Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Yoğun Bakım Servisi Olgu Sunumu 12 Eylül 2014 Cuma İnt. Dr. Ercan Kılınç

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatri sabah toplantısı olgu sunumu 12 Eylül 2014 Cuma İnt. Dr. Ercan Kılınç

Y.K. 2 ay 19 gün Kız hasta

ANAMNEZ Şikayeti: sağ bacakta kızarıklık,hareket kısıklılığı Öyküsü:19 ağustos tarihinde halsizlik,ishal,kusma,sıvı kaybı şikeyetleri ile sakarya eğitim ve araştırma hastanesine başvurmuşlar.vücudunda yaygın adenovirus enfeksiyonu söylenmiş ve yoğun bakıma alınmış.yoğun bakım boyunca seftriakson 1*250 mg ve 600 cc mayi almış.o sırada K:7 ACTH testi yapılmış.Ve kortizol düzeyi 0.4 çıkması üzerine USG yapılmış ve herhangibir pataloji saptanmamış.ishal ve kusma şikayetelri gerilemesi üzerine taburcu olmuş.

Öykü 2 Taburcu olduktan sonra annesi bebeğin sağ ayağında şişlik olduğunu ve sağ yaağını kulllanmadığını farkedince tekrar dış merkeze başvurmuşlar.ilk olarak ortopedi doktoru kırık falan olmadığını ödem olduğunu bir hafat içinde geçeceğini söylemiş.Ama bir hafta sonra ayakta şişlik daha fazla artmaya başlamış.başka bir hastane pediatri bölümüne başvurmuşlar

Öykü 3 Burda yapılan tahlillleri sonucu CRP:0.59 ve SEDİMANTASYON> 140 çıkması üzerine polikliniğimize gönderilmiş.

ÖZGEÇMİŞ Prenatal: Annenin 1.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü yapılmış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: sakarya adatıp Hastanesi'nde, 37 haftalık, sezeryan, 3500gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı sarılık nedeniyle 10gün almış. siyanoz öyküsü yok. Beslenme: şu anda yalnızca anne sütü almıyor. Daha ek gıdalara geçilmemiş Geçirdiği hastalıklar: adenovirus enf.(10 gün) Alerji: Özellik yok. Parazit: Özellik yok.

SOYGEÇMİŞ Anne: 31 Y., sağ-sağlıklı Baba: 32Y., sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: hastamız Ailede sürekli hastalık : anne Behçet hastası

Fizik Muayene Ateş : 36.6 C Nabız: 148 /dk. Solunum : 32/dk. Tansiyon :86/39 mmHg SaO2: %96

Fizik Muayene Genel durum: İyi Cilt: Turgor tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok., Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Ek ses yok. Üfürüm yok. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.

Fizik Muayene Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Sağ ayak bileğinde şişlik , sıcaklık artışı mevcut ve hareketler ağrılı.

LABORATUAR BULGULARI Üre: 9 mg/dl BUN: 4 mg/dl Cr: 0.33 mg/dl AST:50 U/L ALT: 63 U/L Total prot: 6.3 Albümin: 3.54 Globulin : 2.76 Na :138 mEq/L K: 5,69 mEq/L Ca: 10,6 mEq/L CRP : 0,36 Sedim.:87 BK: 9,32 Nöt.: 1,33 Lenf.: 7,18 Hgb: 7,68 Plt:144000

Patolojik bulgular Sağ ayak bileğinde şişlik ve ısı artışı,hareketlerde kısıtlılık

Ön tanılar ?

İzlem-1 Hastaya MR planlandı. Yüzeyel USG : sağ ayak bileğinde efüzyon izlenmedi Hasta ortopediye konsülte edildi.Hastada osteomyelit düşünülmedi,septik artirt ile uyumlu olduğu söylendi. Çocuk enefeksiyona konsülte edilen hastaya çocuk acilde tedavi olarak sefotaksim-ampisilin başlandı.

İzlem-2 11.09.2014 servise yatırılarak sefotaksim ve ampisilin tadavisine devam edildi. Aktif şikayeti olmayan hastanın antibiyotik tedavisine devam edilmektedir.

