Ateşlİ Çocuğa YaklaşIm Yrd. Doç. Dr. Suat Biçer Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Çocuk Acil

İnsanlığın 3 büyük düşmanı vardır; ateş, kıtlık ve savaş, bunların içerisinde en önemlisi ve korkutucu olanı ateştir, Sir William Osler, Amerikan Tıp Birliğinin 47. Geneksel Toplantısı 1896

HİPERPİREKSİ: Rektal ısı ≥ 40⁰C ATEŞ: Rektal ısı ≥ 38⁰C HİPERPİREKSİ: Rektal ısı ≥ 40⁰C Normal vücut ısısı: 36.6 - 37.9⁰C Saat 06.00-18.00

ATEŞİ YÜKSELTEN MEKANİZMALAR: 1- Pirojenler 2- Isı üretiminin ısı kaybını aşması 3- Isı kaybında defekt

Çocuk acil başvurularının %20-30’unda tek başvuru nedeni ateştir Mesai saati dışında çocuk doktoruna telefon açanların en az %50’sinde neden ateş

Ateş Fobisi Ailelerin %18’inin 38.8 C° üzerindeki ateşin çocuklarında beyin hasarı gibi kalıcı zararlara, %52’si de 40 C° üzerinde ölüme yol açacağına inanmaktadırlar. Schmidt et al. Am J Dis Child; 1980

Ateş Vasomotor Merkez Yükselmiş set noktası cAMP Prostoglandin E2 ATEŞ YANITI İnfeksiyon, toksinler, zedelenme, inflamasyon, immünolojik reaksiyonlar, Ateş Vasomotor Merkez Monosit, nötrofil, lenfosit, endotel, glial hücreler, mezenkimal hücreler Yükselmiş set noktası Monoaminler ve Kalsiyum Ateş fizyopatolojisi: Vücut ısısının normal sınırlar üzerine çıkması ateş olarak tanımlanmaktadır. Ateş aynı zamanda vücudun inflamatuvar savunma sistemine karşı olan bir uyarıya verdiği fizyolojik bir cevaptır. Vücutta ısı kontrol merkezi ön hipotalamusta yer alan preoptik alandır. Bu merkez vücut ısısını deri ve kas dokusunda yer alan termosensörlerden gelen sinyallerle düzenlemektedir. Termosensörlerden gelen uyarılar sonrasında ısı-kontrol merkezinin uyarılmasını sağlayan maddelere ise "pirojenler" adı verilmektedir. Bu pirojen maddeler endojen (İnterlökin-1, interlökin-6, tümör nekroz faktör-α, interferon-β, interferon-γ vs.) veya eksojen (bakteriyel endotoksinler, antijen-antikor kompleksleri, ilaçlar vs.) kaynaklı olabilmekte ve ısı-kontrol merkezindeki etkilerini bazı aracı maddelerle (prostoglandin E2, siklik AMP, serotonin gibi) sağlamaktadırlar. Ateş esnasında meydana gelen bu biyokimyasal değişimlerin yanında ateş yükselmesi ile birlikte vücutta febril yanıt adı verilen bir dizi olay da gelişmektedir. Kan-damar yatağında meydana gelen değişimler (periferik vazokonstriksiyon vs.), vücut sıvısının kontrolünde rol oynayan ter bezlerinin uyarılması, ekstrasellüler sıvı hacminin ayarlanması (arjinin-vazopressin mekanizması) ile kas ve deri dokusunda meydana gelen davranış değişikleri bu yanıtın bir parçasıdır. Normal vücut ısısı gün içerisinde sirkadiyen yani diürnal bir ritim gösterir. En düşük vücut ısısı sabahın erken saatlerinde (06:00) görülürken en yüksek ısı akşam (18:00) saatlerinde görülür. Gün içerisinde vücut ısısında 0,5-1°C’ye kadar normal seyirde sirkadiyen değişimler olabilir (1-2,4). Bunun yanında vücut sıcaklığı; ölçümün yapıldığı vücut bölgesine, ölçümün zamanına, egzersiz, yemek yeme, spor yapma ya da eşlik eden kronik hastalık gibi durumların varlığına göre değişiklik gösterebilmektedir. Bu yüzden ateş değerlendirmesi yapmadan önce bu durumların mevcut ateş üzerindeki etkisi gözden geçirilmelidir. Çocukluk çağında vücut ısısı ölçümü için ağız, koltuk altı, timpanik veya rektal yol kullanılmaktadır. Değişik kaynaklarda farklı ateş tanımlamaları yer almasına rağmen en çok kabul gören tanımlama tüm yaş grupları için vücut ısısının; *koltuk altı > 37.3°C, *ağızdan > 37.5 °C, *kulaktan ve rektal >38°C olmasıdır. Bu ölçüm yerleri arasında son yıllarda yapılan çalışmalar küçük çocuklarda en doğru ve güvenilir ölçümün ise rektal yolla ölçüm olduğunu göstermiştir. Vücutta ısısında yükselme ya hipotalamustaki ısı-kontrol merkezinin eşik değerinin yükselmesi ile ya da hipertermi (>41°C) olarak adlandırılan eşik değerinin değişmediği sadece aşırı ısı üretimi veya üretilen ısının vücuttan atılamaması gibi nedenlerle meydana gelmektedir. Tanı ve tedavi yaklaşımının farklı olduğu hipertermi ile diğer ateş nedenlerinin birbirinden ayırt edilmesi oldukça önemlidir. Çünkü diğer ateş nedenlerinin aksine hipertermi vücut ısısının patolojik düzeylere çıkmasına yol açarak santral sinir sisteminde kalıcı hasara ve kaslarda yaygın rabdomiyolizise neden olabilmektedir cAMP Prostoglandin E2 Pirojenik sitokinler, IL-1, TNF, IFN, IL-6 Ailesi (hedef gp 130) Dolaşım Endotel Sirkümventriküler organlar

