleri: Yaş Kanama bölgesi varlığı İnvazif girişimler Geçirilmiş operasyon Karaciğer hastalığı Ciddi trombositopeni Eş zamanlı antiplatelet ya da trombolitik ilaç

Heparinin Yol Açtığı Trombositopeni (HIT) Benign HIT Erken dönemde ve nonimmün mekanizma ile oluşur. Reverzibildir. İmmün HIT ( % 01- 02 ) Platelet faktör 4 + heparin’ e karşı IgG antikorları gelişir. Tedavinin 5-15. günü trombosit sayısı, 100.000/mm3 altında ya da başlangıç değerinin >%30-50 düşer. Heparin kesildiğinde trombosit sayısı 10 günde normale döner. UFH ile daha sıktır. Wood AJJ. N Engl J Med 1996;335(24):1816-28 Task Force Report. Ear Heart J 2000;21:1301-36

Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH) AVANTAj MEKANİZMA Öngörülebilen Antikoagülan Plazma proteinlerine & diğer proteinlere(aktifleşmiş yanıt trombosit ve endotel h.’den salınan) daha az bağlanır Düşük dozlarda biyoyaralılığı endotele daha az bağlanır daha iyi Dozdan bağımsız klirens makrofaja daha az bağlanır Yarı ömrü daha uzun makrofaja daha az bağlanır Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH) Sub-masif akut PE tedavisinde Ayaktan gelen akut DVT (PE yok) tedavisinde UFH kadar etkilidir. VTE tekrarlama oranı ,kanama ve mortalite açısından her 2 tedavi arasında fark yoktur.. Laboratuar izlem gerektirmez. The THESEE Study, N Engl J Med; 1997 Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336 Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

Düşük-molekül ağırlıklı heparin (LMWH) TEDAVİ DOZLARI Enoxaparine ( Clexane 40, 60, 80, 100, 120 mg) 1-1.5 mg /kg sc Nadroparine (Fraxiparine 0.4, 0.6 ml)) (Fraxodi 0.6, 0.8, 1 ml) 0.1 ml / 10 kg Daltaparine (Fragmin 2500, 5000IU) 2 X 100 IU/kg

Warfarin Faktör II, VII, IX, X inhibisyonu Protein C ve S inhibisyonu Antikoagülan etki Protein C ve S inhibisyonu Erken dönemde hiperkoagülan etki

Oral antikoagülan Tedavi (OAT) Heparin tedavisinin 1.ya da 2. günü başlanır Warfarin dozu: 5 mg / g Tedavi aralığı INR = 2.0-3.0 INR takibi: -tedavi aralığına ulaşıncaya dek her gün -ilk 2 hafta haftada 2-3 kez -idame döneminde ayda 1 kez The THESEE Study, N Engl J Med; 1997 Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336 Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s

Warfarin için Risk Faktörleri 65 yaş üzerinde olmak Geçirilmiş stroke ya da gastrointestinal kanama Böbrek ya da karaciğer yetmezliği Eş zamanlı antiplatelet tedaviler

Warfarin için Kesin Kontrendikasyonlar Uyumsuz hastalar Belirgin karaciğer hastalığı SSS ve göz operasyonu geçirenler Gebelik

Warfarin’de İlaç Etkileşimi ETKİSİNİ ARTIRANLAR Klorpromazin Kloral Hidrat Geniş spektrumlu antibiyotikler Allopurinol Simetidin Trisiklik antidepresanlar Disulfram Laksatifler Yüksek doz salisilatlar Tiroksin Klofibrat Flukonazol İzoniazid Metronidazol ETKİSİNİ AZALTANLAR K vitamini Barbitüratlar Rifampin Kolestiramin Oral kontraseptifler Tiazidler Sukralfat Kortikosteroidler Nafsilin

Antikoagülan tedavi süresi ve yoğunluğu INR Geçici risk fak + baldır DVT 6 hafta 2.0-3.0 Geçici risk fak + proksimal DVT 3 ay 2.0-3.0 Cerrahi girişim / travma..PE 6 ay 2.0-3.0 Tekrarlayan VTE + irreversible risk > 12 ay 2.0 -3.0 İdiyopatik VTE 6 ay 2.0-3.0 ~ 1.5-2.0 Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s-27s Kucher MD, ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32 Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336 Kearon C, N Engl J Med 1997; 337:663-669

