ASTIM HEKİM EĞİTİM SETİ Toraks Derneği Astım Çalışma Grubu 2004

TANIM Kronik hava yolu inflamasyonu ve bronş hiperreaktivitesi ile karakterize, reverzibl hava yolu obstrüksiyonudur.

TANIM Kronik hava yolu inflamasyonu Bronş aşırı duyarlılığı Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hırıltılı solunum ve göğüste tıkanıklık yakınmaları Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu Klinik olarak farklı fenotipleri vardır

TANIM: Oluşumuna yönelik genetik yatkınlık çevresel risk faktörleri İnflamasyon SEMPTOMLAR havayolu hiperreaktivitesi havayolu obstrüksiyonu tetikleyiciler

EPİDEMİYOLOJİ Görülme sıklığı Yeni Zelanda, Pasifik adaları;>%20 Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; <%1 Avrupa; %5-10 Türkiye; Çocuk %5-10 Erişkin %2-5

RİSK FAKTÖRLERİ ASTIM Tetikleyiciler: Kişisel Faktörler Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Çevresel Etkenler: Allerjenler Solunum sistemi infeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Ev ve aile özellikleri Diyet Obezite Tetikleyiciler: Allerjenler Solunum yolu infeksiyonu Egzersiz Hava kirliliği Gıda katkı maddeleri İlaçlar ASTIM

RİSK FAKTÖRLERİ: Allerjenler ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları polenler

RİSK FAKTÖRLERİ: Meslekler

RİSK FAKTÖRLERİ: Dış Ortam Hava Kirliliği

RİSK FAKTÖRLERİ: Sigara, İç Ortam Hava Kirliliği Sigara, özellikle çocukluk çağında temas ile astıma yatkınlık oluşturan bir etkendir. Aktif ve pasif içiciliği kesinlikle önlenmelidir. Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyleri, boya ve ciladan kaynaklanan gazlar, İç ortamda irritan maddelerle (çamaşır suyu, tuz ruhu) temizlik yapılması.

PATOGENEZ GENETİK ÇEVRESEL ETKENLER İNFLAMASYON AKUT DEĞİŞİKLİKLER KALICI DEĞİŞİKLİKLER Bronkospazm, Bronş düz kası hipertrofisi, Mukus artışı, Mukus bezi hiperplazisi, Vazodilatasyon, Ödem, Bronş hiperrreaktivitesi Revaskülarizasyon, Subepitelyal fibrozis

TANI Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Diğer testler Astım, anamnez ile tanı konabilen bir hastalıktır. Fizik Muayene Solunum Fonksiyon Testleri Diğer testler

TANI: Anamnez Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı / hırıltılı solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

TANI : Anamnez Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.) uyarılır

TANI: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda solunum sesleri normal olabileceği gibi, ekspiryum ve/veya inspiryumda ronküs duyulabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi ve yardımcı solunum kasları kullanımı gözlenebilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Erken Reverzibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV1 ve/veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (200g: 2puf salbutamol veya 500g: 2 puf terbutalin) inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV1başlangıca göre %12 veya 200ml, beklenen değere göre %15 artmışsa test pozitif kabul edilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Geç Reverzibilite İki haftalık oral prednizolon (30-40 mg/gün dozunda başlayıp azaltılarak) tedavisi sonrası ölçülen FEV1’de tedavi öncesine göre %15 düzelme saptanması ile test pozitif kabul edilir.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumda PEF değişkenliği: Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. Maksimum PEF - Minimum PEF PEF Değişkenliği = X100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

Metakolin, histamin, soğuk ve kuru hava bu amaçla kullanılır. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Havayolu obstrüksiyonunun gösterilemediği durumda Bronş provokasyon testleri Genellikle rutin olarak değil akademik veya medikolegal amaç ile yapılır. İnvazif bir test olması nedeni ile sadece gerekli müdahale imkanı bulunan solunum fonksiyonu laboratuarlarında yapılmalıdır Metakolin, histamin, soğuk ve kuru hava bu amaçla kullanılır. Maksimum PEF - Minimum PEF X100 1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)

TANI P.A. Akciğer Grafisi Kontrollerde çekilmesi gerekli değildir Ayırıcı tanı veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır.

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV1 ,PEF)

AYIRICI TANI Yaygın hava yolu obstrüksiyonu yapan diğer nedenler KOAH, bronşektazi, bronşiolit, kistik fibrozis, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu (RADS), vb. Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE inhibitörleri ile oluşan öksürük, sol kalp yetersizliği, vb Lokal hava yolu obstrüksiyonu yapan nedenler (ör: yabancı cisim aspirasyonu)

TEDAVİNİN AMAÇLARI Semptomların önlenmesi Normal akciğer fonksiyonları sağlanması Normal günlük yaşantıyı sürdürülmesi Astım ataklarının önlenmesi İlaç yan etkilerinden kaçınmak

TEDAVİ PROGRAMI Hasta eğitimi Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması Hastalığın ağırlığının belirlenmesi Uzun süreli tedavi planı yapılması Atak için ayrı tedavi planı yapılması Hastanın düzenli takibi

