Dr. Zeynep Zeren Uçar İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DİĞER POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ (PAP) TEDAVİLERİ Dr. Zeynep Zeren Uçar İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARI OUAS SUAS CSS UHHS Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Santral Uyku Apne Sendronu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik Sendromlar Cheyne-Stokes Solunumu

Kısıtlamasını saptamak APAP (oto-CPAP) Gereken basınç gece boyunca değişken ise REM, pozisyon ve her gece değişen basınç ihtiyacı Yüksek basıncı (12cmH2O ve ↑ ) ve CPAP’ı tolere edemiyorsa Hava yolu akımı (Apne-Hipopne) Hava yolu rezistansı (Horlama) Hava akımı sınırlaması İmpedans Hava yolu rezistansı Ve Kısıtlamasını saptamak Uygun basınç Değişimini sağlamak

APAP ALGORİTMALARI

APAP Kontrendikasyonları KKY (Konjestif Kalp Yetmezliği) olan hastalar Uyku ile ilişkili hipoventilasyon hipoksemi sendromu (OHS, KOAH, obstrüktif ve restriktif akc hast) Horlaması olmayan hastalar (yalnızca hava yolu vibrasyonuna yanıt veren cihazlarla tedavi edilmemelidirler) APAP

UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON-HİPOKSEMİK SENDROMLAR Hipoventilasyon (ICSD-2) PaCO2 >45mmHg Uyanıklığa göre ↑ pCO2 pCO2 uyku - pCO2 uyanıklılık= 10 mmHg Uyku ile ilişkili hipoksemi (ICSD-2) Uykuda Sp02 %90↓ > 5 dakika + min. Sp02 ≤ %85 Toplam uyku süresinin %30'nun ≥ Sp02'nun %90 ↓

UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON-HİPOKSEMİK SENDROMLAR Konjenital santral alveoler hipoventilasyon Aşağı hava yolu obstrüksiyonuna bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi Nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi Akciğerin parankimal ve vasküler patolojisine bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi İdiyopatik uyku ile ilişkili nonobstrüktif alveoler hipoventilasyon KOAH, Astım OHS, ALS, MG, spinal kord travması, kifoskolyoz, Tbc sekeli Kistik fibrozis, İnterstiyel Akc Hst, Orak Hücreli anemi

BiPAP ( Bilevel pozitif havayolu basıncı) Sürekli sabit basınç (CPAP) uygulamak yerine, Bilevel cihazlar (BiPAP): inspirasyon için daha yüksek basınç= IPAP ekspirasyon için daha düşük basınç= EPAP BPAP

PAP SEÇENEKLERİ 1. 2. 3. 4. 5. BiPAP Spontan (BPAP S) Hastanın nefes düzenini doğru bir şekilde tespit eder ve öngörülen basınçlar arasında hastanın nefes alış verişine göre geçiş sağlar 2. BiPAP Spontane/Zaman (BPAP ST) Spontane mod gibi çalışır ancak hasta öngörülen zamanda nefes almaz ise cihaz soluk sağlar 3. Volüm Garantili Basınç Destekli (AVAPS) S, S/T, PC, T moda eklenebilir özellik. Hedef tidal volümü sağlayacak basınç desteğini cihaz dakikalar içinde sağlamaya çalışır. 4. Adaptif servo ventilasyon (ASV) Cheyne-Stokes solunumu ve apne-hipopne-flow limitasyonu kıracak IPAP basıncını cihaz her soluk için ayarlar 5. Otomatik BiPAP (Oto BiPAP) Hem EPAP hem IPAP değerini cihaz ayarlar

BiPAP MODLARI 1. 2. 3. 4. MOD TRIGGER LİMİT SİKLÜS Spontan (S) Hasta Basınç Hasta/ Makine 2. Spontane/Zaman (S/T) 3. Basınç kontrollü (PC) Makine 4. Zaman (T)

1. BiPAP S Yüksek nazal hava akımını tolere edemeyen (12 cmH20 ↑) Hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUAS hastalarında Uyku ile ilişkili hipoventilasyon hipoksemik sendromlar (KOAH, OHS) BPAP

2. BiPAP S/T Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu Hiperkapni ile birlikte Restriktif akciğer hastalığı (kifoskolyoz), Kronik obtrüktif akciğer hastalığı Nöromusküler hastalığı (ALS) ve Obesite hipoventilasyon sendromu Ayrıca santral apne (Cheyne-Stokes solunumu) bildirilen vakalarda

