GÜNCEL UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI SINIFLAMASI Doç.Dr. Remzi ALTIN Karaelmas Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

UYKU-TANIM Uyku, organizmanın çevreyle iletişiminin , çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesi

UYKU BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI İlk kez 1979 - 4 ana grup 1991 ICSD (International Classification of Sleep Disorders). 2005’te ICSD-2 Uyku Bozuklukları Uluslararası Sınıflaması (2. versiyon) 8 kategori 85 hastalık  Ayrıca DSM – IV, ICD – 10

ICSD-1 1991,1997 ve 2001 1. Dissomniler a. İntrensek uyku bozuklukları b. Ekstrensek uyku bozuklukları c. Sirkadiyen ritm bozuklukları 2. Parasomniler a. Arousal bozuklukları b. Uyku uyanıklık değişim bozuklukları c. REM uykusu parasomnileri d. Diğer parasomniler 3. Medikal/psikiyatrik uyku bozuklukları a. Mental b. Nörolojik c. Diğer bozukluklar 4. Sınıflandırılamayanlar

ICSD-2 2005 1. İnsomniler 2. Uykuda solunum bozuklukları 3. Santral orijinli hipersomniler 4. Sirkadiyen ritm uyku bozuklukları 5. Parasomniler 6. Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları 7. İzole semptomlar 8. Diğer uyku bozuklukları

Uykuda Solunum Bozuklukları A. Santral uyku apne sendromu B. Obstrüktif uyku apne sendromu C. Uykuya bağlı hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar D. Uykuya bağlı diğer solunumsal hastalıklar

Santral Uyku Apne Sendromları Primer Santral Uyku Apnesi Tıbbi Duruma Bağlı Diğer Santral Uyku Apneleri; Cheyne Stokes Solunumu Yüksekliğe Bağlı Periyodik Solunum Tıbbi Duruma Bağlı Santral Uyku Apne (a ve b dışı) İlaç Ve Madde Bağımlılığına Bağlı Santral Uyku Apnesi İlaç Ve Madde Bağımlılığına Bağlı Diğer Uyku İle İlişkili Solunum Bozuklukları İnfant Primer Uyku Apnesi

B. Obstrüktif uyku apne sendromu 1. Erişkin 2. Pediatrik

C.Uykuya bağlı hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar 1. İdiyopatik non-obstrüktif alveolar hipoventilasyon 2. Kongenital santral alveolar hipoventilasyon 3. Tıbbi durumlara bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi a. Pulmoner parankim ve damar yapısına, b. Alt solunum yollarına, c. Nöromusküler ya da göğüs duvarı sorununa bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi

Pratik Sınıflama ve ICSD-2 Karşılaştırılması Basit horlama Üst solunum yolu rezistansı sendromu Obstrüktif uyku apne sendromu Santral uyku apne sendromu Overlap sendromu Obezite hipoventilasyon sendromu ICSD-2 (2005) Uyku bozukluklarının 7. grubu olan izole semptomlar içinde horlama olarak sınıflandırılmıştır OSAS’ın bir paterni olarak tarif edilmiştir USB’nun 2. başlığı USB’nun 1. başlığı “Medikal durumlara bağlı uykuda hipoventilasyon/hipoksemi” başlığı altında “Pulmoner parankimal veya vasküler patolojiye bağlı” ve “Alt solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı” alt başlıkları olarak sınıflandırılmıştır. “Medikal durumlara bağlı uykuda hipoventilasyon/hipoksemi” başlığı altında “Nöromuskuler ve göğüs duvarı hastalıklarına bağlı” alt başlıkları olarak sınıflandırılmıştır.

ICSD-2 2005 SINIFLAMASI 1. İnsomniler 2. Uykuda solunum bozuklukları 3. Santral orijinli hipersomniler 4. Sirkadiyen ritm uyku bozuklukları 5. Parasomniler 6. Uyku ile ilişkili hareket bozuklukları 7. İzole semptomlar 8. Diğer uyku bozuklukları

Uykuda Solunum Bozukluklukları (USB) Uyku sırasında solunum paterninde patolojik düzeydeki değişikliklere bağlı olarak gelişen hastalarda morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar

Uykuda Solunum Bozuklukları A. Santral uyku apne sendromu B. Obstrüktif uyku apne sendromu C. Uykuya bağlı hipoventilasyon ve hipoksemik sendromlar D. Uykuya bağlı diğer solunumsal hastalıklar

Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları A.Santral uyku apne sendromu: 1. Primer santral uyku apne sendromu 2. Tıbbi sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler; a. Cheyne Stokes Solunumu b. Yüksekliğe bağlı periyodik solunum c. Bir medikal soruna bağlı santral uyku apne (a ve b dışı)

3. İlaç ve madde bağımlılığına bağlı santral uyku apne sendromu 4. İlaç ve madde bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları 5. İnfant primer uyku apnesi

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU AHI > 5 ve apne-hipopnelerin % 50’den fazlasının santral tipte olduğu , sık tekrarlayan arousal veya uyku bölünmeleri nedeniyle günboyu uyku hali ile karakterize

KLİNİK SINIFLAMA (Uyanıklık CO2 Düzeylerine Göre) Hiperkanik CSAS Hiperkapnik ventilatuar yanıt düşük Kronik Solunum kontrolü ya da solunum mekaniği bozuktur (uyku& uyanıklıkta) Normo-hipokapnik CSAS Hiperkapnik ventilatuar yanıt yüksek Solunum kontrolü instabilitesi Nonhiperkapnik formu daha sıktır. Horlama veya üst solunum yolu (ÜSY) obstrüksiyonu olmaksızın farklı mekanizmalarla oluşur. Disorders without hypercapnia, and importantly often associated with hypocapnia, include primary CSA syndrome, Cheyne-Stokes breathing pattern (also been referred to as periodic breathing) seen most commonly in the setting of heart failure (HF) or central neurologic disease, and high altitude periodic breathing (HAPB). 18

Hiperkapnik SUAS Hem gece hem de gündüz hiperkapnisi Solunumun kontrolü veya mekaniğinde (solunum kaslarında) kronik bir patoloji vardır. Bu tip SUAS yeni 2005 ICDS sınıflama ile ‘‘Hipoventilasyon Sendromları’’ içinde ele alınmıştır.

Non – hiperkapnik tip SUAS Gündüz hiperkapnisi olmaz. Solunum kontrolünde bir düzensizlik vardır Solunumun kemoreflekslerinde veya solunum merkezinin refleks inhibisyonundaki dengesizlik bu duruma neden olabilir

ICSD-2 sınıflaması Santral Uyku Apne Sendromları Primer Santral Uyku Apnesi Medikal Sorunlara bağlı diğer Santral Uyku Apnesi Cheyne-Stokes Solunumuna bağlı Santral Uyku Apnesi Yüksek irtifada periyodik solunuma bağlı Santral Uyku Apnesi Cheyne-Stokes ya da Yüksek İrtifa dışındaki hastalıklara bağlı Santral Uyku Apnesi İlaçlara bağlı Santral Uyku Apnesi Çocukluk çağı (YENİDOĞAN) primer Santral Uyku Apnesi Central Sleep Apnea Syndromes Primary Central Sleep Apnea Other Central Sleep Apnea Due to Medical Condition Cheyne–Stokes Breathing Pattern High-Altitude Periodic Breathing Central Sleep Apnea Due to Medical Condition Not Cheyne–Stokes or High-Altitude Central Sleep Apnea Due to Drug or Substance Other Sleep-Related Breathing Disorder Due to Drug or Substance Primary Sleep Apnea of Infancy (formerly Primary Sleep Apnea of Newborn) 21

İdiyopatik (Primer) Santral Uyku Apnesi Uyku bozuklukları merkezlerine başvuran olguların % 4-10’u Uyku ve uyanıklıkta CO2’e karşı artmış periferik ve santral yanıtın eşlik ettiği hiperventilasyon eğilimi Yaş ortalamaları daha yüksek

Non – hiperkapnik tipte olup solunum yetmezliği problemleri yoktur Yakınmaları kısmen obstrüktif uyku apneli hastaların yakınmalarına benzer

Saf idyopatik santral apneli hastaların gündüz uykululuk hali obstrüktif uyku apnelilere göre daha azdır

Primer Santral Apne Sendromu TANI 1. Aşağıdakilerden en az biri olmalı - aşırı gündüz uykululuğu - uykuda sık arousal veya uyanıklıklar veya insomni yakınması - nefes darlığı ile uyanma 2. Polisomnografide uykunun her saatinde ortalama en az 5 santral apne varlığı 3. Bozukluk başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk veya ilaç ve madde kullanımı ile açıklanamamalı

