Epidemiyolojik Araştırma Tipleri ve Bazı Temel Kavramlar R. Erol Sezer

EPİDEMİYOLOJİK (İnsan gruplarının karşılaştırılmasına dayalı) ANALİTİK (Neden sonuç ilişkisini - bir etkiyi - belirlemeye ve bunun kuvvetini tanımlamaya yönelik) AMPİRİK (Gözlem ve/veya deneye dayalı) ÇALIŞMALAR: PROSPEKTİF veya RETROSPEKTİF yaklaşımlarla tasarlanabilir.

ÖNCE SONRA NEDEN SONUÇ (FAKTÖR) BAĞIMSIZ BAĞIMLI DEĞİŞKEN DEĞİŞKEN (Çıktı değişkeni)

Kanıta dayalı tıp için önemli olan bağımlı değişkenler (sonuç değişkenleri veya çıktılar) kişiler için asıl önemli olan ölüm, hastalık, sakatlık, iyileşme gibi değişkenlerdir. Örneğin statinlerin etkisini değerlendiren bir deneysel çalışmada sonuç değişkeni mortalite değil de kan kolesterol düzeyindeki değişim ise bu sonuç değişkeninin yorumuna dayalı kararlar zarar verici olabilir. Bu tip sonuç değişkenler, karıştırıcı çıktı (surrogate outcome) olarak isimlendirilir.

Prospektif yaklaşımda gruplama, zaman içinde önce ortaya çıkana göre (faktöre maruziyete göre) yapılır. Araştırma toplumunun sağlam bireyleri, faktöre maruz kalıp kalmadıklarına göre gruplanır ve sonucun ortaya çıkışı yönünden izlenirler. İzleme dönemi sonunda bu iki grup hastalığa yakalanma olasılıkları yönünden karşılaştırılır.

Retrospektif yaklaşımda gruplama, zaman içinde sonra ortaya çıkana göre (yani sonuç değişkenine göre) yapılır. Araştırma toplumunun yeni tanı almış bireyleri (olgu grubu) ve araştırma toplumunun hastalanmamış bireylerini veya bu toplumun tamamını faktöre maruziyet yönünden temsil edebilen bir grup (kontrol grubu) belirlenir. Bu iki grup, faktöre maruziyet yönünden sorgulanır ve karşılaştırılır.

Prospektif yaklaşım: Faktörden yola çıkarak neden-sonuç ilişkisini bulma ve tanımlama yaklaşımıdır. Prospektif tip yaklaşımla yapılan araştırmalar klinik bir deneyi de içerirlerse klinik deney veya müdahale çalışması (clinical trial, interventional study) olarak isimlendirilir.

Retrospektif yaklaşım; Sonuçtan yola çıkarak neden-sonuç ilişkisini bulma yaklaşımıdır. Bir problemin iki yolla çözümü gibi. İki yaklaşım da aynı sonucu vermelidir

Örnek bir prospektifçalışma: Bir toplumda sigara - akciğer kanseri ilişkisini göstermek üzere 40 yaş üstü toplumda bir tarama yapılır, bu taramada kişilerin sigara içip içmedikleri ve halen akciğer kanseri olup olmadıkları sorgulanır. Akciğer kanseri saptanmış olanlar dışlanır, kalanlar sigara içme durumuna göre tasnif edilir.

Klinik deney içermeyen karşılaştırmalı çalışmaların tamamı gözlemsel çalışmalar (observational studies) olarak isimlendirilmektedir. Grupların baştan oluşturulmadığı belirli bir toplumu temsil eden örneklemlerde sonuç ve nedensel değişkenin aynı aynda sorgulandığı çalışmalar, prevalans veya kesitsel (cross-sectinal) çalışma olarak isimlendirilir.

Analitik epidemiyolojik çalışmalar: Prospektif çalışma Deney var: Klinik deney-Clinial trial Müdahale çalışması–Interventional study Deney yok (gözlemsel): Kohort tipi çalışma (Cohort study) Retrospektif çalışma: Olgu-kontrol tipi çalışma (case-control study) Kesitsel (Cross-sectional) çalışma: Bu çalışmalar sadece insidans verilerini sağlarlarsa analitik çalışma kapsamına girebilirler.

Prevalans İnsidans

10 yıl izleme Akciğer Ca Sigara + ……………........ 3000 (100 bin) Sigara - …………………. 100 KOHORT ÇALIŞMA

Sigaranın akciğer kanseri rölatif riski: Faktör + gruptaki insidans hızı Faktör – gruptaki insidans hızı (3000/ 100000) / (100/100000) = 30

Soru: Rölatif risk hangi değerleri alabilir? Aldığı değerlere göre nasıl yorumlanır? Rölatif risk 1 ise odds oranı kaç olur?