BiPAP ST AYARLARI F=20 bpm IPAP = 20 cmH20 EPAP = 5 cmH20 I/E = 1/2 Ti= 1sn; Te= 2sn rt = 3  total rt = 0.675 sn P=15 cmH2O Ti > total rise time

3. BiPAP S/T + Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS) Her solukta Vte ölçülmesi Ortalama Vte ile hedef Vte karşılaştırılması Hedef Vte’e ulaşmak için gerekli basıncın hesaplanması Progressif olarak IPAP değerinin her bir solukta artırılması (< 1cmH2O/dk)

Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS) AVAPS Nedir? AVAPS ortalama ventilasyonu garanti etmek için otomatik olarak basınç desteğini ayarlar. IPAP Max IPAP Min EPAP Vte = Vt patient < 1 cmH2O/min Target Vt

Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS) Hangi Hastalara ? Obezite Hipoventilasyon Sendromu: Hastanın tidal volümü (Vt) pozisyonla değişiyorsa Uyku kalitesini ↑ için: Hastanın tidal volümü (Vt) uyku evreleri ile değişiyorsa KOAH ve Restriktif Bozukluğu olan hastalar: Doğru zamanda doğru basıncı uygulamak En etkin basıncı hasta komforu ve güvenliğini sağlayarak uygulamak

OBESİTE HİPOVENTİLASYON SENDROMU- PAP TEDAVİSİ 50 40 BPAP-S/T (AVAPS) Storre JH et al. CHEST 2006; 130:815–821

4. ADAPTİF SERVO VENTİLASYON (ASV) Hangi hastada Cheyne-Stokes Solunumu/ Santral Uyku Apnesi/Kompleks Uyku Apne sendromu Amaç Hastaya gerekli minimum basıncı uygulamak Sürekli değişen basınç ihtiyacına cevap vermek Gereksiz basınç artışlarının oluşturacağı santral apneleri önlemek

Dinamik olarak IPAP her solukta gerektiği sürece değişir! ASV Nedir? Özellikle Cheyne-Stokes Solunumundaki solunum paternini düzeltmek için: Apne ve Hipopne sırasında uygun ventilasyonu sağlamak için basınç desteği vermek Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında basınç desteğini azaltmak. Dinamik olarak IPAP her solukta gerektiği sürece değişir! BiPAP autoSV is positioned as THE BEST CHOICE TO MANAGE SDB for CHF patients, because: Improves sleep stage 2. Decreased arousals 3. Effectively treats AH events v. all other therapies (by excluding pressure limitations for pressure support v. RESMED) The BiPAP autoSV stands ready to manage the patients SDB as the patient shifts in and out of CSR during their disease progress. Add anecdotal evidence: See – Rabec C., Reybet-Degat O., et al., Management of central sleep apnea (CSA) by adaptative servo ventilation. ERJ. Sept 2005 26(49s):114s. Showing incomplete management of events with the Autoset CS – our difference is the mechanics of our algorithm!

ASV NASIL ETKİLİ OLUYOR? BASINÇ HAVA AKIMI Hipopneler sırasındaki basınç desteği ile CO2 artışı önlenerek, sonraki solunum daha normal hale gelir. Cheyne-Stokes Solunumu düzelir.. Her bir Cheyne-Stokes solunumunda daha az basınç gerekir hale gelir.

PERSİSTAN Cheyne-STOKES SOLUNUMU

ASV Basınç Desteği

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU-PAP SEÇENEKLERİ ASV Teschler H. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

SANTRAL APNE - BiPAP ST- ASV Morgenthaler TI et al. Sleep 2007

5. Oto BiPAP Endikasyon? Daha düşük ortalama basınç/gece Uyku etkinliği ve yapısına benzer etkiler oto BiPAP Max IPAP Setting Pressure 90% IPAP Setting 90% EPAP Setting Min EPAP Setting 23:00 3:00 7:00

Oto-BiPAP Apne ve horlama ile EPAP artar Akım limitasyonu ve hipopne ile IPAP artar IPAP ve EPAP basıncı solunum olayının tipine göre değişir IPAP: Akım kısıtlaması & Hipopne EPAP: Apne & Horlama

