NIMV etkinliğinin değerlendirilmesi ve sonlandırılması Doç.Dr.Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

Akut solunum yetersizliğinde NIMV deneyimi KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH’lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon KANIT TİPİ Güçlü Az güçlü Zayıf Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124; 699-713.

Akut solunum yetersizliğinde NIMV Figure 1. Suggested Application of Noninvasive Ventilation. COPD denotes chronic obstructive pulmonary disease. Truwit, J. D. et al. N Engl J Med 2004;350:2512-2515

NIMV-hasta ventilatör uyumu KOAH alevlenmeye bağlı hiperkapnik solunum yetmezliğinde NIMV ile 2.4 hastadan 1’inde entübasyon, 6.3 hastadan 1’inde mortalite önlenmektedir. Solunum yetmezliği olan hastalarda hiperkapninin varlığı ventilatör desteğinin başarısını arttırmaktadır.

NIMV-hasta ventilatör uyumu Hasta ventilatör ile savaşır Daha çok sedasyon gerekir Solunum işi artar Kas hasarı artar Dinamik hiperinflasyon olur V/Q dengesizliği olabilir Mekanik ventilatörden ayırma uzar Mortalite, morbidite ve maliyetler artabilir

NIMV-hasta ventilatör uyumu Maske Tetikleme Hava akımı Mod Hasta Bilinç İnspirasyon eforu, soluma dürtüsü Sekresyon Oto-PEEP Hava kaçağı

NIMV- desteğin derecesi Kontrollü ventilasyonda VT ya da yardımlı ventilasyonda basınç desteği ayarlanır. Dispnenin azalması Solunum işinin azalması Solunum sayısı 20-30/dakika Tidal volüm

Hava kaçaklarının kontrolü VTE (ekspirasyon tidal volümü) kontrol edilebiliyorsa 5-7 mL/kg’dan (300 mL) den fazla olmalıdır.

Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

Basınç kontrollü ventilatörlerde kaçak kompansasyonu

NIMV Hastanın cesaretlendirilmesi, güven verilmesi Sistemin kontrolü

NIMV- Başarıya etki eden faktörler BAŞARISIZLIK -Yüksek APACHE -Pnömoni -Yapışkan sekresyon -Diş sorunları -Kötü beslenme durumu -Bilinç bozukluğu BAŞARI -Yüksek PaCO2 ve düşük PA-aO2 -pH 7.25-7.35 -1 saat sonra pH, PaCO2 ve solunum sayısında düzelme -Açık bilinç Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. British Thoracic Society Standarts of Care Committee. Thorax2002;57:192-211.

NIMV-başarısızlık nedenleri 40 yaş üzeri x1.72 APACHE II>35 x1.81 PaO2/FiO2<146 x2.51 (NIMV 1.saatte) ARDS/pnömoni x3.75

NIMV- entübasyon oranları ARDS %51 Pnömoni %50

NIMV-monitorizasyon NIMV’ un 1. ve 4-6. saatlerinde arter kan gazı, hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilir.

NIMV-monitorizasyon Subjektif yanıtlar Fizyolojik yanıtlar Solunum sıkıntısı Bilinç Maske ve hava akımı ile ilgili sıkıntılar Fizyolojik yanıtlar Solunum sayısı Solunum eforu Hava kaçağı Hasta-ventilatör uyumu Gaz değişimi Pulse oksimetre Arter kan gazı

NIMV-etkinliğin izlenmesi Subjektif yanıtlar Solunum sıkıntısı Bilinç Maske ve hava akımı ile ilgili sıkıntılar Fizyolojik yanıtlar Solunum sayısı Solunum eforu Hava kaçağı Hasta-ventilatör uyumu Gaz değişimi Pulse oksimetre Arter kan gazı

NIMV-sonlandırılması Stabil dönemdeki hasta destek azaltılmadan birden ventilatörden ayrılıp gözlenebilir. ya da Destek derecesi giderek destek azaltılarak ventilatörden ayrılır

NIMV-sonlandırılması Önce solunum sayısı desteği (1-4 saate bir 1-4/sayı), daha sonra da verilen basınç desteği 1-4 saatte bir 1-4 cm H2O azaltılarak klinik ve kan gazları izlenir. 5-7 cm H2O basınç desteği ventilatör devresinin direncini yenmek için kullanıldığından bu aşamada hasta ventilatörden ayrılabilir

NIMV-sonlandırılması Öncelikle yemek dönemlerinde, daha sonra gündüz hasta ventilatör desteği verilmeden izlenebilir. Gece uyku sırasında ventilasyonda azalmaya bağlı olarak hipoksemi ve hiperkapni eğilimi olduğundan genellikle gece desteği bir süre sürdürülür. Klinik ve kan gazı değerlerinin izlenmesi ile hastada ventilatör desteğinin kesilmesine karar verilebilir.

Recommendations of the British Thoracic Society Standards of Care Committee for treatment failure in noninvasive ventilation Is treatment of the underlying condition optimal? • Check what medical treatment has been prescribed and that it has been given • Consider physiotherapy for sputum retention Have any complications developed? • Consider pneumothorax or aspiration pneumonia If PaCO2 remains elevated: • Is the patient receiving too much oxygen? - adjust FiO2 to maintain SpO2 between 85%–90% • Is there excessive leakage? - check mask fit - if using a nasal mask, consider a chin strap or a fullface mask • Is the circuit set up correctly? - check that connections have been made correctly - check the circuit for leaks • Is rebreathing occurring? - check potency of expiratory valve (if fitted) - consider increasing expiratory positive airway pressure (if receiving bilevel pressure support) • Is the patient’s breathing synchronized with theventilator? - observe patient - adjust rate or inspiration–expiration ratio (with assist/control mode) - check inspiratory trigger (if adjustable) - check expiratory trigger (if adjustable) - consider increasing expiratory positive airway pressure (with bilevel pressure support in chronic obstructive pulmonary disease) • Is ventilation inadequate? - observe chest expansion - increase target pressure or volume - consider increasing inspiratory time - consider increasing respiratory rate (to increase minute ventilation) - consider a different mode of ventilation or ventilator, if available If PaCO2 improves but PaO2 remains low: • Increase FiO2 • Consider increasing expiratory positive airway pressure (with bilevel pressure support)