Solunumsal Olayların Skorlanması Dr. Hikmet Fırat SB Yıldırım Beyazıt Dışkapı Eğit & Araş Hast. Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Bozuklukları Merkezi

SOLUNUMSAL OLAYLAR “Solunum parametreleri” PSG nin vazgeçilmez değerlerindendir. 1995 1999 2001 2007 KONSENSUSLAR

UYKU BOZUKLUKLARI 1979 “The Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders’’ ilk sınıflama 1990 “American Sleep Disorders Association” (ASDA) ICSD Sınıflaması 2005 “International Classification of Sleep Disorders -2 ”(ICSD- 2) – 85 Hastalık 8 ana başlık altında incelenmiştir.

Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları I. Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları ; A - Santral uyku apne sendromu: 1. Primer santral uyku apne sendromu, 2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler; a) Cheyne Stokes Solunumu, b) Yüksekliğe bağlı peryodik solunum, c) Bir medikal soruna bağlı Santral uyku apne (a ve b dışı), 3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Santral Uyku Apne sendromu 4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları, 5. İnfant primer uyku apnesi B - Obstruktif Uyku Apne Sendromu: 1. Erişkin obstruktif uyku apne sendromu 2. Çocukluk obstruktif uyku apne sendromu II. Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar; 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbi durumların neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi, 4. Akciğer parankim ve vaskuler patolojilerin neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi, 5. Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonunun neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi, 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu uykuya bağlı hipoventilasyon / hipoksemi, III. Uykuya Bağlı Diğer Solunumsal Hastalıklar; Uyku apne / Uykuya bağlı solunumsal Hastalıklar (Sınıflandırılamayanlar)(SRBD, NOS)

Polisomnografide Solunumsal Olayların Yorumlanması Oksijen saturasyonu Nazal / Oro - nazal hava akımı (nazal kanül, termistör) Torakal solunum eforu Abdominal solunum eforu EEG kaydı (Arousal belirlemek amaçlı) Mutlaka Olmalı Ayrıca; vücut pozisyonu, trakeal mikrofon, bacak EMG, EKG yardımcıdır. (Özafagus balonu / invaziv)

Apne - Hipopne Sonuçları benzer / değerlendirilmeleri farklı Apne tanımı günümüze dek değişmemiş / hipopne tanısı ise 2 – 3 kez revizyona uğramıştır

GENEL KONSENSUS (AASM - 2007) Apne nin belirlenmesinde “oronazal termal sensörler” (alternatif;nazal kanül) Hipopne nin belirlenmesinde “nazal hava basınç ölçerler” (nazal kanül) (alternatif:indüktans pletismografi,oro-nazal termal sensörler) Solunum eforunun belirlenmesinde “özafagus manometresi” veya “indüktans pletismografisi” (alternatif:interkostal/diyafragmatik EMG Kan Oksijen saturasyonu belirlenmesinde “pulse oxymetre” (max 3 saniye aralıklarla sinyal göndermeli) kullanılmalıdır.

APNE Apne: Hava akımının en az 10 saniye süreyle bazal değerin % 90 ve daha altına düşmesidir. Bu durum, belirtilen sürenin en az % 90 ında kriterlere uyma şartını ister. Apne tanımında oksijen desaturasyonunun önemi yoktur. Sürenin başlangıcı;düşüşün olduğu ilk epokun başı ile bazal değeri yakalayan epoğun başıdır. Bazal değer = hava akımının apnenin olduğu epoktan önceki 2 dakikalık süre içinde stabil haldeki ortalama değeridir, stabil olmayan durumlarda ise yine 2 dakikalık süre içindeki en yüksek üç solunum amplitüdünün ortalaması alınır).

Sürenin Başlangıç-Bitişi

APNE ALT GRUPLARI Obstrüktif Santral Mikst Obstrüktif apne: Hava akımının en az 10 saniye süreyle bazal değerin % 90 ve daha altına düşmesiyle birlikte torakal ve abdominal solunum çabasının paradoksal olarak (obstrüktif apne için tipiktir) devam etmesi

Obstrüktif Apne Apne Sonucu Gelişen Arousal Obstrüktif Tipte Apne Paradoks Solunum Oksijen Desaturasyonu Obstrüktif Tipte Apne Apne Sonucu Gelişen Arousal

Santral Apne Santral Apne: Hava akımının en az 10 saniye süreyle bazal değerin % 90 ve daha altına düşmesiyle birlikte torakal ve abdominal solunum çabasının da olmaması (veya % 20 bazal değerin altına düşmesi) dir.

Santral Apne Hava Akımı ve Solunum Eforunda Tam Durma Oksijen Desaturasyonu Hava Akımı ve Solunum Eforunda Tam Durma

Santral Apne Özafagus balonu kullanılarak

Mikst Apne Mikst Apne: Hava akım azalmasının “önce, santral apne gibi başlayıp daha sonra torako-abdominal çabanın geri gelmesine karşın hava akımının halen olmaması” halidir. Mikst apneler artık günümüzde obstrüktif apne gibi değerlendirilip yorumlanmaktadır

Mikst Apne

HİPOPNE Hava akımının (nazal kanül ile) en az 10 saniye süreyle bazal değerden % 30 ve daha fazla düşmesi (sürenin en az %90 ı bu kritere uymalıdır) ve en az % 4 lük desaturasyon olması. ALTERNATİF: Hava akımının en az 10 saniye süreyle bazal değerden %50 ve daha fazla düşmesi (sürenin en az %90 ı bu kritere uymalıdır) ve %3 lük desaturasyon veya arousal eşlik etmesi.

