Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi Dr. Volkan Hancı

Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi İlk uygulama Bier, 1899 spinal anestezi 1980’li yıllardan beri hızlı artmakta Sıklıkla postoperatif analjezi amaçlı Genel anestezi indüksiyonu sonrası Yada sedasyon ile birlikte

Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi Genel anesteziyle kombinasyon: Hızlı, ağrısız derlenme, intraoperatif anestezik kullanımı İstenmeyen otonom reaksiyonlar Cerrahiye stres yanıt

Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi Sadece rejyonel anestezi: Prematüre yenidoğanların umblikus altı cerrahi girişimleri, Noromusküler hastalıklar, Kistik fibrozis, astım, kronik hava yolu veya pulmoner hastalığı, Yüksek malin hipertermi riski, Genel anestezinin istememesi.

Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi Genel anesteziyle kombinasyon: Nöral zedelenme, İntranöral enjeksiyon, İntravasküler enjeksiyon belirtilerini maskeler !

Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi Cerrahi dışı diğer endikasyonlar: Kanser ağrıları, Sickle cell hastalığının ağrılı dönemleri Femur fraktürü, refleks sempatik distrofi, vasküler spazm ve iskemiye bağlı ağrılı durumlar.

Pediatrik Cerrahide Rejyonal Anestezi Rejyonal anestezi kontrendikasyonları: Tekniğin aile yada çocukça istenmemesi Enjeksiyon bölgesinde lokal enfeksiyon, Dejeneratif nöropati, Koagülopati, Beyin tümörleri, SSS enfeksiyonları, Hemorajik ve hipovolemik şok, Kafa içi basınç artışı Anatomik güçlükler, deneyim eksikliği

Pediatrik Dönemin Özellikleri Vertebral kolon, spinal kord, SSS Yenidoğanda spinal kord L4, dural kese S3-4, 2 yaşında spinal kord L1 dural kese S2’de sonlanır, Myelinizasyon, vertebral kolon ossifik. tamamlanmamıştır, Ligament ve fasyaların ince, Epidural yağ dokusu gevşek ve areolar BOS miktarı yenidoğanda 4 ml/kg

Pediatrik Dönemin Özellikleri Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi P 450 enzim sisteminin aktivitesi Psödokolinesteraz düzeyleri Methemoglobin redüktaz enzimi Alfa 1 Asid glikoprotein (AAG) Kan-beyin bariyeri matürasyonu tam değil SSS depresanları birlikte kullanılır Çocuklar lokal anestezik toksisitesine daha dirençli değildir

Pediatrik Dönemin Özellikleri Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi ! Lokal anestezik infüzyonları Artmış kalp hızı ve kardiak out put, Hızla peak kan düzeyine ulaşılır. Eleminasyon hızı yetişkinden yavaştır. Devamlı infüzyonu sırasında toksisiteye daha çok dikkat edilmelidir.

Pediatrik Dönemin Özellikleri Lokal Anesteziklerin Farmakolojisi Max güvenilir dozlar: Lidokain 7 mg/kg Prilokain 8 mg/kg Bupivakain 2 mg/kg Bir yaş altında doz azaltılmalı

Pediatrik Dönemin Özellikleri Bloğun Sensoryel Düzeyinin Tespiti Uyanık çocukta seviye değerlendirilmesi korku nedeniyle imkansız Blok zamanı ve süresi Kalp atım hızı Solunum frekansı Çekme refleksi Yüzeyel anestezide: Taşikardi, midriyazis

Pediatrik Dönemin Özellikleri Test dozu Test dozu ile ilşkili tartışmalara karşın: ‘Her güvenli epidural teknik için, nazik aspirasyon ve test dozu halen en önemli şarttır’

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok Pediatrik yaş grubunda en sık kullanılan rejyonel anestezi yöntemdir. Özellikle 10 kg üzerindeki çocuklarda populer. Ponksiyon kolaylıkla gerçekleştirilir. 8-10 y. dek yeterli doz ve volümle torakal segmentlere dek anestezi sağlanabilir.