Ateş yararlı mı? Nötrofil migrasyonunu arttırır. Nötrofillerden salınan süperoksit anyon gibi antibakteriyel maddelerin yapımını arttırır. İnterferon üretimini arttırır. INF’un antiviral ve antitümör aktivitesini artırır. T-helper hücrelerin aktivasyonu, ekspresyonunu ve sitotoksik aktivitesi arttırır. Laktoferrin salımını artırır İntrasellüler bakterilerin öldürülmesi hızlanır Antimikrobiyal ajanların bakterisidal etkinliği artar Ateş, vücudun enfeksiyona karşı geliştirdiği immun yanıtın bir parçasıdır. Eichenwald HF. Bull World Health Organ 2003; Clark M. J Therm Biology 2003.

Ateş-bakteriyel enfeksiyon İnsanlarda yapılan bir çok çalışma, bakteriyel enfeksiyonlarda ateşin faydalı bir yanıt olduğunu göstermektedir.1 Ateşin, polimikrobiyal sepsis ve spontan bakteriyel peritoniti olan hastalarda sürvinin uzaması ile ilişkili olduğu rapor edilmiştir.2,3 Papua Yeni Gine’de 748 ağır pnömonili çocukta yapılan prospektif bir çalışma4, afebril malnütrisyonlu çocuklarda mortalite  %29, febril malnütrisyonlu çocuklarda mortalite oranı %12 1Rusell FM, et al. Bull World Health Organ 2003; 2Hoefs JC, et al. Hepatology 1982; 3Mackowiak PA, Am J Med. 1980; 4Shann, et al. Pediatr Infect Dis J 1989.

Ateş İnsanlarda titreyerek ateş yükselmesi, bazal metabolizma hızının 6 kat artışına yol açar. Vücut sıcaklığının 38’den 41⁰C’ye çıkması ile oksijen tüketimi %20 artmaktadır Hemoglobinin oksijene olan afinitesinde azalma olur. Vücut sıcaklığının normalin 1°C üzerinde tutulması için bazal metabolizmanın %10-12.5’luk artışı gerekir Vücut sıcaklığının 39.4’ten 37°C’ye düşürülmesi ile Oksijen ihtiyacı %18, Karbondioksit üretimi %20, Kalp debisi %23 azalmıştır.