Hipopne

Hipopne Alt Grupları Obstrüktif Hipopne Santral Hipopne Mikst Hipopne

HİPOPNE Yapılan PSG de hipopne için hangi tanım kullanıldıysa belirtilmelidir. Kantitatif bir metod kullanılmadıysa (özafagus manometresi, Kalibre edilmiş RIP veya diyafragmatik / interkostal EMG) hipopnenin alt grupları belirtilmemelidir.

Obstrüktif Hipopne Obstrüktif Hipopne: Hava akımının (ve solunum eforunun) en az 10 saniye süreyle bazal değerin % 20 – 50 si arasında düşmesi ve / veya en az % 3 lük desaturasyon ve / veya arousal gelişimi. (Özafagus basıncında (Pes) belirgin negatifleşme veya pulse transit time (PTT) da belirgin artış dikkati çeker.)

Obstrüktif Hipopne EEG Hava Akımı Göğüs Eforu Karın Eforu Özafagus Basıncı Göğüs Eforu Karın Eforu Hava Akımı Oksijen Saturasyonu

Santral Hipopne: Obstrüktif hipopne tanımı gibidir, ancak en belirgin fark; özafagus basıncında fazla değişiklik olmazken PTT de belirgin azalma olmasıdır Mikst Hipopne: Solunumsal patolojinin başlangıçta santral hipopne olarak başlayıp, daha sonra obstrüktif hipopne gibi devam etmesi

Solunumsal Olayların Saptanması (Apne –Hipopne) Referans Ölçüm “Pnömotakometre” dir. Nazal Kanül (nazal obstrüksiyon varlığında yanlış sonuç verir) RIP (Respiratory Inductance Pletismografy) Isıya duyarlı hava akım ölçerler (Thermistor / thermo couple) ve ekspre edilen hava CO2 si ölçme (her ikiside tek başına güvenilir değildir).

Santral - Obstrüktif Ayırımı Referans ölçüm “Özafagus Balonu” dur. RIP (az sayıda çalışma var). Piezo elektrik Yöntemi ile torako – abdominal gerginlik ölçümü (kalitatif) PTT (Pulse Transit Time) EKG üzerinden hesaplama yapılır / güncel uygulama

Cheyne Stokes Solunum Santral Apnenin alt grubu Kreşendo – Dekreşendo (hipopne – hiperpne – apne) KKY / Nörolojik Evre I – II de daha sık izlenir. Siklusun hiperpne döneminde arousal görülür. Hava Akımı Karın Eforu Göğüs Eforu

CSS - TANI En az 3 siklus ard arda Kreşendo – Dekreşendo patern olacak, ayrıca aşağıdakilerden an az biri olacak; Santral AHI ≥ 5 Kreşendo – Dekreşendo patern solunum en az 10 dakika veya üzerinde kesintisiz devam edecek. Referans Ölçüm Pnömotakograf ve özafagus balonu RIP – Güvenilir PTT - Güvenilir Hava akım ölçülmesi – Tanı koydurur ancak santral / obstrüktif ayırımında hatalar olabilir.

Uykuda Hipoventilasyon (OPSİYONEL) Uyku sırasında apne – hipopne olsun / olmasın PaCO2 düzeyinde en az 10 mmHg (uyanıklığa göre) yükselmesi ile karakterizedir. Buradaki asıl olay alveoler hipoventilasyon sonucu gelişen “hiperkapni”dir.

Uykuda Hipoventilasyon Persistan oksijen desaturasyonları hipoventilasyonun göstergesi için yeterli değildir. Uykudan kalkar kalkmaz elde edilen PaCO2 artışı uyku hipoventilasyonunu düşündürür. End-tidal PaCO2 veya Transkutanöz CO2 ölçümü pratikte geçerli ve güvenilir ise kabul edilebilir.

TANI Referans Ölçüm PaCO2 (uyanık – uykuda) Transkutanöz CO2 (alternatif) RIP (iyi kalibre edilmiş) Ekspre edilen havada CO2 ölçümü (pratik değil – deneysel olabilir) Nedeni açıklanamayan O2 desaturasyonu (tanı için yeterli değil ama değerli)

RERA (Respiratory Efort Related Arousal) Solunumsal Çaba İle İlişkili Arousal (OPSİYONEL) En az 10 saniye süreyle artan solunumsal efor ve azalan nasal basıncın varlığında (apne veya hipopne kriterlerine uymayan) uykuda arousal a yol açan solunumsal anormalliktir. RERA tanımındaki solunumsal efor değişikliklerini tespit etmekte özafagus manometresi referans ölçüm olsa da, nazal kanül veya indüktans pletismografi de kullanılabilir.

Referans Ölçüm: özafagus balonu dur.

Nazal Kanül ile de tanı konulabilir (pratikte) Normal Solunum Flow Limitasyon lu (Rezistans) Solunum “Supraglottik Basınç Ölçer” ve “Yüzeyel Diyafragmatik EMG Ölçümü” pratikte kullanılmaz ama tanıda kısmen duyarlı testlerdir.

Oksijen Saturasyonu “pulse oxymetre” (max 3 saniye aralıklarla sinyal göndermeli) kullanılmalıdır. OVERLAP SENDROM

OUAS (Tipik Testere Dişi Oksijen Desatrasyon Paterni)

Oksijen Saturasyonu OHS de Çanaklaşma UARS de Normal

HORLAMA

VÜCUT POZİSYONU Hipmogram Pozisyon Saturasyon Solunumsal Olaylar Mikrofon = Sırtüstü yatar pozisyon