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Anatomi

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Anatomi Erişkinden farklar: Sakral hiatus relatif olarak daha sefhalde, Sakral hiatus ile dural kesenin sonlanım seviyesi relatif olarak daha kısa. Sakrumda pek çok yapısal anamoli mevcuttur 7 y. üstünde küçük, yetişkinlerin daha fazla oranda kaudal bloğun gerçekleşmesi anatomik olarak güç olabilir

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Anatomi

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok – Bloğun Uygulanışı

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Komplikasyonlar Hipotansiyon, idrar retansiyonu, intradural enjeksiyon, total spinal blok, intravasküler, Subkutan, intraosseöz, presakral, intravasküler enjeksiyon ‘Her güvenli epidural teknik için, adrenalinli test dozu, sık ve nazik aspirasyon ve yavaş fraksiyone enjeksiyon şarttır’ ! !

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok - Bloğun Uygulanışı

Pediatrik Rejyonal Anestezi Kaudal Blok – Ajanlar ve Dozaj - Güvenlik Ciddi komplikasyon oranını 1:40.000 7.800 çocuk, 2 adet dural puncture, 1 total spinal blok

Pediatrik Rejyonal Anestezi Devamlı Kaudal Blok Kaudal kataterin yerinde sabit korunması ve sfinkter kontrolü olmayan çocuklarda perineye yakınlığı nedeniyle, fekal, üriner ve diğer salgılarla kontaminasyonun engellenmesi güç olabilir.

Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok Daha az ilaç ile daha yüksek seviyeli blok Postop analjezi için kontaminasyon riski daha az kateter Cerrahiye endokrin yanıtın azalması Ancak: Teknik güçlükler: ligamentlerin iyi gelişmemiş olması Küçük boy iğne, kataterin bulunamayışı Duranın delinme olasılığı, spinal kord hasarı olasılığı

Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok – Hava Embolisi Mc Gown ve ark. 500 kaudal epidural damar girişimi %7, Dallon ve Hausman ise 750 blokluk bir seride % 10.6 Hava direnç kaybı yönteminde, kaudal veya lumbal epidural alan belirlenilirken kullanılmamalıdır

Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok – Hava Embolisi 5 y altında % 50 patent foramen ovale Schwartz ve ark. lumbal mesafeden 3 ml hava ile sirkulatuar kollaps Köpeklerde: 0.5 ml/kg/dk hava enjeks. ile kardiovasküler kollaps Çok az miktada havanın intravasküler enjeksiyonu ile fatal hava embolileri, fazla miktarda havanın epidural enjeksiyonu ile kalıcı nörolojik hasarlar

Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok

Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural Blok Toksisiteden kaçınılmak için: Doz ve infüzyon hızları yükseltilmemeli. Alt abdominal yerleşimli lumbal veya kaudal kateter ile üst abdominal ve torakal dermatomlar için yeterli analjezi sağlanamaz Epidural katater ile uygulanan bupivakainde 2 – 2.5 mg/kg yükleme, 0.4 – 0.5 mg/kg/h (çocuklarda), 0.2 – 0.25 mk/kg/h (infantlarda) infüzyon hızları aşılmamalıdır.

Pediatrik Rejyonal Anestezi Spinal Blok Minimal lokal anestezik ile tam blok En sık endikasyon: prematürelerin herni onarım cerrahisi Prematürelerde lidokainle 45 dakika, Bupivakainle ise 60, 75 dakikalık anestezi Postop. analjezi sağlaması mümkün değildir

Pediatrik Rejyonal Anestezi Spinal Blok Omurganın ve başın aşırı fleksiyonu solunumsal problemlere neden olabilir. Yenidoğanda cilt – subarknoid alan arası 7 – 15 mm kadardır Spinal etki enjeksiyonun hemen ardından başlar. Çok kısa süreli trendelanburg bile blok seviyesini aşırı yükseltebilir. Kan basıncı değişiklikleri erişkindeki kadar belirgin değildir.

Pediatrik Rejyonal Anestezi Spinal Blok

Pediatrik Rejyonal Anestezi Epidural ve İntratekal Opioidler Kaudal morfin 0.05 – 0.1 mg/kg, 30-60 dk etki başlar, 8-24 h sürer Epidural morfin 0.05 mg/kg, fentanil 1- 2 mg/kg ve sufentanil 0.75 mg/kg İntratekal olarak da 0.01 – 0.02 mg/kg morfin kullanılabilir. En ciddi sorun solunum depresyonudur. Genellikle ilk 6 saat içinde görülse de 18–20 saat sonra gecikmiş olarak da görülebilir 24 saat yakın gözlem gereklidir.