Ateş tipleri : İntermittant ateş: Günlük ateş oynamalarının 0,5°C’den fazla olduğu ve günde en az bir defa vücut ısısının normale döndüğü ateş tipidir. Yaygın tüberküloz, akut pyelonefrit, Remittant ateş: Günlük ateş oynamaları 0,5°C’den fazladır ve gün içinde hiçbir zaman vücut ısısı normale düşmemektedir. Solunum yolu viral enfeksiyonlarında, mikoplasma pnömonisinde, sıtma (plasmodium falciparum), akut romatizmal ateş vb Kontinü ateş: Günlük ateş oynamaları 0,5°C’den azdır ve gün içinde vücut ısısı normale düşmemektedir. Bruselloz, tifo, tularemi, riketsiya, pnömoni, santral ateş ve ilaç ateşinde Rekürren ateş: Daha uzun ve kısa süreli ateş periyodları mevcuttur. Siklik nötropeni, ailevi akdeniz ateşi, hiper Ig D sendromu, lupus, lenfoma, tifo, tüberküloz, Ateş-nabız uygunsuzluğu (relatif bradikardi): Bu ateş seyrinde ise özellikle tifo, bruselloz, leptospiroz, ilaç ateşi ve kardiyak tutulumla giden hastalıklar (akut romatizmal ateş, enfektif endokardit, Lyme hastalığı) düşünülmelidir.  

Ateş yanıtının olmaması: Yenidoğanlarda, uzun süreli kemoterapi tedavisi alanlarda, kortikosteroid veya antipiretik kullanımı ile üremik hastalarda ateş görülmeyebilir. Hipotermi: Vücut ısısının 35°C’den az olması durumudur. Sıklıkla prematüre yenidoğanlarda görülür. Travma, hipotiroidi, aşırı antipiretik kullanımı, transfüzyon, ensefalit, sepsis ve şok Hiperpireksi: Vücut ısısının 41°C’den fazla olmasıdır. Sıklıkla nonenfeksiyöz nedenlere bağlı gelişir. Bu nedenler arasında santral ateş, malign hipertermi, malign nöroleptik sendrom, ciddi enfeksiyon ve sıcak çarpması yer alır. Nedeni bilinmeyen ateş: 3 haftadan uzun süren ve hastanede 7 gün içerisinde nedeni saptanamayan ateş olarak tanımlanmaktadır.

İlaç ateşi: Belirlenen başka bir neden olmadığında ilaç almakta olan bir hastada ortaya çıkan ve ilacın kesilmesi ile genellikle 72 saat sonra kaybolan ateş varlığında düşünülmelidir. Sıklıkla antibiyotikler (penisilinler, sefalosporinler), antiepileptikler (fenitoin, karbamazepin), antineoplastik ajanlar (bleomisin, daunorubisin, sitarabin, L- asparajinaz) ve kardiyak etkili ilaçların (hidralazin, metildopa, kinidin) kullanımı sonrasında görülmektedir. Bu vakalara ateşle beraber döküntü, eozinofili, serum hastalığı, karaciğer enzim yüksekliği ve proteinüri eşlik edebilmektedir.

Çocukluk çağInda ateş ne zaman ciddi hastalık belirtisidir? Yenidoğan, prematür ve < 3 aylık bebekler, Metabolik hastalığı olanlar Kronik böbrek, akciğer, kalp hastalığı, SSS patolojisi olanlar Kan hastalığı, malignite varlığı veya uzun süreli immünsüpresif ilaç kullanma, Eşlik eden konvülziyon varlığı, Uyku hali, inatçı baş ağrısı, kusma, ense sertliği, sırt ağrısı, sürekli ağlama, huzursuzluk, ışıktan rahatsız olma, bebeklerde emmeme, Rektal > 39ºC veya aksiller > 38.5ºC ateş,

Çocukluk çağında ateş ne zaman ciddi hastalık belirtisidir? Siyanoz, günlük aktivitelerde azalma, solunum sıkıntısı, tonusta azalma, doku kanlanmasında azalma, taşikardi veya bradikardi ve göz teması kuramama gibi toksik bulgular, Antibiyotik ve antipiretik kulanımına rağmen ateşin 3 günden fazla devam etmesi, Yakın zamanda hastaneden taburcu olma veya ameliyat geçirme öyküsü,