Cheyne-Stokes Solunumuna bağlı santral uyku apnesi

Cheyne- Stokes Solunumu (CSR) 1818’de John Cheyne, sonra 1854’de William Stokes tarafından kalp ve/veya nörolojik hastalığı olanlarda tanımlanmış Periyodik bir solunum paterni Tidal volümün kreşendo- dekreşendo tarzında artıp azalması ve arada oluşan santral apneler ile karakterize CSR is a form of periodic breathing in which, according to the original description by Cheyne, the ventilatory period is characterized by a prolonged waxing waning pattern of tidal volume followed by central apnea or hypopnea. It is noteworthy that the patient in whom Cheyne first described this breathing disorder suffered from HF, atrial fibrillation, and a stroke, and undoubtedly had a low cardiac output and prolonged circulation time. CSA-CSR, an increasingly common form of SDB most often encountered in the setting of HF, is a breathing pattern characterized by crescendo-decrescendo tidal volumes with intervening central apneas. This waxing and waning pattern has also been referred to as periodic breathing. In contrast to OSA, where arousals typically occur with apnea termination, arousals from sleep in CSA-CSR tend to occur at the height of the hyperpneic phase following apnea. Considering this propensity for sleep disruption, it is not clear why daytime symptoms in CSA-CSR may not be as prominent as in OSA .CSA-CSR in HF has been associated with increased mortality .The severity of CSA is thought to be, to some extent, a reflection of underlying cardiac dysfunction, which could partially explain the mortality association. 27

Cheyne- Stokes Solunumu (CSR) The characteristic waxing and waning pattern of alternating apneas and hyperpneas in CSA-CSR is readily recognized on PSG. The cycle length, found to approximate 60 s, is significantly longer than those encountered in primary CSA ,and appears to correlate with circulatory delay. The 1999 Guidelines require 5 or more central apneas or hypopneas per hour of sleep as well as at least 10 consecutive minutes of cyclic crescendo and decrescendo changes in breathing amplitude. There are scant outcome data upon which to base severity criteria in CSA-CSR. Reported variables include the central apnea index ,the central AHI, and the quantity or percentage of sleep time with periodic breathing. Lanfranchi et al. found prognostic significance in the central AHI but not in the percentage of sleep time spent with periodic breathing. Son yayınlarda periyodik solunum prevalansının iskemik kalp hastalıklarında maksimum ejeksiyon fraksiyonu %40 olan ve optimal medikal tedavi alan hastalarda %45-50 olduğu bildirilmektedir. Erkeklerde kadınlara göre ve ileri yaşta daha sık görülür. CSR can be observed both during sleep and wakefulness, although it appears to be far more common during sleep. When it occurs during sleep, it is simply a form of CSA with a prolonged hyperpnea. When specifying the occurrence of CSR during sleep, we have used the term ‘‘Cheyne-Stokes respiration with central sleep apnea (CSR-CSA).’’ This term also connotes CSA in the presence of a low cardiac output state. In general, the use of the term ‘‘CSA’’ in patients with HF is synonymous with CSR or CSR-CSA. 28

Cheyne- Stokes Solunum Skorlama*** Solunum amplitüdünde kreşendo ve dekreşendo gösteren en az 3 adet birbirini takip eden siklus bulunması ve aşağıdakilerden en az birinin olması 1) Uyku saati başına 5 ve üzerinde santral apne-hipopne olması 2) Kreşendo-dekreşendo siklusunun en az 10 dakikalık bir süre içinde izlenmesi 29

KKY’li olguların (EF<%40) %45-50’sinde Erkeklerde ve ileri yaşta daha sık Uyku ve uyanıklıkta görülebilir Uykuda görüldüğünde CSR-CSA terimi kullanılır (düşük kardiyak output anlamına gelir)

CSR-CSA (+) olanlarda; EF daha düşük Kardiyak aritmi prevalansı yüksek Prognoz kötü ve mortalite yüksek Cheyne-Stokes solunumu ve CSAS olan KKY’lilerde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu daha düşük ve kardiyak aritmi prevalansı daha yüksektir. Prognoz daha kötü, mortalite daha yüksektir. CSS-CSAS’li KKY’lilerde mortalitenin yüksek olmasının nedeni santral uyku apnelerine bağlı olarak artmış sempatik aktivite, düşük kalp atımı, düşük barorefleks sensitivitesidir. Apneye bağlı hipoksi ve arousal, sempatik aktivite artışına yol açar. Sempatik aktivite artınca, dolaşımda katekolaminler artar ve bunlar kardiyotoksik etki yapar. Sonuçta kalp yetmezliği ağırlaşır, noktürnal kan basıncı artar, kardiyak iskemi oluşur ve mortalite yükselir 31

CSS özellikle serebrovasküler bozukluklarda ve böbrek yetmezliklerinde de karşımıza çıkabilir CSS tipik olarak non – REM uykuda gözlenir