Pediatrik Rejyonal Anestezi Periferik Sinir Blokları Anatomik işaretlerin belirlenmesi çocuklarda daha kolaydır. Parestezi yöntemi asla uygulanmamalıdır Kısa ince uçlu kılıflı iğneler tercih edilir Çocuklarda motor blok iyi tolere edilemez Perinöral kılıfların altındaki yapılara gevşek olması nedeniyle LA uzak sinir ve anatomik boşluklara ulaşabilir (epidural, spinal gibi).

Pediatrik Rejyonal Anestezi Periferik Sinir Blokları

Pediatrik Rejyonal Anestezi Aksiller Blok Anatomik yapılar çocuklarda iyi palpe edilir Brakial pleksusun erişkine göre daha yüzeyel seyreder. N. Muskulokutaneus için ek blokaja gerek yok Katater yerleştirilmesi daha kolay

Pediatrik Rejyonal Anestezi Aksiller Blok

Pediatrik Rejyonal Anestezi Üst ekstermite blokları Supraklaviküler teknikler çocukta pnomotoraks riski yüksekliğinden dolayı rutinde sık kullanılmaz. İnterskalen blokajda oluşabilecek tek taraflı frenik sinir tutulumu süt çocukları ve küçük çocuklarda FRK azaltır ve atalektaziye neden olabilir. Radial, median ve ulnar sinirlere direkt hasar olasılığı yüksek

Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları Çoklu enjeksiyon gerektiren tekniklerdir. Spinal, epidural ve kaudal tekniklerin bebek ve çocuklarda daha kolay uygulanabilmesi, alt ekstremite sinir bloklarını pediatrik populasyonda daha az popüler kılmıştır.

Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları Femoral sinir bloğu Femur cismi kırığına bağlı ağrının giderilmesinde en etkin ve basit yöntem İnguinal ligamentin altından ve femoral arterin 1 cm lateralinden girilir Fasyanın delindikten sonra lokal anestezik yelpaze şeklinde enjekte edilir

Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları femoral, obturatuar, lateral femoral kutanöz sinirler fasya iliaka kompartman bloğu veya Winnie’nin 3 in 1 blok tekniği ile tek enjeksiyonla bloke edilebilir İnguinal ligamentin 0.5 – 1.0 cm altında femoral arterin lateralinden 30 derecelik açı ile girilir M kuadriseps’de kasılma oluşunca iğnenin distaline baskı yapılarak ilaç enjekte edilir.

Pediatrik Rejyonal Anestezi Alt ekstermite blokları Popliteal blok Diz eklemi çizgisinin 1 – 4 cm proksimaline, orta hattan 0.5 cm kadar lateralinde giriş yerinden n. Tibialis ve n. Peroneus aranır.

Pediatrik Rejyonal Anestezi İlioingüinal ve iliohipogastrik sinir blokları orşiopeksi veya inguinal fıtık op. sonrası postop. analjezi için Komplikasyon: geçici femoral motor blok Anterior süperior iliak kristanın 1 cm iç ve üst kısmından aşağı, dışa doğru iliuma değinceye dek ilerlenilir. İğne geri çekilirken ilacın bir kısmı enjekte edilir. Geri kalan kısmı yine aynı noktadan ancak inguinal ligamente doğru ilerlenilip, fasyanın delindiği hissedildiğinde yelpaze şeklinde pubise doğru verilir.

Pediatrik Rejyonal Anestezi Penil Blok Adrenalinli solüsyon kullanılmaz Penis köküne, buck fasyası altına saat 10.30 ve 13.30 hizasında iki enjeksiyon

Pediatrik Rejyonal Anestezi Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA): Lidokain % 0.5, 2.5-3 mg/kg Bupivakain kardiovasküler komp. Klorprokain trombofilebit Prokain methemoglobinemi Mepivakain asidoz ve hiperkalemi Turnike çocuklar tarafından iyi tolare edilemez

Pediatrik Rejyonal Anestezi Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA): Toksisitenin ilk bulgusu konvulziyonlar, aritmiler veya kardiovasküler kollaps olabilir Kontrendikasyonlar: Açık yaralar, iskemik bozukluklar, stabil olmayan kırıklar, konvulzif hastalıklar, septisemi, kardiak disritmiler, hipovolemi ve sickle cell hastalığı