Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 26 Şubat 2014 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Fatih Kilci

15 yaşında erkek hasta Şikayeti : Sol servikal bölgede ağrılı şişlik

Öyküsü: 15 gün önce boğaz ağrısı, ateş şikayetiyle dış merkeze başvuran hastaya akut tonsillit tanısı konularak ab ve antigribal tedavi başlanmış. Tedavinin 5.gününde sol servikal bölgesinde yaklaşık 2x2 cm.lik şişlik oluşması üzerine hasta tekrar aynı merkeze başvurmuş, 6 doz seftriakson (IM) ve 4 gün amoksisilin klavunat (oral) tedavi verilmiş. Şikayetleri gerilemeyen hasta KOÜTF KBB Polikliniğine yönlendirilmiş. Şişlikten sıvı örneği alınan hasta ileri tetkik için servisimize yatırıldı.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Natal: Hastanede, zamanında, sezaryenle,3400 gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış.. Beslenme: İk 6 ay Anne sütü almış daha sonra ek gıdalara geçilmiş.toplam 18 ay anne sğtğ almış Geçirdiği hastalıklar: Yok. Alerji: Özellik yok. Parazit: Özellik yok. PİCA: Özellik yok. Yatılı misafir öyküsü: Yok. Seyahat öyküsü: Yok

Soygeçmiş Anne: 37 yaşında, ev hanımı, sağ- sağlıklı Baba: 41 yaşında, Bankacı, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok.. 1. çocuk:Hastamız 2.çocuk:Erkek, 13 yaşında, sağ-sağlıklı Ailede sürekli hastalık öyküsü yok.

Fizik Muayene Ateş: 36.8 °C Nabız: 82 /dk Solunum sayısı: 42/dk Tansiyon: 110 /65 mmHg Genel durum: İyi. Bilinç açık Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Sol servikal bölgede 4 x 4 cm.lik ağrılı şişlik Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal

Fizik Muayene - 2 Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Dalak kot altı 2 cm palpable. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Tetkik WBC: 8280 /mm3 NEU: 4420/mm3 LYM: 3190/mm3 HGB: 14,6 g/dl HCT : %42.6 MCV: 78.4fl PLT: 210000 /mm3 CRP: 4.51 Sedimantasyon : 42 Üre: 15 mg/dl BUN: 7.0 mg/dl Kreatinin:0.76mg/dl AST:29 U/L ALT:57 U/L Albumin: 4.08 g/dL Na: 136 mEq/L K: 4.19 mEq/L Ürik Asit:4.9 mg/dL

Tetkik Periferik yayma %56 PNL %42 Lenfosit %2 Eozinofil

Tetkik Alınan sıvı örneğinden yapılan Gram Boyamada: Bol lökosit görüldü, bakteri görülmedi. Sıvıdan alınan kültürde üreme olmadı.

Boyun US Sol submandibular bölgede 31x19x33 mm boyutlu ve komşuluğunda 21x25 mm boyutlu, kalın cidarlı, içerisinde yoğun içerik gözlenen, apse ile uyumlu hipoekoik lezyon Bu apse komşuluğunda sol tarafta en büyüğü 31x28 mm multiple süpüratif LAP

Ön tanılarınız?

İZLEM Hastaya lenfadenit tanısı ile Ampisilin-sulbaktam ve klindamisin tedavisi başlandı. -Onkoloji BD’a danışılan hastanın periferik yayması değerlendirildi,tedavinin yanıtına göre tekrar değerlendirileceği belirtildi. -Toxo ıg-G ıg-M, -Tularemi PCR (aspire edilen sıvıdan) gönderildi.

İZLEM Toxo igM (-) igG (-) Tedavinin 5.gününde Francisella tularensis PCR(+) gelmesi üzerine mevcut antibiyotikleri kesilip Gentamisin (7.5 mg/kg/gün 3 doz) tedavisi başlandı.