Hasta+ Sağlam Toplam Faktör + 300 99700 100000 Faktör - 10 99990 310 199690 200000 Faktör + grupta odds oranı: 300/99700 Faktör – grupta odds oranı : 10/99990 Tüm tablo için odds oranı: (300/99700) / (10/99990) = 30 (Rölatif risk ile aynı bulunur)

Aynı tablo kullanılarak Hastalık pozitif olanlarda (faktör+/faktör- ) oranı, hastalık negatif olanlardaki (Faktör+/Faktör-) oranına bölünürse

Hasta+ Sağlam Toplam Faktör + 300 99700 100000 Faktör - 10 99990 310 199690 200000 Odds oranı= (300/10) / (99700/99990) =30 Önceki odds oranı ile aynı değer bulunur.

Kohort çalışmanın odds oranı ile aynı değer bulunur. Hasta+ Sağlam Toplam Faktör + 300 155 455 Faktör - 10 165 310 620 Odds oranı= (300/10) / (155/155 )= 30 Kohort çalışmanın odds oranı ile aynı değer bulunur.

Aynı toplumda son onyılda tanı almış 310 akciğer kanserlilerin olgu grubunu, aynı sayıda sağlam kişinin kontrol grubunu oluşturduğu bir retrospektif çalışma yapılmış olsun Eğer kontrol grubu sağlamları çok iyi temsil edecek şekilde seçilirse, şöyle bir dağılım ortaya çıkar:

Odds Oranı ile düşünmenin çekiciliği

Olgu Kontrol Faktör + 300 (%97) 155 (%50) Faktör - 10 155 Toplam 310 155 (%50) Faktör - 10 155 Toplam 310 İlk yaklaşım tarzı :Olgu ve kontrol gruplarını faktöre maruziyet yüzdeleri ile karşılaştırmak: ( %97’ye karşı %50) olgu ve kontrol gruplarını odds oranı kullanarak karşılaştırmak. Olgu grubunda odds: 300/10=30 Kontrol grubunda odds: 1/1)=1 (Otuza karşı bir)

Olgu-kontrol çalışmalarında ilişki ölçüsü olarak sadece odds oranı hesaplanabilir. Klinik deneyler sonuçlarını rölatif risk olarak sundukları gibi odds oranı olarak da sunabilirler.

Örneklerle Rötatif risk Odds ratio ilişkisi

Zarar (Olumsuz etki) + - Toplam İlaç + İlaç - (Placebo)

Koruyucu veya tedavi edici etki + - Toplam İlaç + İlaç - (Placebo)

Zarar (Olumsuz etki) + - Toplam İlaç + 3 97 100 İlaç - 1 99 100 (Placebo)

+ - Toplam İlaç + 12 88 100 İlaç - 4 96 100 (Placebo) Zarar (Olumsuz etki) + - Toplam İlaç + 12 88 100 İlaç - 4 96 100 (Placebo)

Zarar (Olumsuz etki) + - Toplam İlaç + 36 64 100 İlaç - 12 88 100 (Placebo)

+ - Toplam İlaç + 60 40 100 İlaç - 20 80 100 (Placebo) Zarar (Olumsuz etki) + - Toplam İlaç + 60 40 100 İlaç - 20 80 100 (Placebo)

Relatif Placebo grupta Odds Risk Olayın oranı oranı 3 % 1 3.06 3 % 4 3.27 3 %12 4.13 3 %20 6.00

Koruyucu veya tedavi edici etki Ölüm + - Toplam İlaç + 1 99 100 İlaç - 2 98 100 (Placebo)

Koruyucu veya tedavi edici etki Ölüm + - Toplam İlaç + 5 95 100 İlaç - 10 90 100 (Placebo)

Koruyucu veya tedavi edici etki Ölüm + - Toplam İlaç + 20 80 100 İlaç - 40 60 100 (Placebo)

Relatif Placebo grupta Odds Risk Olayın oranı oranı 0.5 %2 0.495 0.5 %10 0.474 0.5 %40 0.375

Karıştırıcı değişkenlerin etkilerinden arındırılmış ve etkileşimleri gösterebilen çok değişkenli analizler, örneğin lojistik regresyon, odds oranlarını, modele alınan (hesaplamada dikkate alınan) karıştırıcı faktörlerinden etkisinden arındırılmış (düzeltilmiş odds oranı – adjusted odds ratio) olarak hesaplarlar.