Yüksekliğe Bağlı Periyodik Solunum “Dağ hastalığı” 7600 metre yükseklikten sonra birçok kişide gözlenir

Santral tipte apnelerin ardından hiperpneik solunum gözlenir Bu tip siklusların süresi genellikle 12 sn – 34 sn arasında

Periyodik solunuma bağlı santral uyku apnesi-TANI En az 4000 m’ye çıkmış olmak SAI>5 ve siklus süresi12-34 sn arasında olmalı

Diğer medikal durumlara bağlı Santral Uyku Apnesi

Sensory komponent bozukluğu Konjenital santral alveoler hipoventilasyon Familial disotonomi (Riley – Day sendromu ) Shy – Drager Sendromu Servikal kordatomi

Birleştirici ve yönetici nöron defektleri Akkiz santral alveoler hipoventilasyon Ansefalit Diğer Bazı metabolik hastalıklar: Kronik azotemi , hipotiroidizm , akromegali Frenik sinir ve diyafragmayı tutan hastalıklar

İlaç ve Maddeye Bağlı Santral Uyku Apnesi Sıklıkla uzun süre uyuşturucu kullananlarda gözlenir Kullanılan madde ventral medüllanın reseptörlerine etkiyerek solunum depresyonu yapar

İlaçlara Bağlı Santral Uyku Apne Narkotikler ve Opiodler (codeine)*** Qubain (dijital) Cisapride V.s

Top, A: An example of a patient receiving high-dose opioid medication for back pain experiencing repetitive central apneas as demonstrated by a lack of movement of respiratory effort bands (both abdominal and thoracic) with associated oxygen desaturations. Top, A: An example of a patient receiving high-dose opioid medication for back pain experiencing repetitive central apneas as demonstrated by a lack of movement of respiratory effort bands (both abdominal and thoracic) with associated oxygen desaturations. Bottom, B: Marked improvement in SDB following gradual dose reduction of opioid medication. Sao2 = arterial oxygen saturation Eckert D J et al. Chest 2007;131:595-607 ©2007 by American College of Chest Physicians

Çocukluk çağı primer santral uyku apnesi REM evresinde apne/hipopnelerle karekterizedir Apneler obstrüktif, santral veya mikst tip olabilir Santral apneler kalp veya beyin (santral) nedenlidir Erken doğum sonrası doğan bebeklerde görülür Apneler kısa sürelidir, 20 sn’i geçmez Bunlarda hipoksemi ve düşük kalp hızı (senkop) Apnelerin beyin gelişim eksikliği veya medikal durumlara bağlı olduğu düşünülmektedir

Santral Apnelilerde Klinik Santral apneli hastaların daha sıklıkla rastlanılan şikayetler: uykusuzluk, uykudan yorgun kalkma ve geceleri sık uyanma Uyanmaların bir kısmı nefes darlığı veya hava açlığı şeklinde Bu tip hastaların kiloları genellikle normaldir (obstrüktif uyku apnelilerden farkı)

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU TANISI Santral Uyku Apne Sendromu tanısı için 1999 da yayınlanan AASM kriterleri : (A+B+C) A. Aşağıdakilerden en az birisi bulunmalıdır (başka etkene bağlanamıyorsa) 1. Gündüz aşırı uyku hali 2. Gece sık arousal veya uyanma B. Polisomnografide saptanan santral apne hipopne indeksi > 5 C. Uyanıklık pCO2 < 45 mmHg

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonları episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendrom

KLİNİK SEMPTOMLAR Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku eğilimi

Genel faktörler Yaş Cinsiyet Obesite Horlama İlaçlar Genetik

Uykuda solunum durması veya tıkanma Uykudan sık uyanma Dinlendirmeyen uyku Gündüz yorgunluğu Konsantrasyon güçlüğü

TANI OUAS klinik bulgular AHİ>5

Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 1. Uykuya bağlı idyopatik non-obstrüktif hipoventilasyon 2. Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu 3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi

Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 3a. Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi 3b. Alt solunum yolları obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon/ hipoksemi 3c. Nöromuskuler ve göğüs duvarı rahatsızlığının neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon /hipoksemi

Hipoventilasyon/hipoksemi Tanımları Uyku ile ilişkili hipoventilasyon Uykuda PaCO2 > 45 mm Hg veya uyanıklık PaCO2 düzeyleriyle orantısız bir artış Uyku ile ilişkili hipoksemi Uykuda SaO2 < % 90 ( > 5 dk ), en az % 85 veya SaO2 < % 90 ( > total uyku süresinin % 30’u ) Casey KR, et al. Chest 2007; 131:1936-48

