Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 12 Nisan 2013 Dr. Aslı Ece Yakıcı

OLGU SUNUMU

22 aylık erkek hasta Ş ikayeti; Ate ş Öksürük

15 gün önce fındık yerken solunum sıkıntısı geli ş en hasta dı ş merkeze ba ş vurmu ş. Orada 5 gün yatırılarak ampisilin sulbaktam ve nebül tedavisi verilen hasta amoksisilin klavulanik asit tedavisi verilerek taburcu edilmi ş.

8 gün oral antibiyotik tedavisi alan hastanın ate ş ve öksürük ş ikayetlerinin devam etmesi üzerine hasta tarafımıza yönlendirilmi ş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 2. gebeli ğ i. Gebelik süresince patoloji saptanmamı ş. Natal: Miadında, sezeryanla, 3800 gr olarak do ğ mu ş. Postnatal: Do ğ ar do ğ maz a ğ lamı ş. Küvez bakımı almamı ş. İ kter, siyanoz geöirme öyküsü yok. Beslenme: Toplam ilk 10 ay anne sütü almı ş. 6. aydan sonra ek gıdalara geçilmi ş. Geçirdi ğ i Hastalıklar: Bilinen bir hastalık öyküsü yok.

Soygeçmiş Anne: 28 Y, ev hanımı, sa ğ – sa ğ lıklı Baba: 28 Y, esnaf, sa ğ – sa ğ lıklı 1.çocuk: Dü ş ük (7 haftalık) 2.çocuk:Hastamız 3.çocuk:3.5 aylık,erkek, sa ğ - sa ğ lıklı Anne – baba arasında akrabalık yok.

Fizik Muayene Ate ş : 36.3 C Nabız: 128 / dk Sol. Sayısı: 36 / dk TA: 90 / 60 mmHg Boy: 89cm (25-50 p) Kilo: 13 kg (25-50 p)

Genel durum: İ yi, orta Cilt: Turgor, tonus do ğ al. Ödem, ikter, siyanoz, pete ş i, purpura, pigmentasyon bozuklu ğ u yok. Ba ş boyun: Saç ve saçlı deri do ğ al. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: I ş ık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar do ğ al. Göz kürelerin her yöne hareketi do ğ al. Kulak-burun- bo ğ az: Bilateral kulak zarları do ğ al. Burun tıkanıklı ğ ı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller hafif hiperemik Kardiyovasküler: S1, S2 do ğ al. S3 yok.AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

Solunum sistemi: Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Akci ğ er sesleri sa ğ da azalmı ş olarak duyuluyor, ral yok, ronküs yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri do ğ al. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali kot altı 2 cm palpabl. splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Emme, yakalama ve moro refleksleri canlı. Ense sertli ğ i, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri do ğ al. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu do ğ al.

Laboratuvar bulguları WBC:5180 NEU:1510 HGB:12.2 HCT:38.2 PLT: CRP:0.11 Üre:15 Kre:0.49 Ca:9.7 Na:136 K:4.74 AST:36 ALT:12 Total protein:7.0 Albümin:4.21

Yabancı cisim aspirasyonu olan hastaya piperasilin tazobaktam tedavisi ba ş landı.

Yabancı cisim aspirasyonu tanısı ile takip edilen hastaya genel anesezi altında Rijit Bronkoskopi yapıldı. Larenks, vokal kordlar do ğ aldı. Trakeada yabancı cisim görülmedi. Sa ğ sisteme girildi, sa ğ ana bron ş giri ş inde lümeni totale yakın obstrukte eden granulasyon dokusu izlendi. Aspire edildi, forceps yardımı ile granulasyon dokusu temizlendi. Di ğ er tüm lob ve segment a ğ ızları açık izlendi, yabancı cisim görülmedi. Sol sisteme girildi, tüm lob ve segment a ğ ızları açık izlendi, yabancı cisim izlenmedi.

Hastaya 15 gün sonra kontrol bronkoskopi önerildi.

Granülasyon dokusu görülen hastadan quantiferon gönderildi. Negatif olarak görüldü.

Hastanın bronkoskopisi yapıldı. Sa ğ ana bon ş giri ş inde medial duvarda sarı beyaz renkli, SF ile yerinden kıpırdamayan granülasyon dokusu görüldü.

Sa ğ alt lob bron ş undan bronkoalveolar lavaj alındı. Mikobakteri kültürü (oto-klasik) ARB boyama Mantar kültürü Bronkoalveolar lavaj TBC PCR gönderildi.

Hastanın toraks BT si çekilecek.

Yabancı cisim aspirasyonu İ nspirasyonla birlikte burun ya da a ğ ız yoluyla ani olarak trakeobron ş iyal sisteme yabancı cisim kaçması ve yerle ş mesi olarak tanımlanan yabancı cisim aspirasyonu hayatı tehdit edebilen ve acil müdahale gerektiren bir durumdur.