HASTANIN EĞİTİMİ Astım hastalığı hakkında açıklama İlaçların türleri ve etkileri İnhalasyon tekniği Çevrede alınacak önlemler Semptomlar arttığında tedavinin ayarlanması

TETİKLEYİCİLER Sigara Allerjenler Egzersiz, hiperventilasyon Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar İnfeksiyonlar Emosyonel faktörler Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Gastroözefageal reflü (GÖR) Gıda katkı maddeleri

TETİKLEYİCİLER: Allerjenler

TETİKLEYİCİLER: İnfeksiyonlar Genellikle viraldir. Nadir görülen bakteriyel etkenler ise pnömokok, mikoplazma ve klamidya’dır. Bakteriyel etken düşünüldüğünde tedavide antibakteriyel etkisine ek olarak antiinflamatuar etkisi nedeniyle makrolid grubu tercih edilmelidir. İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun arttırılabilir. Sonbaharda tek doz grip aşısı önerilebilir

TETİKLEYİCİLER: Kronik üst solunum yolu hastalıkları Rinosinüzit ve nazal polip Tedavi: nazal steroid ve polipte gerekirse oral steroid (medikal polipektomi)

TETİKLEYİCİLER: İlaçlar Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuvarlar Betablokerler Glokom’da kullanılan kolinerjik göz damlaları ve ilaçlar ACE inhibitörleri

TETİKLEYİCİLER: Gastroözefageal reflü Anamnez yeterlidir. Önlemler ve Tedavi; Öğün sayısı arttırılıp miktarı azaltılmalı; yemekler arasında ve yatmadan önce gıda alınmamalıdır. Yağlı gıda, alkol ve kafein reflüyü tetikleyebilir. Teofilin ve b-mimetiklerin de reflü nedeni olabileceği unutulmamalıdır. Baş yüksekte yatılmalıdır. Mide asitini azaltıcı medikal tedavinin astım üzerine etkisi tartışmalıdır.

HASTA AĞIRLIĞININ SAPTANMASI TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER Noktürnal Semptomlar Semptomlar FEV1 veya PEF Sürekli Egzersizde kısıtlanma Beklenenin  % 60’ı Değişkenlik > % 30 Ağır persistan Sık Her gün Fiziksel aktivitede etkilenme Beklenenin % 60 – 80’i Değişkenlik > % 30 Orta persistan > Haftada 1 > Haftada 1 Ancak her gün değil > Ayda 2 Beklenenin  % 80’i Değişkenlik % 20 - 30 Hafif persistan < Haftada 1 Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF Hafif intermitan Beklenenin  % 80 Değişkenlik < % 20  Ayda 2

ASTIM İLAÇLARI Kontrol Edici İlaçlar Semptom Giderici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili teofilin Uzun etkili beta-2 agonistler Kromonlar Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Sistemik steroidler Metilksantinler Antikolinerjikler

İNHALER ÇEŞİTLERİ

İNHALER KULLANIM NEDENLERİ İstenen yerde etki oluşur. Daha az dozda ilaç yeterli olur. Yan etkiler azdır.

STEROİDLERİN ETKİLERİ İnflamatuvar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önler. Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır. Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını arttırır. Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır. Steroidlerin nebül formu sadece kooperasyon güçlüğü çekilen çok küçük ve çok yaşlı populasyonda alternatif olarak kullanılabilir.

İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ Orofaringeal kandidiazis Ses kısıklığı İrritasyona bağlı öksürük

LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Eozinofilik inflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospazmda düzelme sağlarlar. Dokudaki yeniden yapılanma üzerine olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir. Aspirinle indüklenen astımda ve hafif persistan astımda tek başına ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük-orta doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir.

KROMONLAR Mast hücre duvarını stabilize eder, eozinofil ve epitel hücrelerinin aktivasyonunu engeller. Egzersizden veya bilinen allerjenden önce kullanılırsa reaksiyon gelişimini bloke eder. Bu etkiler hafif düzeyde olup, astımda klinik yanıt genellikle çok belirgin değildir.

b-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar. Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. Mukosilier klirensi arttırırlar.

b-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ Hipotansiyon Taşikardi ve aritmi İskelet kaslarında; tremor, kramp Baş ağrısı Hipokalemi

METİLKSANTİNLERİN ETKİLERİ Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır. Solunum merkezini uyarır. Antiinflamatuvar ve immünomodülatör etki yapar. Bu gruptan antiinflamatuvar etkisi daha belirgin yeni ilaçlar üzerinde çalışılmaktadır.

METİLKSANTİNLERİN YAN ETKİLERİ Taşikardi ve aritmi Bulantı, kusma Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler Ülser ve reflünün alevlenmesi Diet ve çeşitli ilaçlarla etkileşim (makrolidler, kinolonlar, antikoagülanlar, digitaller , vb.)

ANTİKOLİNERJİKLERİN ETKİLERİ Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatasyon yapar. Mukus sekresyonunu azaltır. Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar. Bu grup ilaçların kullanımı KOAH’da ön plandadır.

