Prof. Dr. Müzeyyen Erk Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Kronik solunum hastalıklarında pulmoner rehabilitasyon; bileşenleri, organizasyon Prof. Dr. Müzeyyen Erk Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Plan Kronik solunumsal hastalıklar Pulmoner Rehabilitasyon KSH da egzersiz intoleransına katkıda bulunan faktörler Pulmoner Rehabilitasyon Tanım Hastanın değerlendirilmesi ve seçimi Program düzenlenmesi

Plan Kronik solunumsal hastalıklar Pulmoner Rehabilitasyon KSH da egzersiz intoleransına katkıda bulunan faktörler Pulmoner Rehabilitasyon Tanım Hastanın değerlendirilmesi ve seçimi Program düzenlenmesi

Kronik hastalıklar Tanım: “Aşağıdaki özelliklerden bir veya daha çoğunu içeren ve normalden sapma gösteren tüm bozukluklar : Devamlılık gösterir Sakat bırakır İrreversibl patolojik değişikliklere neden olur Rehabilitasyon için hastaya özel eğitim gerektirir Uzun süre gözlem gerektirir

Daily physical activity pattern in COPD Walking Standing Sitting Lying Others 6 11 41 27 42 52 12 0% 20% 40% 60% 80% 100% Healthy elderly (n=25) COPD patients (n=50) 4 COPD: 33% time walking and standing Controls: 52% time walking and standing Quantification of physical activities in daily life in patients with chronic obstructive pulmonary disease has increasing clinical interest. However, detailed comparison with healthy subjects is not available. Furthermore, it is unknownwhether time spent actively during daily life is related to lung function, muscle force, or maximal and functional exercise capacity. We assessed physical activities and movement intensity with the DynaPort activity monitor in 50 patients (age 64 7 years; FEV1 43 18% predicted) and 25 healthy elderly individuals (age 66 5 years). Patients showed lower walking time (44 26 vs. 81 26 minutes/day), standing time (191 99 vs. 295 109 minutes/day), and movement intensity during walking (1.8 0.3 vs. 2.4 0.5 m/second2; p 0.0001 for all), as well as higher sitting time (374 139 vs. 306 108 minutes/day; p 0.04) and lying time (87 97 vs. 29 33 minutes/day; p 0.004). Walking time was highly correlated with the 6-minute walking test (r 0.76, p 0.0001) and more modestly to maximal exercise capacity, lung function, and muscle force (0.28 r 0.64, p 0.05). Patients with chronic obstructive pulmonary disease are markedly inactive in daily life. Functional exercise capacity is the strongest correlate of physical activities in daily life. Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:972-977

Havayolu obstrüksiyonu Kronik Solunumsal hastalık Hava hapsi Hiperinflasyon Havayolu obstrüksiyonu HRQoL da azalma Kısıtlı aktivite Dispne Hasta merkezli sonuçlar Anksiyete Takipne  Vant. Gereksinimi Kondisy. azalma KOAH Hipoksemi Alevlenmeler Cooper CB. Am J Med 2006; 119(10A): S21-S31. Pulmoner fizyolojik anormallikler

IC, egzersize dayanıklılık ve dispne İnspirasyon kapasitesi r=0.52 P<0.001 r=-0.50 P<0.001 Egzersize dayanıklılık Egzersizde dispne r=-0.61 P<0.001 O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832–840

KOAH’da egzersizde dinamik hiperinflasyon O’Donnell D, Chest 2000

Vücut kompozisyonu Schols et al. ARRD 1993; 147: 1151-6

KOAH’da periferik kas güçsüzlüğü Bernard S et al. AJRCCM 1998; 158: 629-34

KOAH’da iskelet kası yapısal değişiklikleri FEV1 %32 PaO2 87 (Vastus Lateralis) Fiber type changes Atrophy Apoptosis Richardson RS et al. AJRCCM 2004; 169: 89-96

Mortalite tahmininde egzersiz kapasitesi Proportion surviving Months of follow-up 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 12 24 36 48 60 I II III IV I: Peak VO2: >995 mL/min (n=37) II: Peak VO2: 793 -995 mL/min (n=38) III: Peak VO2: 654 - 792 mL/min (n=38) IV: Peak VO2: <654 mL/min (n=37) 150 male COPD patients FEV1 47% 144 evaluated @ 5 years: 31 died Multivariate Cox proportional hazards analysis VO2max and SGRQ predicted mortality VO2max was best predictor of mortality (independent of FEV1 and age) Oga T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:544-549