Trakeaya kaçan yabancı cisim, solunum yollarını tamamen kapatabilecek büyüklükte oldu ğ unda, asfiksi nedeniyle ani ölüme neden olabilece ğ i gibi, obstrüksiyonun azalması veya obstrüksiyona neden olan yabancı cismin karinanın daha distaline ilerlemesi durumunda ise bulgu ve semptomların azalması da mümkündür

Eri ş kinlerin ş ahit oldu ğ u veya çocu ğ un tarif etti ğ i bir bo ğ ulma epizodu öyküsü olan çocuklarda yabancı cisim aspirasyonundan ş üphelenilebilir. Aksi halde öyküyle tanımlanmı ş olmayan bir yabancı cisim aspirasyonunun tespiti zordur ve dikkatli bir klinik, radyolojik ve bronkoskopik inceleme gerektirir.

Yabancı cisim aspirasyonlarının %80’i üç ya ş ından küçük çocuklarda meydana gelir. 1 ya ş altı çocuklarda ölümlerin 5. en sık nedeni olup, 0-3 ya ş grubu çocuk ölümlerinin %7’sinden sorumludur.

Klinik Sıklıkla beslenme sırasında ani bir öksürük ve bo ğ ulma epizodunu takiben hı ş ıltı, öksürük ve stridor ş eklinde ortaya çıkar. Öksürük ba ş langıçta spazmodik, kuru ve irritatiftir. Nöbetler halinde gelir. Yabancı cisim bron ş a yerle ş tikten sonra öksürük ş iddetini ve özelli ğ ini kaybeder.

Bazı olgular sadece ani ba ş layan öksürük ş ikâyetiyle ba ş vurabilirler. Akut aspirasyon ile yabancı cisim havayolunu tamamen tıkayıp ölüme neden olabilir.

Aspirasyonun fark edilmedi ğ i durumlarda tanı koymak zordur, çocuklar sebat eden ve tekrarlayan öksürük, hı ş ıltı, dirençli ve tekrar eden pnömoni, akci ğ er absesi, fokal bron ş ektazi veya hemoptizi ile ba ş vurabilirler.

Fizik muayenede; solunum seslerinde azalma, raller, asimetrik solunum sesleri saptanabilece ğ i gibi, tamamen normal de bulunabilir.

Aspire edilen yabancı cisimlerin ço ğ u radyolusent gıda maddeleri oldu ğ undan düz filmlerde saptanamazlar. Akci ğ er grafisi obstrüksüyonun derecesine ba ğ lı olarak fokal havalanma fazlalı ğ ını veya atelektaziyi ortaya koyabilir.

Toraks tomografisi, düz grafi ile saptanamayan yabancı cisim, fokal havayolu ödemi ve fokal havalanma fazlalı ğ ını ortaya çıkarabilir. Radyolojik çalı ş malarla gösterilememi ş olsa bile, yabancı cisim ş üphesi devam ediyorsa bronkoskopi yapılmalıdır.

Bebekler (1 ya ş tan küçük) tıkandı ğ ında: Bebek bir elle alttan desteklenerek yüz üstü ve ba ş a ş a ğ ı tutulur, di ğ er elin ayası ile sırta 5 kez vurulur. Sonra bebek ters çevrilir, yine bir elle ba ş ve sırt desteklenerek ba ş a ş a ğ ıda olacak ş ekilde tutulur, gö ğ üs kafesinin ortası meme ba ş ının 1-2 cm a ş a ğ ısına parmaklarla vurulur.

Heimlich manevrası: Ayakta ya da yüzüstü pozisyonda duran çocu ğ a arkadan sarılarak epigastrik bölgeden toraksa do ğ ru ani baskı uygulanması olarak tariflenebilir. Midesi dolu ve bilinci kapalı bir çocukta yabancı cisim aspirasyonuna bizzat neden olabilece ğ i unutulmamalıdır. E ğ er çocuk solunum sıkıntısı içindeyse ve a ğ layamıyor ve ya konu ş amıyorsa muhtemelen tam obstruksiyon vardır. Mortalite ve morbiditesi çok yüksek olan bu vakalarda Heimlich manevrası uygulanabilir. E ğ er çocuk konu ş abiliyorsa, yabancı cisim yer de ğ i ş tirip tam obstrüksiyona neden olabilece ğ inden Heimlich manevrası kontrendikedir.

Bronkoskopi: E ğ er hikaye ve fizik muayene ile tanı konulabilmi ş se ba ş ka bir tetkike ihtiyaç yoktur. Bu çocuklar derhal bronkoskopi yapılan bir merkeze sevk edilmelidir. Fleksibl bronkoskopi ile yabancı cisim daha kolay saptanır, daha distal hava yolları ve üst loplar gibi ula ş ılması zor bölgeler daha rahat de ğ erlendirilir. Fakat fleksibl bronkoskopi ile yabancı cisim çıkarılması zordur, bu nedenle rijid bronkoskopi tercih edilir.

Komplikasyonlar Uzamı ş obstrüksüyona ba ğ lı olarak atelektazi, kronik infeksiyona ba ğ lı bron ş ektazi ve akci ğ er apsesi geli ş ebilir. Bronkoskopiyle yabancı cisim çıkarılması sırasında nadiren pnömotoraks ve pnömomediastinum geli ş ebilir.