MRG RAPORU Sağ tibiatalar sıvı artışı ve çevre dokularda kontrast tutulumu izlendi. Kemik dokuyla ile ilgili herhangibir patoloji saptanmadı Bulgular septik artirit ile uyumlu değerlendirilidi.klinik ve lab. Takibi önerildi

Tanı Septik artirit

Sıklıkla bakteriyel etkenler daha tehlikeli ve eklem için harap edici Septik artrit Eklem aralığında mikroorganizmaların invazyonu sonucu ortaya çıkan iltihabi hastalık En kısa sürede antibiyotik başlanması gereken akut infeksiyöz bir tablodur. Sıklıkla bakteriyel etkenler daha tehlikeli ve eklem için harap edici mantarlar mikobakteriler Kemiğin süpüratif enfeksiyonu olan osteomyelitin tüm yaş gruplarında en sık etkeni (yenidoğanda dahil) Staf. Aureus tur. Grup B streptokok ve gram(-) enterik basiller ayrıca yenidoğanlarda belirgin patojenlerdir. 6 yaşından sonra osteomyelit vakalarının çoğu Staf. Aureus, streptokok veya pseudomonas aureginosadır.

Epidemiyoloji Yeni doğanlar yaşlılar altta yatan hastalığı olan hastalar immunsuprese hastalar aralıklı kateter uygulananlar

DEĞİŞİK YAŞ GRUPLARINDA KARŞILAŞILAN SEPTİK ARTRİT ETKENLERİ YAŞ GRUBU EN SIK ETKEN DİĞERLERİ 0-2 S.aureus H.influenza-Streptokoklar 2-15 S.aureus Streptokoklar- H.influenza 16-50 N.gonorhoae S.aureus – Streptokoklar >50 S.aureus Streptokoklar-Gr(-) basiller

Bakteriyel artritte sıklıkla hematojen yolla Enfeksiyon kaynağı Bakteriyel artritte sıklıkla hematojen yolla ısırık veya diğer travmalarla eklem cerrahisi sırasında direkt yolla, nadiren kemikteki enfeksiyon alanından ekleme yayılma

. Mikroorganizmanın geliş yolu: patogenez . Mikroorganizmanın geliş yolu: hematojen (en sık) veya direkt inokulasyon Hematojen yolla gelen mo lar eklemde kanlanmanın en fazla olduğu sinovial membrana yerleşirler.

Patogenez-2 bakteriyel toksinler sitokin stimulasyonu (IL1 –TNF alfa) inflamatuar kaskad Nötrofil kemotaksisi,nötrofillerden proteolitik enzim ve elastaz salınımı

Patogenez-3 Nötrofillerden salınan enzimlerin etkisiyle eklem kartilajında harabiyet olur,ayrıca sinovial hücrelerden ve kondrositlerden salınan proteolitik enzimler de kartilaj ve sinovium hasarına katkıda bulunur. Bakteriyel hyaluronidaz, eklem sıvısındaki hyaluronik asitin parçalanmasına neden olur,bu da eklem sıvısının yağlayıcı özelliğini azaltır. Sonuçta eklem kartilajı hasara uğrar.Bu hasar eklem hareketi ile özellikle ağırlık binmesi ile sürtünme artacağından artar. Eklem aralığında pürülan materyel birikimi kartilaj hasarını daha da artırır. Özetle sinovial ve kartilaj hasarı proteolitik enzimlere ve mekanik faktörlere bağlıdır.

Klinik Genellikle birkaç saat- gün içerisinde bulgular ortaya çıkar Kızarıklık, ısı artışı, şişlik Yüksek ateş, Eklem hareketinde azalma Çocukların eklemi hareket ettirememe Büyüklerde diz ve kalça eklemi tutulumunda yürümeyi reddetme 83 yenidoğan olgunun özetlendiği lit. de %52 sinin ateşi olmadığı ve %8 inin septik veya toksik görünüm taşıdığı belirtilmiştir.

Klinik-2 ¾ olguda alt extremite eklemleri tutulur. Diz %39,6 Kalça %22,2 Dirsek %14 Ayak bileği %13,3 El bileği %4,4 Sakroiliak %0,6 İnterfaringeal %0,5 Metatarsal %0,4 Akromioklavikuler-sternoklavikuler-metakarpal %0,1

Tanı En iyi……ARTROSENTEZ synovial sıvıdan 4 tüp WBC yüksekliği (%50 +) Kültür, Gram boyama, Hücre sayımı, Kristal değerlendirilmesi WBC yüksekliği (%50 +) Sedimantasyon (nonspesifik) (%90+) CRP( 20 üstü değerler tanıda çok anlamlı) Glukoz ⇓( tüketime bağlı) Protein yüksekliği Kültür ayırıcı tanılardan ayırmada önemli. Biopsi tanıyı koyar. Usg sub periost, aspirata yardımcı. Mr yaygın kullanılır ayrıca detaylı anataomik veri sağlar. Mrg apse tanıma ve yumuşak dokuenf. Ayırt etmede eniyi)