KOMBİNE PREPARATLAR Steroid+uzun etkili beta 2 agonist İki ilacın beraber kullanılma zorunluluğu varsa hasta uyumu açısından sadece düzenli tedavide kombine preparatlar kullanılabilir. Antikolinerjik+ kısa etkili beta 2 agonist KOAH tedavisinde ön plandadır. Nebül formu atak tedavisinde kullanılabilir.

KRONİK ASTIMDA Basamak Tedavisinin Prensipleri Basamak tedavisinin temelini hastalığın ağırlığına göre artıp azalan steroidler oluşturur. Hastanın semptomlarına göre uygun basamaktan başlanır. Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra basamak inilir. Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etkili beta 2 agonist verilir. Tüm basamaklarda hastalık kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü (30-40mg/gün prednizolon eşdeğeri) verilir.

Eğitim+ Korunma ve Gereğinde inhale kısa etkili b2 agonist Astım Basamak Tedavisi Yüksek doz inhale steroid + Uzun etkili inhale b2 agonist ve/veya LTRA Oral teofilin Ve/veya İpatropium Oral steroid Ağır P Düşük-orta doz inhale steroid + Uzun etkili inhale b2 agonist veya LTRA Oral teofilin yüksek doz Orta P Hafif P Düşük doz inhale steroid veya LTRA O.Teofilin Veya Kromolin Hafif I Gereğinde inhale kısa etkili b2 agonist Eğitim+ Korunma ve Gereğinde inhale kısa etkili b2 agonist

İNHALER STEROİDLERİN BASAMAK TEDAVİ DOZLARI DOZLAR(mg) BEKLOMETAZON BUDESONİD FLUTİKAZON DÜŞÜK 250-500 200-400 100-250   ORTA 500-1000 400-800 AĞIR 1000  800  500   

HAFİF PERSİSTAN ASTIM Düşük Doz İnhale Steroid Haftada bir ve daha fazla gündüz semptomu Ayda iki ve daha fazla gece semptomu PEF, FEV1 > %80, DPEF%20-30 Düşük Doz İnhale Steroid Alternatifler: Lökotrien Reseptör Antagonistleri Oral Uzun Etkili Teofilin Kromonlar

ORTA PERSİSTAN ASTIM Hergün gündüz semptomu Haftada birden fazla gece semptomu PEF, FEV1:%60-80, DPEF>%30 Düşük-Orta Doz İnhale Steroid +İnhale uzun etkili beta 2 agonist Alternatif Seçenek: Düşük-Orta Doz İnhale Steroid+ lökotrien reseptör antagonistleri Düşük-Orta Doz İnhale Steroid+ oral uzun etkili teofilin Düşük-Orta Doz İnhale Steroid+oral yavaş salınımlı beta 2 agonist Yüksek Doz İnhale Steroid

AĞIR PERSİSTAN ASTIM Sürekli ciddi semptom, gündüz ve gece PEF, FEV1 < %60, D PEF>%30 Yüksek doz inhale steroid + İnhale uzun etkili beta2 agonist Kontrol sağlanamazsa; Uzun etkili teofilin Lökotrien reseptör antagonisti Oral uzun etkili beta 2 agonist Sistemik steroid

BASAMAK TEDAVİSİ DEĞERLENDİRMESİ Hasta semptomsuz olmalıdır. Doz azaltma: 1-3 ay süreyle kontrol sağlanırsa Kontrol sağlanamazsa: ÇİT faktörleri Çevre faktörü İlaç uyumu Teknik uyum

ASTIM ATAĞI Hastalarda nefes darlığı, öksürük, hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının giderek artması ile, solunum fonksiyonlarının ani ve ilerleyici bozulmasıdır.

ATAK NEDENLERİ Hekim veya hastadan kaynaklanan tedavi yetersizliği Tetiği çeken etkene maruziyet Atakta riskli hasta grubu: Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme Son bir yıl içinde ikiden fazla hastaneye yatış veya acilen başvuru Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta 2 agonist tüketme Oral steroidi kullanıyor veya yeni kesmiş olma Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı Psikiyatrik problem veya hastalık Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama

ASTIM ATAĞINDA BASAMAK TEDAVİSİ Ağır Atak Orta Atak Hafif Atak Wheezing Ekspiriyum Ekspiriyum İnspiriyum sonunda boyunca Ekspiryum Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak PEF >%80 %60-80 <%60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 Kısa Etkili 2-4 puf ilk saat 2-4 puf veya neb Neb ile 20 dk.’da b2-Agonist 20 dk.’da bir; ile ilk hafif gibi; 2.5 veya 0.15-0.3 sonra 4-6 st.te sonra 1-4 saatte mg/kg sürekli Prednisolon 0,5 mg/kg/gün 1-2 mg/kg/gün veya eşdeğeri oral veya i.v. i.v. Oksijen Erişkin SaO2 %90, çocuk >%95

SEVK ZİNCİRİ Kimler Sevk Edilir: 1) Tanı güçlüğü çekilen 2) Önerilen tedavi ile yanıt alınamayan 3) Ağır-orta persistan olgular 4) Hayatı tehdit edici ataklar geçiren hastalar