Tüberküloz Tedavisinde Temel İlkeler Dr. Tülin Sevim Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi

Sunum Akışı Tüberküloz tedavisinin tarihçesi Tüberküloz tedavisinin biyolojik temelleri Tüberküloz tedavisinin dönemleri Olgu tanımlarına göre tedavi rejimleri Tedavinin izlenmesi Hastaneye yatırılması gereken hastalar Tedavide kortikosteroid kullanımı Tedavide temel kurallar ve hatalar

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNİN TARİHÇESİ İkinci Yüzyıl İstirahat, Diyet Öksürüğün önlenmesi Onsekizinci Yüzyıl Kır havası Hafif egzersiz Flebotomi Diyet (süt ve un) Ondokuzuncu Yüzyıl Klimoterapi, Sanatoryum tedavisine geçiş İzolasyon Temiz hava, güneş, diyet Tedavi girişimleri Kollaps tedavisi (1920-1945) Pnömotoraks Oleotoraks Plombaj Pnömoperituan Frenik sinir ezilmesi Torakoplasti Rezeksion Tedavisi

Ayaktan tedavi araştırmaları (1960-1970) Kemoterapi Dönemi 1944 Streptomisin 1949 PAS 1952 İsoniyazid H+S+PAS (18-24 ay) 1954 Pirazinamid 1956 Etambutol Ayaktan tedavi araştırmaları (1960-1970) Kısa süreli tedavi araştırmaları (1970-1986) 1969 Rifampisin Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT)

TB İlaç Tedavisinin Tarihsel Gelişimi 1950 1960 1970 1980 2015 1974 BMRC çalışmaları + RIF & PZA 1963 Rifampisin (RIF) keşfedildi 1970 BMRC Çalışmaları + RIF 1952 1.Rejim Streptomisin PAS Isoniazid Yeni İlaçlar 1954 Pirazinamid (PZA) Keşfedildi – KC toksisitesi Kısa Süreli Kemoterapi 2 ay R+H+Z+E (S) + 4 ay R+H 1960’lara kadar standart rejim 1952’lerdeki rejim Hedef: 1-2 ay Tedavi Süresi: 6 ay Tedavi Süresi 9 ay Tedavi süresi 12-24 ay

? Özel Bakteri Populasyonları Teorisi (Mitchison DA 1985) H (R,S,E) Yüksek A Grubu H (R,S,E) Z R Sürekli Çoğalan B Grubu Asit Ortam Bakteri Çoğalma Hızı C Grubu Aralıklı Çoğalan D Grubu Dormant ? Düşük

Bakterisidal aktivite Basil Sayısı Üç Topluluk Modeli Bakterisidal aktivite ve Sterilizan aktivite A B A Grubu: Hızlı Çoğalan Etkili İlaç: H>S>R>E B Grubu: Yavaş Çoğalan Etkili İlaç: Z>R>H C Grubu: Aralıklı Çoğalan Etkili İlaç: R>H C 1 2 3 4 5 6 Tedavi Ayları

Spontan Mutasyonlar Bir tüberküloz basil topluluğunda ilaç kullanımından bağımsız olarak her ilaca karşı dirençli mutant basiller bulunmaktadır Mutasyonlar kuşaktan kuşağa aktarılmaktadır İsoniazid 10-6 Rifampisin 10-8 Etambutol 10-6 Streptomisin 10-5 H+R 10-14

Düşüş Yükseliş Olayı

Tüberküloz İlaçlarının Etkileri Erken bakterisidal aktivite: Basil sayısını hızla azaltılması H E R S Z Direnç gelişimini önleyici etki: Kombine edildikleri ilaçlara karşı direnç gelişiminin önlenmesi. İlacın A grubu basilleri öldürebilme yeteneği ve etki alanının geniş olması rol oynar H R E S Z Sterilizan aktivite: B ve C grubu basillerin yok edilmesi R Z H S E

Tüberküloz Tedavisinin Amaçları Kür sağlamak TB’a bağlı ölüm ve sekelleri önlemek Nüks gelişimini önlemek Toplumda enfeksiyonun yayılmasını önlemek İlaçlara karşı direnç gelişimini önlemek

Tüberküloz Tedavisinin Temel İlkeleri En etkili, en güvenli, en kısa süreli tedavi rejimi seçilmelidir Birden fazla ilaç kullanılmalıdır İlaçlar düzenli kullanılmalıdır İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır Tedaviye başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar

Tüberküloz İlaçları Günlük Doz (8mg/kg/gün) Max. Doz (mg/gün) İLAÇ Erişkin INH (H) 5 (4-6) 300 1-3 tablet RIF (R) 10 (8-12) 600 2 tablet PZA (Z) 25 (20-30) 2000 3-4 tablet MPZ (Z) 40 3000 6 tablet SM*(S) 15 (12-18) 1000 EMB (E) 15 (15-20) 1500 3 tablet *> 60 Yaş hastalarda 10mg/kg dozunda kullanılabilir İlaçlar mümkünse 1 seferde ve aç karnına içilmeli

Tüberküloz Tedavisinin Dönemleri Başlangıç Dönemi (İnisiyal Faz) İdame Dönemi

Başlangıç Dönemi Amaç: Basil sayısını hızla azaltmak, direnç gelişimini önlemek Yetersizliği: Tedavi başarısızlığı, ilaç direnci gelişimi Primer H direnci > %4 Başlangıç Döneminde 4 İlaç olmalı

İdame Dönemi Amaç: Tüm yarı dormant basilleri yok ederek sterilizasyonun sağlanması Yetersizliği: Nüks

Tedavi Rejimleri Tedavi Rejimlerinin seçimi olgu tanımlarına göre yapılmalıdır

Bakteriyoloji Hastalığın yeri Önceki tedavi öyküsü yok TÜBERKÜLOZ Yayma (+) yok Yeni Olgu Akciğer Tedaviyi Terkten Dönen Yayma (-) TÜBERKÜLOZ HASTASI var Nüks Akciğer dışı Nadiren Yayma (-) Tedavi Başarısızlığı Kronik

Yeni Olgu Tedavi Rjimi: 2HRZE (S) / 4HR Daha önce TB tedavisi almamış ve 1 aydan kısa süreyle ilaç kullanmış olan hastalar, yayma (+) veya (-) İlaç direnci olasılığı düşüktür ÇİD-TB temaslıları hariç Menenjit, Miliyer, kemik-eklem TB tedavi süresi daha uzun olabilir (9-12 ay) Tedavi Rjimi: 2HRZE (S) / 4HR

Daha Önce Tedavi Gören Olgu Tüm TB hastalarının %13’ü İlaç direnci olasılığı daha yüksek Daha Önce Tedavi Gören Olgu Nüks (Relaps) Tedaviyi Terkten Dönen Olgu Tedavi Başarısızlığı Kronik Olgu Diğer

Daha Önce Tedavi Gören Olgu “Tedavi Başarısızlığı Olgularının” ve “Kronik Olguların” tedavisi uzmanlaşmış merkezlerde yapılmalıdır “Tedaviyi Terkten Dönen Olgular” ve “Nüks Olgularında” “Yeniden Tedavi Rejimi” Tedavi Rejimi: 2 HRZES / 1 HRZE / 5 HRE

Tedaviye Yanıtın İzlenmesi Bakteriyolojik takip Radyolojik takip Eritrosit sedimentasyon hızı ve kilo değişikliğinin (kilo değişikliğine göre ilaç dozlarının ayarlanması) takibi

Yayma (+) Hastaların Takibi (yayma/kültür) Yeni Olgular Başlangıç Dönemi Sonunda (2. ay) 2.ayda (+) ise 3. ayda tekrar yayma bakılmalı 5. ayda 6. ayda Yeniden Tedavi Olguları Başlangıç Dönemi Sonunda (3.ayda) 8. ayda

Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu Hastaları Yayma (-) Hastalar Yayma, kültür ve klinik, radyolojik olarak izlenir Bakteriyolojik takip Tanının doğrulanması Tedavi yanıtının değerlendirilmesi Akciğer Dışı Organ Tüberkülozu Hastaları Klinik ve radyolojik olarak izlenir

Başlangıç Dönemi Sonunda Yayma (+) İse Hasta ilaçlarını düzenli içmiyordur Tedavi rejimi yeterli değildir Hastalık yaygındır Tedavi başarısını ve/veya tedavi uyumunu etkileyen ek hastalıklar mevcuttur İlaç direnci söz konusudur Yaymada ölü basiller görülmektedir

Yeni Olgularda Tedavi Başlangıç fazı 2 HRZE (S) 2.ayda yayma (-) idame faza geçilir 2.ayda yayma (+) 1 ay HRZE 3.ayda yayma (-) idame faza geçilir 3.ayda yayma (+) idame faza geçilir duyarlılık testi istenir

Yeni Olgularda Tedavi İdame fazı 4 HR İdame dönemin sonunda veya 1 ay öncesinde yayma (-) KÜR Tedavinin 5.ayı veya Tedavi sonrasında yayma (+) Başarısızlığı Uzmanlaşmış Merkezlerde Tedavi