Tanı-2 Aspirasyon: gram boyama ve kültür (büyük eklemlerin aspirasyonu kolay,istisna kalça eklemi) Sinovial sıvıda hücre sayımı,protein ve glukoz içeriğine bakılır. Fakat tanıda tek başına yeterli değil.Çünkü RA,ARA gibi non inflamatuar artritlerdede hücre sayısı yüksek,protein yüksek,glukoz düşük bulunabiliyor. Kan kültürü: mutlaka alınmalıdır.

Tanı-3 Laboratuar: Spesifik lab. Tetkiki yok. Lökosit, ESH , CRP yüksek veya normal olabilirler. Lökosit , ESH, CRP nin önemi: 1. tedaviye yanıtı değerlendirmek 2. komplikasyon gelişip gelişmediğini görmek

ESH: 5-7 gün sonra artmaya başlar.10.-14. günde azalmaya başlar,4-6 haftada normale döner. CRP: tedaviden 7 gün sonra normale döner.

Radyoloji: Direk Grafi USG CT, MR Erken dönemde grafiler tanıda değil ayırıcı tanıda kırık , osteomyelit dışlamak için gerekli Normal olması hastalığı dışlatmaz.

Tanı-4 Direkt grafi: eklem kapsülünde genişleme yumuşak doku ödemi yağ çizgilerinde silinme Kalçanın septik artritinde %50 hastada direkt grafi normaldir.

Tanı-5 USG: Aspirasyonda eklem aralığına girişte yardımcıdır. Eklem sıvısını göstermede sensivitesi yüksek.Özellikle kalçanın septik artritinde değerli.

AYIRICI TANI gut, psödogut, reaktif artrit, romatoid artrit, Gutta eklem sıvısı incelemesinde karakteristik ürat kristalleri psödogut, psödogutta pirofosfat kristalleri reaktif artrit, geçirilmiş enfeksiyon öyküsü ile genitoüriner ya da gastrointestinal bulgular, konjonktivit veya deri/ muköz membran lezyonları romatoid artrit, eklem bulguları enfeksiyöz artritten daha az şiddetli, ateş daha az, bulgular atipik olabilir. psöriatik artrit, osteomyelit

antistaf. penisilin + 3. kuşak SS Antibiyotik Tedavisi YD dönemi: antistaf. penisilin + 3. kuşak SS (nafsilin veya oksasilin) (sefotaksim) İnfant ve 5 yaş öncesi: (etkenler :staf. Aureus,strep.,Hib) 2. kuşak SS (sefuroksim) 5 yaş üzeri: 3. kuşak SS ler Aminoglikozid etkinlşiği düşük tür enf alanında bu hastalıkta. 7 gün 4hafta staf strep heumophilus 4-6 hafta yavaş tedavi seyri. Mantar tbc. İs de daha uzun

Tedavi-2 Orak hc li anemide 3. kuşak SS (salmonella) + antistaf.penisilin Beta laktam allerjisi olanlarda: klindamisin(antistaf. etkisi iyi + geniş anaerop etkili) MRSA vanko İmmun yetmezliklerde başlangıç tedavisi kombine olmalıdır. vanko + seftazidim veya piperasilin tazobaktam + aminoglikozit

Tedavi-3 Kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi yeniden ayarlanır. Kültür sonucunda üreme yoksa: klinik düzelme varsa tedaviye devam klinik düzelme yoksa reaspirasyon veya biyopsi (non inflamatuar nedenler tekrar düşünülmeli)

CERRAHİ Kalça eklemi tutulumunda gerekebilir çünkü femur başı kansızlıktan çabuk etkilenir. Kalça eklemi tutulumunda günlük aspirasyonlar gerekebilir.(günde 1-2 sefer)eğer 4-5 gün sonrasında hala sıvı devam ediyorsa artrotomi gerekir

TEDAVİ İZLEMİ BK, CRP, ESR seri halinde ölçümleri enflamasyon gerilemesini saptamada yardımcı olabilirler. En yararlısı CRP ve SEDİMANTASYON dir başta çok yüksektir tedavi ile hızla düşer.