Ateşli çocuğa yaklaşım Yenidoğan dönemi (0-28 gün): Ateşe sık rastlanmaz. Hipotermi veya hipertermi sıklıkla ciddi bakteriyel enfeksiyonu (CBE) düşündürür. Gizli bakteriyemi (GB) riski %7.4–13. Etiyolojide sıklıkla anneden geçen veya doğum kanalından bulaşan ajanlar (Grup B streptokoklar (GBS), gram negatif enterik bakteriler, L. monocytogenes, Herpes simplex, enterovirüs vb.) sorumludur.

Ateşli çocuğa yaklaşım Yenidoğan dönemi (0-28 gün): Her ateşli çocuk yatırılmalıdır. CBE ve sepsis değerlendirmesi için kan-idrar- beyin omurilik sıvı ve kültür örnekleri alınmalıdır. Her olgu ateş etiyolojisi tespit edilinceye kadar sepsis olarak kabul edilmeli. Geniş spektrumlu parenteral antibiyotik tedavisi (Ampisilin+Gentamisin/3.kuşak Sefalosporin kombinasyonu) başlanmalı.

Ateşli çocuğa yaklaşım 28-90 gün arası çocuklar: En sık neden (%40-60) viral ÜSYE. Daha nadir bakteriyel etkenler (yenidoğan etkenleri+S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitis, Salmonella ve S.aureus). Rektal ısının ≥38°C ise CBE riski %10–15 Lokalize enfeksiyon bulgusu olmayan GB riski ise %5.

Ateşli çocuğa yaklaşım 28-90 gün arası çocuklar: GB riskini artıran nedenler; ≥39°C rektal ateş Kan lökosit sayısı >15 bin/mm3 veya absolü nötrofil sayısı >10 bin/mm3 olması, ESR ve CRP yüksekliği. CBE ve GB riski yüksek olanlarda tedavi Seftriakson/Sefotaksim veya Seftriakson/Sefotaksim+Ampisilin)

Ateşli çocuğa yaklaşım 3-36 ay arası çocuklar: Ateşli olguların %30’unda lokalize enfeksiyon bulgusu yok. GB’e neden olan ajanlar arasında en sık S. pneumonia (%90), N. meningitis ve H.influenzae yer alır. Tedavi lokalize enfeksiyona ve neden olan ajana yönelik.

Ateşli çocuğa yaklaşım 36 aydan büyük çocuklar: CBE ve GB riski düşük. Ateş genellikle lokalize enfeksiyonlara bağlı. En önemli BE N. meningitis. Tedavi lokalize enfeksiyona ve neden olan ajana yönelik.

ve bu yüzeydeki havanın hareket hızıyla orantılı Terleme ile kayıp Deri yüzey genişliği ve bu yüzeydeki havanın hareket hızıyla orantılı Total ısı kaybının ~%25’i Radyasyon ile ısınma İletim ile kayıp Derinin sıcaklığını, temas ettiği yüzeye geçirmesiyle Radyasyonla ile kayıp Genellikle total ısı kaybının %60’ı deri yüzeyinden olur ve deri yüzeyi ne kadar fazlaysa bu yolla ısı kaybı daha çok 22 Temasla kayıp

Fiziksel soğutma; alkol Fiziksel soğutma amaçlı olarak alkol kullanımı 1950’lerde ABD’de en sık başvurulan yöntemdi, Alkolün hızlı buharlaşma özelliği ve buharlaşırken ciltten önemli oranda ısı uzaklaştırması periferal soğutma için avantaj teşkil ediyordu, Ancak özellikle küçük çocukların tedavi sırasında hipoglisemi, solunum baskılanması, koma, ölüme neden olabilecek, miktarlarda alkol inhale edebileceğinin görülmesi üzerine alkol kullanımı terk edilmiştir.

