ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI Dr Neşe Saltoğlu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

PNÖMONİ SINIFLAMA Oluştuğu yere ve hastanın immunitesi Anatomik ( Radyolojik ) bulgular Klinik seyri Etken

SINIFLAMA Pnömoninin oluştuğu yere ve hastanın bağışıklık durumuna göre: 1) Toplum kökenli pnömoni 2) Hastane kökenli pnömoni 3) Aspirasyon pnömonisi 4) Yaşlılık pnömonisi 5) Bağışıklığı baskılanmış hastalarda gelişen pnömoni Anatomik Bulgulara Göre: 1) Lober pnömoni 2) Lobüler pnömoni 3) İnterstitiyel pnömoni

Tipik Pnömoni - Klinik Akut başlangıç – Titreme ve ateş, terleme Prodüktif öksürük - Pürülan balgam Plevra tutulumu Lober infiltrat Lökositoz Başağrısı, bulantı-kusma, karınağrısı, diare, artralji, artrit eklenebilir.

Tipik Pnömoni - Klinik Yaygın pnömoni; takipne, nefes darlığı > 65 yaş öksürük, ateş, pürülan balgam olmadan; Konfüzyon, bilinç bulanıklığı, takipne, hipotermi,derin halsizlik + radyolojik bulgu

Fizik Muayene Bulguları Lober pnömoni Eksudasyon dönemi; inspiryum sonu ince raller Konsolidasyon dönemi; vibrasyon torasik artar, perküsyonda matite, oskültasyonda ince raller azalır / kaybolur, solunum sesleri şiddetlenir (bronşiyal solunum) Rezolüsyon dönemi; konsolidasyon bulguları kaybolur, inspiryum sonu ince raller artar.

Tanı Mycoplasma Chlamydia Legionella Mikroskopik inceleme x10 büyütmeli alanda yassı epitel hücre sayısı<10, PNL >25 Balgam kültürü+gram boyama Kan kültürü%9-14 pozitif plevral mayi kültürü serolojik testler Mycoplasma Chlamydia Legionella

Balgam İncelemesi Balgam alma tekniği Ağız önce su ile çalkalanmalı Orofaringeal kontaminasyonu azaltma Derin nefes alınır Öksürük ile balgam çıkarılır. En pürülan kısım seçilir. Gram boyama ve kültür

Gram Boyama Belli tipte bakterinin floraya hakim olması PMNL tarafında fagosite edilmiş bakteriler İnflamatuvar hücre var Mikroorganizma yok ATİPİK PNÖMONİ ETKENLERİ

Gram-stain of a sputum sample infected with Streptococcus pneumoniae.

Ac apseli hastanın balgamında oral streptokok ve anaeroplar

Balgam Kültürü Değeri düşüktür. Sonuçlar 24-48 saatte gelir. Önceden antibiyotik alınması Pömokok pnömonisinde % 50 Balgam alma Noninvazif ve invazif yöntemler

Kan Kültürü % 10-30 pozitiftir. Hastaneye yatırılan hastalarda ateşli dönemde kan kültürü alınmalıdır.

TANI Rutin laboratuvar incelemeleri PA Ac grafisi Balgam incelemesi Kan kültürü Serolojik İnceleme

Rutin Laboratuvar İncelemeler Tam kan sayımı Serum elektrolitleri Böbrek fonksiyonları

Akciğer Grafisi Posteroanterior grafi Pnömoninin Yerini Komplikasyonlarını Pnömoniyi taklit eden durumları saptar.

Akciğer Grafisi Pnömokok, Klebsiella S.aureus, P.aeruginosa S. aureus Legionella Lober tutulum Bronkopnömonik görünüm Pnömatosel, yeri değişen nodüler infiltrasyonlar, apse Zaman içinde değişebilir veya baştan itibaren lober

Ac apsesi hava sıvı seviyesi

Sağ lober pnömoni ve ampiyem İngiliz Kürek Takımı üyes Erkn drenajla ac fonksiyonları sağlam kalmış

Multinodüler bronkojenik karsinom zemininde gelişmiş pnömoni

Atipik Pnömoni - Klinik Subakut başlar. Prodromal belirtiler; halsizlik, kırgınlık, kas ağrısı Kuru öksürük Plöritik ağrı yok ya da nadir Balgam olabilir/olmayabilir Lober olmayan tutulum Akciğer dışı semptomlar