Egzersiz kapasitesi (ve yaşam kalitesini) düzeltmeyi hedefleyen girişimler Oxygen Heliox Rehabilitation Bronchodilators LVRS

Plan Kronik solunumsal hastalıklar Pulmoner Rehabilitasyon KSH da egzersiz intoleransına katkıda bulunan faktörler Pulmoner Rehabilitasyon Tarihçe Tanım Hastanın değerlendirilmesi ve seçimi Program düzenlenmesi

Pulmoner rehabilitasyon 1970 ler: İlk kontrollü PR çalışmaları 1980 ler: Şüpheci yaklaşım İdeal aday: Optimal medikal tedaviye rağmen fonksiyonlarında ve günlük yaşam aktivitelerinde HRQoL bozukluğuna yol açan önemli bozukluk bulunan kişiler GOLD: PR, FEV1 değeri %80 in altında olan hastalarda göz önüne alınmalı Bir çok ulusal ve uluslar arası rehber PR nu önemli bir tedavi olanağı olarak ele aldı NETT: PR programlarının KOAH hastalarında önemli bir yeri olduğunu gösterdi State of the Art Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Thierry Troosters, Richard Casaburi, Rik Gosselink, and Marc Decramer Am J Respir Crit Care Med Vol 172. pp 19–38, 2005 Since the first controlled trials on pulmonary rehabilitation in the mid-1970s (10, 11) (for review see Casaburi and Petty [12]) and initial skepticism in the early 1980s (13), pulmonary rehabilitation has proven to result in clinically significant improvements in more than 20 methodologically well-designed randomized controlled trials (14). According to the World Health Organization’s Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) consensus document on the management of COPD (15), pulmonary rehabilitation should be considered in patients with an FEV1 below 80% of the predicted value. In addition, most national and international guidelines consider pulmonary rehabilitation an important treatment option (9, 16–18). Hence, ideal candidates show, despite optimal medical treatment, significant abnormalities in their function and their participation in everyday life, leading to impaired health-related quality of life. In addition, candidates should be motivated to engage in a rehabilitation process that is often demanding both in terms of time and in physical and psychological investment (19). At the severe end of the disease spectrum, the results of the National Institutes of Health National Emphysema Treatment Trial (NETT), investigating the effects of lung volume reduction surgery, are strong encouragement for the implementation of pulmonary rehabilitation programs for patients with COPD.

Tanımlama Pulmoner rehabilitasyon, semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri azalmış olan kronik solunum hastalığına sahip kişiler için kanıta dayalı, mültidisipliner, ve çok yönlü bir girişimdir. PR, hastanın bireysel tedavisine eklenir ve şu konular göz önüne alınır: Semptomların azalması Fonksiyonel durumu iyileştirmek Katılımı arttırmak Hastalığın sistemik bulgularını stabilize ederek veya geri döndirerek sağlık giderlerini azaltmak ERS-ATS statement 2006

Pulmoner rehabilitasyon Kronik solunum hastasının yaşam boyu sürecek bakım ve yönetimine entegre edilir Hasta, aile ve PER ekibi arasında aktif bir iş birliğini gerektirir ERS-ATS statement 2006

PR programlarından yararlanan hastalıklar KOAH Astım Göğüs duvarı hastalıkları Kistik Fibrozis Interstisyel akciğer hast.; post-ARDS akc. fibrozisi Akciğer kanseri Nöromüsküler hastalıklar ( örn. post–polyo sendr.) Ağır formlarda egz. Eğitimi uygun olayabilir Esneklik eğitimi Vantilatör yardımının optimizasyonu : Perioperatif evre Pre- ve post–akciğer transplantasyonu, LVRS Pulmoner vaskülar hastalıklar

Pulmoner rehabilitasyon endikasyonları Pulmoner hastalığa bağlı semptomlar olması Standart medikal rejimlerin ile yeterli semptomatik iyileşme olmaması Motive ve uyumlu hasta Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006

Contrindications to pulmonary rehabilitation Motivasyon eksikliği Uyumsuzluk Finans sorunları Ağır kognitif boz., psikiyatrik sorun Unstable comorbidite (unstable angina, kompanse olmayan KKY) Süplemanter O2 ile düzelmeyen ağır egzersiz hipoksemisi Başka ağır hast. Nedeniyle egzersiz yapamama (artrit, inme) Sigara içme* Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006