Yeniden Tedavi Rejimi Başlangıç Fazı: 2 HRZES/1 HRZE 3.ayda yayma (-) İdame faza geçilir 3.ayda yayma (+) 1 ay HRZE 4.ayda yayma (-) İdame döneme geçilir 4.ayda yayma (+) İdame döneme geçilir duyarlılık testleri istenir

Yeniden Tedavi Rejimi İdame Fazı: 5 HRE İdame fazı sonunda veya 1 ay öncesinde yayma (-) KÜR Tedavinin 5.ayı veya sonrasında yayma (+) tedavi başarısızlığı (KRONİK OLGU) Uzmanlaşmış Merkezlerde Tedavi

Tedavi yanıtı bakteriyolojik olarak izlenmelidir ( YAYMA - KÜLTÜR ) 6 aylık rejim: 2.ay sonu, 5.ay, 6.ay Yeniden tedavi rejimi: 3.ay sonu, 5.ay, 8.ay DURUM 1: Tedavi yayma (-) olarak tamamlanır DURUM 2: Önce yayma (-) olur sonradan pozitifleşir DURUM 3: Başlangıçtan itibaren yayma (+) devam eder DURUM 4: Kür olan hasta, daha sonra yayma (+) olur

Hangi Hastalar Hastaneye Yatırılmalı Etkili tedavi ile, ilk 2-3 günde basil sayısı hızla azalır, 15.günden sonra bulaştırıcılığın kalmadığı kabul edilir Asıl bulaştırıcılık dönemi ilaç başlanmadan önceki dönemdir Önemli olan hastanın ilaçlarını düzenli içmesidir

Madras Çalışması (1956) Hastalar 2 gruba ayrıldı Grup I: Sanatoryumda iyi koşullarda yatarak tedavi edildi (n=81) Grup II: Evde kötü koşullarda tedavi edildi (n=82) Her iki grup arasında Yayma negatifleşmesi (1. ayda her iki grupta da %90) Radyolojik düzelme Nüks (hastalar 5 yıl izlendi, 11 nüks görüldü; Grup I’de 7 (%10), Grup II’de 4 (%7) hasta) Ev içi temaslılarda infeksiyon riski (temaslılar 5 yıl izlendi) açısından fark saptanmadı.

Hangi Hastalar Hastaneye Yatırılmalı Özellikle yatırılması gereken hastalar: Kronik hastalar, ilaç direnci, tedavi başarısızlığı olan hastalar Genel durumu bozuk olan hastalar Hastalığı çok ilerlemiş olan hastalar Ciddi hemoptizi DM, KBY, kronik karaciğer hastalığı İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer ciddi ilaç yan etkileri Uyum ve iletişim zorluğu

Kortikosteroid Kullanımı 0,5-2mg/kg prednizolon eşdeğeri dozda 4-6 hafta Tüberküloz menenjit TB perikardit ( efüzyonlu veya konstriktif ) TB plörezi (masif efüzyonda semptomatik düzelme) Hipo-adrenalinizm TB larenjit (hayatı tehdit eden hava yolu obst.) İlaçlara bağlı ciddi hipersensitivite Üriner sistem tüberkülozu Basıya neden olan masif lenf adenitler

Tedavide Temel Kurallar Tanı ve tedavi takibi mutlaka bakteriyolojik olarak yapılmalıdır Tedavi başlamadan önce her hastaya daha önce TB ilacı kullanıp kullanmadığı sorulmalıdır Hastaların ek hastalıkları, kullandıkları diğer ilaçlar sorgulanmalı ve ilaç etkileşimi açısından değerlendirilmelidir İndeks olgu sorulmalı ve varsa indeks olgunun özellikleri değerlendirilmelidir

Tedavide Temel Kurallar Yeterli sayıda ilaç, yeterli süre düzenli olarak içirilmelidir Sadece önerilen ilaç kombinasyonları kullanılmalıdır Mümkünse günlük ilaç dozları bir kerede ve tercihen aç karnına verilmelidir. Tolere edemeyen hastalarda toplam doz 2 veya 3’e bölünebilir Tüm hastalar ilaç yan etkileri konusunda bilgilendirilmelidir

HATALAR Tanı ve takipte bakteriyolojinin kullanılmaması Yetersiz sayıda ilaçla tedaviye başlanması Başlangıç fazında H, R veya Z’nin yer almaması Başlangıç fazında majör ilaçlar dışında ilaçların yer alması Tedavi süresinin yetersiz olması Gerekenden uzun süreli tedavi rejimleri

HATALAR Tedavi rejimine ilaç ve/veya ilaçlar eklenmesi İlaç yan etkilerinin yanlış yönetimi Kesin kontrendikasyon olmadan ilaç kesilmesi İlaç direncini fark etmede gecikme Hasta bildirimlerinin yapılmaması