Fiziksel soğutma; soğuk su Soğuk su ile duş alınarak uygulanan fiziksel soğutma sonrasında refleks olarak; Vücudun set noktası daha da yükselir, Titreme gelişir ve vücut ısı üretimi daha da artar, Kan akımının kalp, santral sinir sistemi, karaciğer gibi hayati organlara yönelmesi sonucu cilt kanlanması belirgin şekilde azalır Sonuç olarak fiziksel soğutma için soğuk su veya buz kullanılmamalıdır.

Fiziksel soğutma Özellikle, ılık su ile duş etkili yüzey alanı daha geniş olacağı için fiziksel soğutmada tercih edilmelidir, Fan kullanılması, hava sirkülasyonunu hızlandırıp, temas ve kondüksiyon ile ısı iletiminin artmasını sağlayacaktır,

Soğuk Uygulama Sadece ılık uygulama; Antipretik ilaç ve ılık uygulama; çok küçük çocuklar, ağır karaciğer hastalıkları, antipiretik ilaçlara hipersensitivite, Antipretik ilaç ve ılık uygulama; Yüksek ateş, febril konvülziyon riski, septik şok, Gerçek soğuk-buz uygulaması; sıcak çarpması ve sıcak rahatsızlıkları

Ateş Vazomotor Merkez Yükselmiş set noktası cAMP Prostaglandin E2 Antipiretikler -II- Ateş Santral etkili ajanlar Arginin vasopresin Somatostatin  Melanosit stimüle edici hormon Soğuk Uygulama Vazomotor Merkez Sistemik Antipiretikler Salisilatlar Asetaminofen İbuprofen Dipirimidol diğer NSAID’lar Yükselmiş set noktası Monoaminler ve Kalsiyum cAMP Prostaglandin E2 Pirojenik sitokinler, IL-1, TNF, IFN, IL-6 Ailesi (hedef gp 130) Endotel Dolaşım Sirkümventriküler organlar

Antipİretikler Gilm tarafından 1859’da salisilik asitin sentetik ürünü olan asetik asit sentezlenmiştir, 1899’da Dreser bu ürünün ateş düşürücü etkisini klinikte kullanmaya başlamış ve Bayer firması tarafından Aspirin adını alan ürün kullanıma girmiştir.

. N Eng J Med. 340:1377-82,1999

Çocuklarda aspirine alternatif antipiretik olarak asetaminofen, ibuprofen, ketoprofen gibi daha az yan etkili ilaçlar kullanılmalıdır Aspirin ve asetaminofen antipiretik olarak eşit etkinlikte bulunmuştur. Arch Intern Med. 1981; 23; 141: 286-92 Clintera. 2005; 27: 993-1003 Arch Pediatr.1994;1:193-201 Aspirin, asetaminofen ve ibuprofen çocuk hastalarda eşit antipiretik etkinliktedir. Clin Pharm. 1992; 11: 1005-21

Antipiretik olarak en sık kullanılan ajan asetaminofendir (PO/IV) Antipiretik olarak en sık kullanılan ajan asetaminofendir (PO/IV). Önerilen doz 10-15 mg/kg /doz 4-6 saatte bir, maksimum 4 doz ve 40-60 mg/kg/gündür. Ateşi genellikle ilk 2 saat içinde düşürür. Tedavi dozunun üzerinde, tekrarlayan dozlarda kullanılması nadiren de olsa ağır veya fulminan hepatite yol açabilir. İbuprofen 5-10 mg/kg/doz 6-8 saat ara ile , günde maksimum 4 doz (30-40 mg/kg/gün) olarak kullanılır. Ciddi gastrointestinal yan etki, alerjik reaksiyon ve böbrek yetersizliğine yol açabileceği bildirilmiştir. Asetaminofen ile karşılaştırıldığında etkinlikleri benzerdir. İnatçı ve yüksek ateşte asetaminofen ile ibuprofenin birlikte veya dönüşümlü olarak kullanılması ailelerin kafasını karıştırmakta, ilaç yan etki ve toksisite olasılığını artırmakta ve ailelerde gereksiz bir ateş korkusuna yol açtığı için önerilmemektedir. Ketoprofen de antipiretik olarak kullanıma girmiştir. Günde 2-3 defada olmak üzere 0.5 mg/kg/ doz 6 aylıktan büyüklerde kullanılabilir. Toplam doz günde 2 mg/kg'ı geçmemelidir. Metamizol (novalgin vb) özel durumlar dışında olası ciddi yan etkilerinden ötürü antipiretik olarak ilk sırada önerilmemektedir.