PR uygulamaları PR uygulamalarında organizasyon: Hastanede yatan hastaya Ayaktan hastaya Ev koşullarında Bunların kombinasyonu Hastanede yatan hastaya PR: ABD de Gidip gelme zorluğu Egzersizden çok medikal tedavi rejimleri ve vantilatör dasteği ile ilgili programlara odaklanmak Avrupada Hastane programlarına ayaktan hasta da katılabilir

Bir PR takımında mültidisipliner grup üyeleri Doktorlar Göğüs uzmanı Psikiyatr Terapistler Fizik tedavi Meşguliyet Solunum Hemşire veya egzersiz fizyoloğu Beslenme uzmanı Sosyal hizmetli Psikolog Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006

Pulmoner rehabilitasyonun başarısında anahtar faktörler Hasta seçimi Program bileşenleri

HASTA SEÇİMİ MODİFİKASYON SEMPTOMLARI OLAN HERHANGİ BİR HASTA (ACCP/AACVPR) ? AKCİĞER FONKSİYONLARI ? YAŞ ? KO-MORBİDİTE ? SİGARA ? PSİKOSOSYAL KOŞULLAR ? KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ ? MODİFİKASYON

PR programlarının temel komponentleri Hasta eğitimi Psikososyal destek Göğüs fizyoterapisi Egzersiz eğitimi Kas eğitimi Beslenme desteği Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006

Genel egzersiz eğitimi PR programlarının ana komponentleri Donner CF, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation ERJ Monograph, 2000: 13:132-142 Eğitim Psiko- sosyal destek Genel egzersiz eğitimi Selektif kas eğitimi Göğüs fizyoterapisi Meşguliyet tedavisi Beslenme KOAH +++ ++ + Astım KF & bronşektazi +++(*) ++(*) Göğüs duv hast Nöromüsküler h Uyku hastalıkları İnterst. akc. has Pre-post operat Trakeos hast (+): Kanıt yok, (++): Az kanıt var, (+++): Yeterli kanıt var, (*): Transplantasyon hazırlığı için başvurulmuştur.

Grup eğitim seanslarında ele alınan konular Belirli akc. hastalıklarında sorunlar Solunumsal ilaçlar Oksijen tedavisi Enerji koruma teknikleri Gevşeme teknikleri Solunum teknikleri Büzük dudak solunumu Diyafragmatik solunum Beslenme Acil durumlarda yapılacaklar Seyahat Yaşamın sonu kavramları Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006

PR’un anlamlı yararları Çok sayıda randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen (A düzeyi kanıt) 1. Fonksiyonel kapasitenin iyileşmesi (6MWD veya Shuttle Yürüme Testi) 2. Dispnede azalma* 3. Sağlığabağlı yaşam kalitesinde iyileşme * Bazı randomize kontrollü çalışmalar ile gözlemlenen (B düzeyi kanıt) 1. Hospitalizasyonda azalma* * Sadece ağır obstr. Olan KOAH hastalarında Hill N.Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006

KOAH da PR nun yararları Egzersiz kapasitesinin artması A Dispne hissinin azalması Yaşam kalitesinin artması Hospitalizasyonun azalması Anksiyete ve deprs. azalması Kol fonksiyonlarınım artışı B Yaşam süresine etki Solunum kas eğitimi (+ genel egzersiz) C Psiko sosyal destek GOLD 2006 GOLD Exc. Summ. 2008

Kısır döngü Kronik Pulmoner Hastalık Hareketsizlik VE gereksinimi artışı VE gereksinimi azalması Fiziksel düşkünlük Fiziksel iyilik Hareketsizlik Pulmonaner Rehabilitasyon The increased VE requirements, increased breathlessness, decreased exercise capacity, and physical deconditioning caused by COPD create a vicious circle leading to immobility. This vicious circle can be broken by pulmonary rehabilitation. Therapeutic intervention that includes pulmonary rehabilitation has been shown to decrease VE requirements, decrease breathlessness, increase exercise capacity, and assist with physical reconditioning. Main point: The increased VE requirements, increased breathlessness, decreased exercise capacity, and physical deconditioning caused by COPD create a vicious circle leading to immobility. Egzersiz kapasitesi azalması Egzersiz kapasitesi artması Dispnede artış Dispne azalması Cooper. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(7 suppl):S643-S646. Cooper CB. Exercise in chronic pulmonary disease: limitations and rehabilitation. Med Sci Sports Exerc. 2001;33 (7 suppl):S643-S646.