BiPAP (BiFlex) BiPAP Flow Bi-Flex 1 Bi-Flex 2 A EPAP to IPAP B IPAP to EPAP C Eksalasyon sırasında A Bi-Flex 3 1 2 B 3 1 2 C 3 Bi-Flex®—provides basic or auto bi-level therapy with flex technology enabled. Bi-Flex is a comfort setting that softens pressure delivery on inspiration and reduces pressure on transition to expiration. It offers varying degrees of pressure relief at the beginning of the expiratory phase and returns to the prescribed EPAP level prior to the end of the expiratory phase. The amount of pressure relief varies breath to breath, but is more comfortable as it mimics the sine wave of normal breathing. İnspirasyon ve ekspirasyonda hava akımını yumuşatarak solunumu daha fizyolojik ve komforlu hale getirir ve normal sinüzoidal solunumu taklit eder. İnspirasyon ve ekspirasyonda hasta eforuna göre basıncını ayarlanan değerin altına düşürür.

POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ SEÇENEKLERİ APAP CPAP APAP BPAP ASV AVAPS

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARININ PAP TEDAVİSİ Oto-BiPAP OUAS SUAS CSS UHHS BiPAP (S/T,T,PC,AVAPS) Oto-CPAP BiPAP(S) BiPAP (S/T) BiPAP (S/T, ASV) Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Santral Uyku Apne Sendronu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksemik Sendromlar Cheyne-Stokes Solunumu

UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON/ HİPOKSEMİK SENDROMLARIN PAP TEDAVİSİ BiPAP S/T BiPAP S/T + 02 BiPAP S/T (AVAPS) + 02 BiPAP S/T + 02 Aşağı hava yolu obstrüksiyonuna bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi Nöromusküler ve göğüs duvarı bozukluklarına bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi Akciğerin parankimal ve vasküler patolojisine bağlı uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi İdiyopatik uyku ile ilişkili nonobstrüktif alveoler hipoventilasyon KOAH, Astım OHS, ALS, MG, spinal kord travması, kifoskolyoz, Tbc sekeli Kistik fibrozis, İnterstiyel Akc Hst, Orak Hücreli anemi

PAP CİHAZLARININ SEÇİMİ 10 cmH20 basınç desteğinde basınç/zaman eğrisi Tetiklemede gecikme KİMLERDE CİHAZ SEÇİMİ ÖNEMLİ! Morbid obezite + Obesite hipoventilasyon sendromu vb. ileri derecede restriktif bozukluğu olan vakalar Akut solunum yetmezliği gelişen hipoventilasyon-hipoksemik sendromu olan vakalar

HASTA ÖRNEĞİ- OUAS+Uyku İle İlişkili Hipoventilasyon-Hipoksemi sendromu (OHS) 45y. Fabrikada müdür (eski basketbolcu) 2 m, 190 kg (BMI:48) Sigara (1.5pkt/gün) SFT: Restriktif tip bzk HT (+), DM (+) Ph:7.37 p02:69 pC02:48 HC03:27 Sat:93%

60

12/18cmH20

9/13cmH20 9/14cmH20

9/14cmH20

HASTA ÖRNEĞİ-PAP TEDAVİ SONUCU Ph: 7.40 p02:71 pC02:43 HC03:26 Sat:94% Gündüz aşırı uyku hali yok 1 aylık BiPAP kontrolünde 8 kg ↓ Antidiyabetik tedavi ilaçları azaltıldı

Zor Vakalar- PAP Tedavisi REM döneminde artan ve değişen EPAP basınç ihtiyacı olan uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi ile birlikte OUAS’ı olan vakaların tedavisi? Morbid obez vakaların sırtüstü yüksek IPAP basınç ihtiyacının karşılanması? Kompleks Uyku Apne Sendromu tedavisi?

GELECEKTE PAP TEDAVİSİ Spontan solunumu daha taklit eden cihazlar CO2 takibinin algoritmalarda yer alması Tetikleme duyarlılığı arttırılmış ve solunumsal ihtiyaçlara daha iyi yanıt veren algoritmalara sahip otomatik cihazların geliştirilmesi ve bunların endikasyonlarının belirlenmesi Amaç? Solunum kas yükünü azaltmak mı? Kan gazlarını düzeltmek mi? Uyku yapısını düzeltmek mi?