Ateş odağı belli olmayan çocuklarda, bakteriyemi riski olan gruba ampirik antibiyotik verilmesi planlandığında, yapılan çalışmalarda oral ve parenteral olmak üzere iki tip tedavi üzerinde yoğunlaşılmıştır. Parenteral olarak en sık seftriakson (50-75 mg/kg tek doz) önerilmektedir. Seftriakson 3. jenerasyon bir sefalosporin olup, bakteriyemiye neden olan tüm organizmaların eradikasyonunda çocuklarda kullanımı kabul edilen bir ilaçtır. Oral olarak önerilen ilaçlar ise amoksisilin (40-60 mg/kg/gün) ve amoksisilin/klavulonat (40 mg/kg/gün)’tır.

Eve Giderken 0-28 günlük ateşli bebek mutlaka yatar, 28-90 gün arası ateşli bebek mümkünse TKS ve CRP isteyin, emin olmadan eve yollamayın, Parasetamol ile ibuprofen arasında ateş düşürme etkinliği yönünden istatistiksel fark bulunmamaktadır (Kanıta dayalı tıp uygulamaları çerçevesinde kanıt düzeyi II), Tercihen ateş düşürücüler vücut sıcaklığı 39⁰C ve üzerinde kullanılması avantajlıdır, (Kanıta dayalı tıp uygulamaları çerçevesinde kanıt düzeyi II), Ateş düşürücü olarak tercih edilecek ajan parasetamol olabilir (Kanıta dayalı tıp uygulamaları çerçevesinde kanıt düzeyi III).

Ateşli Çocukta Değerlendirme Ateşli çocuklarda; %80 Bir enfeksiyon odağı saptanır %20 Ateş nedeni bulunamaz Slater M. Emerg Med Clin North Am 1999;17:97 Periyodik ateş sendromlarını unutmayın!! Nedeni bilinmeyen akut ateşli çocukların küçük bir kısmında; bakteriyemi, idrar yolu enfeksiyonu, pnömoni, başlangıç döneminde menenjit gibi gizli bir bakteri enfeksiyonu olabilir. Baraff LJ, et al. Pediatrics 1993;92:1

Vaka sunumu: “Ateşlİ çocuk” 3 yaşında erkek hasta, 3 gündür devam eden ateş ve boyunda şişlik yakınmalarıyla getirildi. Üç gün önce bu yakınmalarla başvurduğu doktor tarafından kriptik tonsillit ve lenfadenit tanısıyla amoksisilin-klavulonat tedavisi başlanmış ancak bu tedaviye karşın yakınmalarında düzelme olmadığı ifade edildi.

Değerlendirme üçgeni Solunum çabası: Cilt: Vital bulgular: Normal Kalp hızı; 125/dk, vücut sıcaklığı; 39.4ºC (aksiller), DSS; 32/dk, SPO2; %94 (oda havasında). Çocuk hasta değerlendirme üçgeni, acil hasta hakkında ilk bilgileri elde etmek için uygulanabilecek, hızlı, basit ve oldukça yararlı bir değerlendirmedir. PAT’ın 30-60 sn içinde tamamlanması gereklidir. PAT üç komponentten oluşur: Görünüm (birincil olarak bilinç değerlendirilmesi) Solunum işi Cildin dolaşımı Üç komponentin değerlendirilmesi ile çocuğun fizyolojik durumu, oksijenizasyon, ventilasyon, perfüzyon ve beyin işlevleri hakkında bilgi elde edilir. Görünümde hastanın  şu özellikleri değerlendirilir: Çevreyle etkileşim: Bilinç açık, huzursuz, letarjik, yaşına uygun yanıt (çevreye, kişilere, objelere, sese yanıtı) Avutulabilirlik: Huzursuz, hırçın, saldırgan mı?, Avutulabiliyor mu? Bakış/Gözle ilişki kurma: Göz teması kuruyor mu ? Boş bakış var mı? Uygun Konuşma/Ağlama: Yaşına uygun sesli yanıtları, ağlama kalitesi Kas Tonusu: Motor hareketleri, tonusu normal mi?