Trombolitik Tedavi Hızlı pıhtı erimesi Akciğer doku reperfüzyonu Sağ kalp yetmezliği düzelir. Insitu PE kaynağı (pelvis ve derin bacak DVT) eritilir (PE nüksü önlenir) Geç dönemde kronik pulmoner hipertansiyonu önler . Goldhaber SZ. et al. Lancet 1993; 341: 307-311

Trombolitik İlaçlar Streptokinaz (SK): C grubu b hemolitik streptokok Ürokinaz (UK): İnsan idrarı, insan embriyonu böbrek hücre kültürü Rekombinan doku plazminojen aktivatörü (rt-PA): rekombinan DNA teknolojisi

Trombolitikler ve Tedavi Dozları Yükleme Dozu İdame Dozu Süre Streptokinaz 250.000 Ü (30 dak.) 1.500.000 Ü (1-2 saat) 100.000 Ü (sa.) 24 sa. Ürokinaz 4400 Ü/kg (10 dak.) 1.000.000 Ü (10 dak.) 2200 Ü/kg (sa.) 2.000.000 Ü (110 dak) 12-24 sa. rt-PA 100 mg (2 saat) - Arcasoy SM, Vachani A. Clin Chest Med 2003;24:73-91

Trombolitik tedavi kontindikasyonları Mutlak Rölatif Aktif kanama Yakın geçmişte intra kranyal kanama 10 gün içinde: Büyük cerrahi, doğum, biyopsi ya da basılmaz bir damara ponksiyon 15 gün içinde geçirilmiş ciddi travma. 1 ay içinde geçirilmiş beyin / göz cerrahisi 20 içinde geçirilmiş GIS kanama Kardiyopulmoner resüsitasyon Torbicki A Eur Heart J,2000;21:1301-1336 Goldhaber SZ, Eur Respir J,2002 ; 19 :22s

Trombolitik Tedavi Komplikasyonları Kanama..... % 6.3 Majör kanama (fatal, intrakranial, cerrahi / transfüzyon gerektiren) İntrakranial kanama ( %1.2) (% 50’si ölür) Serebral anevrizma, tümör, infarktüs, travma, cerrahi, diastolik kan basıncı fazla ise risk artar Diğer Ateş, allerjik reaksiyon, bulantı, kusma, myalji, baş ağrısı Arcasoy SM, Kreit JW. Chest 1999; 115(6):1695-1707 Kanter DS et al. Chest 1997; 111: 1241-1245

Trombolitik Tedaviye Bağlı Kanamanın Kontrolü Uygulama yapılan damara elle bası Adjuvan antikoagülasyonun kesilmesi (gerekirse protamin sülfat) Taze donmuş plazma

Cerrahi Embolektomi İlk tedavi seçeneği değil. Endikasyonları: Akut, massif PE’li olup: Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu olgular Yoğun medikal tedavi + trombolizise yanıt vermeyen olgular Meyer G et al. Ann Thorac Surg 1991;51:232-6 Beall AC. Ann Thorac Surg 1991;51:179 *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

Vena Kava İnferior Filtresi Rutin ve ilk tedavi seçeneği değil. Kimlere takılmalı ? Antikoagülan tedavisi kontrindike olanlar Antikoagülan tedavisi komplikasyonu gelişmişse Yeterli antikoagülasyona karşın VTE tekrarlıyorsa *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

Akut Masif PE tedavi stratejisi Hasta şokda değil Hasta şokda Trombolitik + UFH EKO Sağ V disfonk. var UFH / LMWH Sağ V disfonk. yok EKO Walfarin (INR 2-3).....6 ay İdyopatik PE ise ....walfarin belirsiz süre

Akut Submasif PE’nin başlangıç tedavisi için öneriler* Klinik kuşku yüksekse tanı sonuçlarını beklemeden antikoagülan tedavi başla. Tedavi: sc LMWH ya da ıv UFH...5 g. Böbrek yetersizliği varsa ıv UFH tercih et.(G2) IV UFH seçilmişse devamlı infüzyon yap Yüksek doz UFH kullanılacaksa doz ayarını anti Xa düzeylerine göre yap. Walfarini ilk gün başla ve INR stabilleşip > 2.0 olunca heparini kes. *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004 Grade 2 öneri

Yeni antikoagülanlar Direkt trombin inhibitörleri lepirudine bivaluridine ıv argotaban xmelagatran.........oral Direkt F X a inhibitörleri İndirekt F X a inhibitörleri Fondaparinux......pentasakkarid Sentetik ve semisentetik heparin analogları