UYKU İLE İLİŞKİLİ NONOBSTRÜKTİF ALVEOLER HİPOVENTİLASYON, İDYOPATİK Nörolojik bir hastalık Solunum kas güçsüzlüğü veya mekanik ventilatuvar defektler olmadan kronik hiperkapni ve hipoksemi ile karakterli Nedeni bilinmeyen bir bozukluk

Metabolik (veya otomatik) solunumsal kontrol sisteminde yetmezlik sonucu Sonuçta santral solunum güdüsü azalır

Klinik Özellikler 20-50 yaş arası erkeklerde sık Nadiren familyal olgular bildirilmiş Olguların çoğunda semptomların başlangıcı sinsi Tipik olarak hastalarda solunumsal semptomlar yok Dispne nadir

KONJENİTAL SANTRAL ALVEOLER HİPOVENTİLASYON SENDROMU Nadir Özellikle uykuda solunumun otonomik regülasyonunda bozukluk 1970 Mellins Ondine’s curse Dünyada birkaç yüz olgu 10.000-200.000 canlı doğumda 1

2003 Amiel PHOX2B gen mutasyonları Multipl alleller Otozomal dominant

Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı Hipoventilasyon / Hipoksemi Burada çeşitli tıbbi sorunlar,anestezi alınması,ilaç kullanımı gibi faktörler solunumu olayını yavaşlatır Hipoksemik- hiperkapnik durum oluşur

İnterstisiyel pnömoniler Hipersensitivite pnömonitisi Akciğer parankim ve vasküler patolojilerin neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi Kistik fibrozis İnterstisiyel pnömoniler Hipersensitivite pnömonitisi Pulmoner HT ( primer veya sekonder) Hemoglobinopatiler ( Orak hücreli anemi gibi )

Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipoventilasyon / Hipoksemi

Göğüs Duvarının Yapısal Bozuklukları Obezite-hipoventilasyon sendromu Kifoskolyoz Fibrotoraks Torakoplasti sonrası Ankilozan spondilit

NÖROMUSKULER BOZUKLUKLAR Spinal kord hasarı Toksik veya metabolik myopatiler Post-polio sendromu Charcot-Marie-Tooth Sendromu Myastenia Gravis A. Lateral Sklerozis Eaton-Lambert Sendromu Diyafram paralizisi

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU (OHS) ( Pickwick Sendromu ) Burwell ve arkadaşları ( 1956 ) Obezite , hipersomnolans, dispne , hiperkapnik solunum yetmezliği ve sağ kalp yüklenmesi belirtileri olan klinik tabloyu tanımlamak amacıyla Pickwick Sendromu ifadesini kullanmışlardır.

TANIM OHS, morbid obez , diurnal hipoventilasyonu (gündüz hiperkapni , gece hiperkapnide 10 mmHg’lık artış ) , dispnesi ve hipersomnolansı olan hastaları tanımlamaktadır

Tabloya , siyanoz ve pletorik görünüme neden olan hipoksemi , sağ kalp yetmezliği ve periferik ödeme neden olan pulmoner hipertansiyon sıklıkla eşlik etmektedir

Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı Hipoventilasyon/Hipoksemi

OVERLAP SENDROM (OVS) Solunum sistemi hastalıklarının (astım , kistik fibrozis , interstisyel pulmoner fibrosis ) OUAS’la birlikteliğini ifade eden Ancak, daha çok Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH ) + OUAS) birlikteliği olarak bilinen Kliniği hızlı progresyon gösteren hastalık tablosu

Uyku Hipoventilasyon Sendromu (UHS) UHS tanısı için aşağıdaki kriterlerin hepsi bulunmalıdır: A+B A: Aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Kor pulmonale Pulmoner hipertansiyon Başka bir nedenle açıklanamayan gündüz aşırı uykuya eğilim Eritrositozis Uyanıklıkta hiperkapni (PaCO2 > 45 mmHg)

B: Tüm gece boyunca alınmış PSG kayıtlarında aşağıdakilerden en az birinin bulunması: Uyku sırasında, PaCO2’de, uyanıklık değerlerine göre en az 10 mmHg yükselme. Uyku sırasında apne-hipopnelerle açıklanamayan oksijen desatürasyonu

Uykuya Bağlı Diğer Solunumsal Hastalıklar Uyku apne / Uykuya bağlı solunumsal Hastalıklar (Sınıflandırılamayanlar)

TEŞEKKÜRLER