Birincil Değerlendirme A: Obstruksiyon, solunum zorluğu yok B: Taşipne yok, AC sesleri doğal C: Cildi sıcak, nabızları dolgun, cilt rengi normal, D: Şuuru açık, hafif huzursuz, koopere E: Sadece her iki çene altında şişlik mevcut. Döküntü ve travma yok Important findings in the initial assessment that must be addressed immediately include: Effortless tachypnea: Any time you see a child who has tachypnea and hyperpnea, think shock. When tissues are not perfusing, there is lack of oxygen delivery. Anaerobic metabolic pathways take over, and lactic acid and other organic acids are formed. Metabolic acidosis occurs, and the lungs try to compensate by breathing faster and more deeply to get rid of carbon dioxide. This results in effortless tachypnea. Mottled skin: There are patches of pallor interspersed with areas of erythema, a sign of loss of microvascular integrity in the peripheral circulation. This is a premorbid sign. Petechiae: Petechiae below the nipple lines or in a toxic-appearing patient and purpura is a sign of sepsis and must be taken seriously. Infants who have very early compensated shock appear irritable. As shock progresses, alternating lethargy and irritability are the next signs. The infant who sleeps or is still when left alone but screams and shakes when touched demonstrates this sign. This is followed by lethargy, coma, and death if no intervention is made.

Soru Hastanın genel görünümü aşağıdaki tablolarda hangisine uymaktadır? Stabil Solunum sıkıntısı Solunum yetmezliği Şok Kardiyopulmoner yetmezlik/arrest What is your general impression of this patient? Ask the audience to characterize the patient’s condition as one of the following: Stable Respiratory Distress Respiratory Failure Shock Primary CNS Dysfunction Cardiopulmonary Failure/Arrest Lead the participants to suggest shock, with presumptive bacterial sepsis.

Genel görünümü Stabil Ateşli

SORU Bu bulgularla size başvuran bir hastada fizik muayenede başka nelere dikkat edersiniz?

Ek Fizik Muayene Bulguları Deri; Döküntü ve peteşi yok Baş-boyun; Bilateral çene açısında 3x2 cm ağrılı, mobil lenfadenopati ve tonsillerde gri-beyaz membranlar var. Ense sertliği yok. Akciğer; Solunum muayenesi normal Karın; Batın rahat, defans ve rebaund yok Nörolojik; Tonusu normal, KVR normal, Ekstremite; Eklemlerde ısı artışı, hareketle ağrı, ve hassasiyet yok

Olgu progresyonu Hasta stabil, ateşi, lenfadenopatisi, kriptik membranlı tonsiliti mevcut. Aşıları yaşına uygun ve sağlık ocağından takipli, pnömokok ve H. influenza aşısı olmuş.

SORU Bu bulgularla size gelen hastada hangi tetkikleri istersiniz?

TANISAL TETKİKLER Boğaz kültürü TKS, ESR ve CRP Viral seroloji (EBV, CMV, Adenovirüs)

Tartışma Ateşli olguların çoğu < 3 yaşında. Bu yaş grubunda en sık ateş nedeni ise kısa sürede kendiliğinden iyileşen basit viral enfeksiyonlardır (%70). Daha az bir kısmında ciddi bakteriyel enfeksiyon (CBE) ve gizli bakteriyemi (GB) etken. Son yıllarda aşılama (H.influenza ve pnömokok) ile bunlarda azalma oldu.

Tartışma Ateşli çocuklarda CBE nedenleri arasında en sık pyelonefrit, pnömoni, menenjit ve sepsis var. İlk 6 aydaki ateşli çocukların % 20-25’i İYE. < 2 yaş altında >%3 bir oran var. Ateşle birlikte (≥ 39°C, rektal) beyaz küre sayısının ≥15 bin/mm3 değilse ve solunum sıkıntısı bulguları eşlik etmiyorsa, daha önceden sağlıklı olgularda etiyolojide pnömoni olma olasılığı düşüktür.