Atipik Pnömonide Akciğer Dışı Bulgular M.pneumoniae Eritema multiforme Hemolitik anemi Büllöz miringitis Ensefalit Transvers myelit

L.pneumophila Mental değişiklikler Hepatik - renal yetmezlik İshal Hiponatremi Rölatif bradikardi

Atipik Pnömonide Akciğer Dışı Bulgular C.pneumoniae Boğaz ağrısı Ses kısıklığı Uzun süreli öksürük Bilateral infiltrasyon

Atipik pnömoni Virüs Başağrısı Halsizlik Kas- eklem ağrısı Rölatif bradikardi

Atipik Pnömoni Klinik ve radyolojik bulgular arasında korelasyon yok. Legionella pnömonisinde hastalığın başlangıç ve ileri dönemlerinde farklılık olur. Hastalık interstitiyel / yama tarzı infiltrasyon ile başlayarak lober, multilober tutulum ve buna bağlı konsolidasyon bulguları ile gidebilir.

Serolojik Testler Mikoplazma Klamidya Legionella Virüsler

Antikor Titresi Başlangıç ve iyileşme döneminde 4 kat artış önemlidir. Mikoplazma enfeksiyonu: Soğuk aglütininler 7-14. Günde olguların %50 Legionella enf: İdrarda lejyonella antijen testi

• Kan basıncı (Sistolik < 90 veya diastolik ≤ 60mmHg) • Yaş≥ 65 CRB65 şiddet skoru • Konfüzyon • Solunum sayısı≥ 30/min • Kan basıncı (Sistolik < 90 veya diastolik ≤ 60mmHg) • Yaş≥ 65 Yukarıdaki bulguların her biri 1 puan olarak eklenir Puanlama 1-2 orta şiddetli infeksiyon 3-4 yüksek şiddetli

Pnömoni Etkene ait Risk faktörleri Penisiline dirençli pnömokok Yaş Eşlik neden hastalık son 3 ayda betalaktam kullanımı alkolizm bağışıklığı baskılayan hastalıklar Pseudomonas aeruginosa Kortikosteroid tedavi Akciğer hastalığı bronşektazi, kistik fibroz Malnutrisyon geniş spektrumlu antibiyotik

Etkene ait risk faktörleri Gram negatif enterik bakteri Huzurevinde kalanlar Kardiyopulmoner hastalık varlığı eşlik eden hastalıklar öyküde antibiyotik kullanımı Haemophilus influenzae KOAH tanısı sigara kullanımı

Etkene ait risk faktörleri Anaerob bakteriler aspirasyon şüphesi periodontal hastalık i.v ilaç kullanımı, hava yolu obstrüksiyonu radyografik segmenter lokalizasyon, abse görünümü Legionella pneumophila İleri yaş, malignansi sigara kulanımı seyahat, otelde konaklama altta yatan hastalık

Etkene ait risk faktörleri S aureus huzurevinde yaşama diğer infeksiyon odağı varlığı bir süre önce influenza geçirilmesi i.v ilaç bağımlılığı hızlı ilerleme, toksik tablo, bilateral infiltrasyon radyografide plevral effüzyon, pnömotosel, abse varlığı

Pnömoniyi Taklit Eden Durumlar Akciğer ödemi Akc embolisi İnterstitiyel fibrosiz Atelektazi Akc Ca, lösemi lenfoma

TKP Risk Faktörleri 65 yaş üzeri Eşlik eden hastalık KOAH, bronşektazi, kistik fibrozis, diyabet,böbrek hastalığı, konj kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignensi, SVH, Bir yıl içerisinde pnömoni nedeni ile hastaneye yatış aspirasyon splenektomi alkolizm malnutrisyon bakımevinde yaşama

TKP Ağırlık faktörleri Fizik muayene Şuur değişikliği Ateş <35 C ya da->40C Kan basıncı<90mmHg solunum sayısı>30/dak siyanoz Laboratuvar BK<4000mm3,>30.000mm3 Nötrofil<1000/mm3 PaO2<60mmHg SaO2<%92, pH<7.35 BUN>30mg/dl Na<130mEq/L Akciğer filminde multilober tutulum, kavite, plevral effüzyon, hızlı ilerleme Sepsis ya da MODS