Olgu seyri BK: 17 400/mm3 (%76 nötrofil, %18 lenfosit, %6 çomak), ESR: 80 mm/saat ve CRP: 19.5 mg/dL (N:0-1). Boğaz kültürü N. Viral seroloji N. Parenteral antibiyotik tedavisi başlandı. Ateş tedavinin 4. gününde normale döndü. Lenf bezleri küçüldü, aftöz lezyonları ve tonsillerdeki kriptler kayboldu.

Öykü sorgulaması Son 1 yıl içinde buna benzer yaklaşık 10 atak öyküsü var. Bu ataklar sırasında alınan boğaz kültürleri N, akut faz reaktanları yüksek, antibiyotik ve ateş düşürücüye karşın ateşin 5-6 gün sürmesi ve normale dönmesi mevcut. 

Öykü sorgulamasI Yineleyen ateş nedeniyle FMF açısından DNA analizinde mutasyon yok. Kollajen-vasküler hastalıklar açısından bakılan ANA, anti-ds DNA, anti-nötrofil sitoplazmik antijen (ANCA) ve RF N. İmmün yetmezlik açısından IgA, IgM, IgG, IgD, C3 ve C4 N. Periferik yaymada özellik yok. Bir adet BCG skarı var ve PPD: 8 mm.

Olgu seyri İzlem sırasında hastanın yaklaşık 4 haftada bir 5-6 gün süren ateş, ağız mukozasında aftlar, membranöz tonsillit ve servikal lenfadenopati ile seyreden atakları gözlendi.

Yineleyen ateş? Ateşi açıklayacak bir hastalığın saptanamaması kaydıyla, 6 ay içinde atak aralarının en az 7 gün olduğu 3 veya daha fazla kez 38.4ºC’den yüksek ateş ataklarının olması, yineleyen ateş olarak tanımlanmaktadır.

Yineleyen ateş nedenleri: FMF Hiper IgD sendromu TNF reseptörü ile ilişkili periyodik sendromlar (TRAPS) PFAPA sendromu (Yineleyen ateş, aftöz stomatit, farenjit, adenit) Siklik nötropeni

AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ Sıklıkla < 5 y (%70) Ateş 1-4 gün ve ek olarak serozit MEFV geni ve en sık M694V mutasyonu Serozal sıvıda C5a inh eks. Tedavide profilaktik kolşisin

Hiper IgD OR geçiş Mevolanat kinaz geninde mutasyon > 14 gün süren ateş Servikal LAP, abdominal ağrı, döküntü, artrit, nadiren SM, IgD artış, akut fazlarda yükselme Steroid nadiren etkili

TRAPS OD TNF reseptör gen mutasyonu 4-6 gün devam eden ateş Abdominal ağrı, myalji, döküntü Unilateral periorbital ödem, konjonktivit Serum solübl tip 1 TNF resptöründe azalma. Etanersept veya steroidler etkin olabilir.

Siklik nötropeni OD 21 günde bir tekrarlayan nötropeni atağı Ateş+oral aft+servikal LAP+gingivit+periodontit Elastaz protein bozukluğu Tedavide gün aşırı GMCSF

PFAPA Genetik geçişi yok Erkeklerde daha sık 21-28 günde bir olan sıklıkla 4 gün içinde kendiliğinden gerileyen ateş öyküsü Bazı hastalarda artralji olur Yineleyen ateş +oral aft (%70)+farenjit (%72)+servikal adenit (%88) Sıklıkla 5 yaş öncesinde 4-8 yılda kendiliğinden geriler Ataklar sırasında steroide (oral prednizon 1-2 mg/kg) çok iyi yanıt vermesi ayırt edici bir özellik . Ab ve antipiretiklere yanıt az

Olgu seyri Mevcut bulgularla hasta PFAPA tanısı aldı. 1 mg/kg/doz prednizon tedavisinden sonra atakları tamamen kayboldu.

Çevreye verdiğimiz rahatsızlıktan ötürü özür dileriz,

TEŞEKKÜRLER