TKP Yoğun Bakıma Yatırılma Kriterleri Mekanik ventilasyon ihtiyacı septik şok tablosu konfüzyon kan basıncı<90mm/Hg solunum sayısı>30/dak,idrar miktarı<20ml/saat akut böbrek yetmezliği Akciğer filminde multilober tutulum, 48 saate opasitede %50’den fazla artış

Grup I Etkenler Risk ve ağırlık faktörü yok Ayaktan tedavi S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, H influenzae virüsler, miks infeksiyon Risk ve ağırlık faktörü yok Ayaktan tedavi Makrolid veya doksisiklin ya da Penisilin (amoksisilin, prokain penisilin)

Grup 2 Etkenler S pneumoniae, M pneumoniae, C pneumoniae, Miks enf, H influenzae, enterik gram negatif basiller, virüsler, Risk faktörü var-ağırlık faktörü yok tedavi 2. kuşak sefalosporin veya betalaktam-betalaktamaz komb Makrolid yada doksisiklinle birlikte yada değil

Grup 3 etkenler Grup 3a Grup 3b S pneumoniae S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Miks infeksiyon Legionella Virüsler Grup 3b S pneumoniae H influenzae M pneumoniae C pneumoniae Miks infeksiyon Enterik gram negatif basiller Anaeroblar Virüsler Legionella Diğerleri

Grup 3 ağırlık faktörü var Grup 3b risk faktörü var 2. veya 3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin yada betalaktam,betalaktamaz enzim inhibitör komb +makrolid ya dadoksisiklin tek başına yeni kinolonlar Grup 3 a risk faktörü yok Makrolid yada penisilin

Grup 4 etkenler Grup 4a S pneumoniae (PDP dahil) Legionella spp H influenzae Enterik gram negatif basiller S aureus M pneumoniae Virüsler diğerleri Grup 4b P aeruginosa+grup a’daki patojenler

Grup 4 YBÜne yatırılma ölçütleri Grup 4a psödomonas riski yok 3. kuşak nonpsödomonal sefalosporin yada betalaktam-betalaktamaz inhibitörü +makrolid veya doksisiklin tek başına yeni kinolonlar Grup 4b Psödomonas riski var Antipsödomonal betalaktam+makrolid* +siprofloksasin, ofloksasin veya aminoglikozid

Risk grubu aşılamaları Korunma Risk grubu aşılamaları Pnömokok aşısı İnfluenza aşısı

Pnömokok Aşısı S. pneumoniae’nın 23 purifiye kapsül polisakkarid antijeni. Serotipler: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F ve 33F İnvaziv hastalığın %85-90’ından sorumlu 5 yıl süreli koruyuculuk Uygulamadan 2-3 hafta sonra immünite oluşuyor

Pnömokok Aşısı > 64 yaş ( >50 yaş? ) > 2 yaş; fonksiyonel, anatomik aspleni > 2 yaş; kronik hastalığı olan bireyler -KBY, nefrotik sendrom -KOAH, astım vb. kronik ac hastalıkları -DM ve diğer metabolik hastalıklar -BOS kaçağı olanlar -Kronik karaciğer hastalığı -Kronik kardiyovasküler hastalık

Pnömokok Aşısı İmmün yetmezlik durumlarında - Konjenital ya da edinsel (HIV) immün yetmezlikler - İmmünsupressif tedavi, alkilleyici ajan kullanımı - Lösemi, lenfoma, MM, Hodgkin hastalığı - Solid organ - kemik iliği transplantasyonu hastaları

Pnömokok Aşısı Pneumo 23: 2 yaş üstü Prenevar: 2 ay ve sonrası Konjuge Pnömokok aşısı, 01.2009dan itibaren pediatrik aşılama takvimine girdi. ( 2,4,6,12. aylar)

İnfluenza aşısı 65 yaş ve üzerindekiler ( >50 yaş? ) Kronik kardiyovasküler ve akciğer hastalıkları Kronik hastaların ve yüksek riskli kişilerin bakımlarıyla uğraşan personel ve ev halkı Sağlık personeli Diabetes mellitus ve diğer metabolik hastalıklar, böbrek yetmezliği, anemi, immunsupresif ve bağışıklık yetmezliği durumları

İnfluenza aşısı Bakım evlerinde kalan kronik hastalıklı yatalak kişiler Uzun süre aspirin tedavisi görmek zorunda olan genç erişkinler(Reye sendromu riski) Grip mevsiminde 2. veya 3. trimesterdeki gebe kadınlar

Domuz gribi aşıları