TULAREMİ Esas olarak kemiriciler başta olmak üzere hayvanların bir patojeni olan fakat bazen insanlara da bulaşarak değişik klinik tablolara yol açabilen Francisella tularensis isimli mikroorganizmanın etken olduğu zoonotik bir hastalık

ETYOLOJİ Francisella tularensis -Küçük, hareketsiz -Aerobik -Gram-negatif -Lipitten zengin kapsüle sahip -Pleomorfik koko-basil

Francisella tularensis F.tularensis biovar tularensis ( Jellison tip A) -En virülan tür -Kuzey Amerika -Kene, tavşan F.tularensis biovar palearctica (Jellison tip B) -Daha az virulan -Asya, Avrupa, Kuzey Amerika -Sivrisinek, fare, su ve deniz hayvanları

EPİDEMİYOLOJİ Kuzey yarım küre -İngiltere adaları, -İzlanda, -Portekiz GÖRÜLMEMİŞ -Avustralya -Güney Afrika

EPİDEMİYOLOJİ ABD Orta Batı ve dağlık yerlerde, Finlandiya, İsveç gibi Avrupa ülkerinde endemik Türkiye’de Aralık 2004-Mayıs 2005 arasında Kocaeli-Gölcük’te hemen hepsi orofarengeal formda olan 188 olgu

BULAŞMA 1. Artropod ısırıkları 2. Enfekte hayvan, infeksiyöz hayvana ait doku ya da sıvılar 3. Kontamine su veya yiyecek yenilmesi 4. İnfektif aerosollerin inhalasyonu

BULAŞMA Kemiriciler soğuk ve yağışlı mevsimlerde Kene ve sivrisinek yaz mevsiminde, Aşırı yağışlar ise su kaynaklı bulaşta rol oynar İnsandan insana geçiş saptanmamış.

KLİNİK Bakteri virulansına Giriş yoluna Sistemik yayılım olup olmadığına Konağın immun durumuna göre değişmektedir. Asemptomatik Akut sepsis, ölüm

KLİNİK İnkübasyon süresi: 3 gün (1-21 gün arasında değişir)

KLİNİK Lenfadenopati : %96 Ateş (>38.3°C) : %87 Ülser,eskar,papül : %45 Farenjit : %43 Miyalji, artralji : % 39 Bulantı, kusma : %35 Hepatosplenomegali : %35

KLİNİK FORMLAR Ülseroglandüler tularemi (%45) Glandular tularemi (%25) Oküloglandular tularemi (%2) Orafarengeal tularemi (%4) Tifoidal tularemi (% 2) Pnömonik tularemi ( % 14) Nelson

Ülseroglandüler tularemi En sık görülen klinik form Enfekte hayvan doku ya da vücut sıvılarının cilt ya da mukozal yüzeylerle teması Ani başlayan ateş, titreme, baş ağrısı, ülsere cilt lezyonu Sistemik bulgular ile ciltte papül gelişimi eş zamanlı, papül birkaç gün içerisinde ülserasyon gösterir. Ülser gelişimini takiben birkaç gün içerisinde lokal, ağrılı LAP ülserli alanın drenaj hattında tespit edilir.

Ülseroglandüler tularemi

Glandular tularemi Ülser tespit edilmeden, -Hassas lenfadenopati -Ateş ile seyreden klinik

Oküloglandular tularemi Mikroorganizmanın konjonktivadan giriş yaptığı vakalar -Kontamine olmuş ellerin gözleri kaşıması -Enfekte hayvanın vücut sıvılarının konjonktivaya sıçraması sonrasında gelişir. Tek taraflı, ağrılı, pürülan drenajın ve preaüriküler-servikal lenfadenopatinin eşlik ettiği klinik form.

Orafarengeal tularemi Bakterinin doğrudan orofarinkse invazyonu Genellikle baş ve boyunda lokalizedir Boğaz ağrısı, ateş (anjinle karışır) Membranlı anjin Servikal LAP -Betalaktam antibiyotiklerle tedavi görmüş ancak iyileşmemi olgular

Tifoidal tularemi; Enfekte partiküllerin inhalasyon yolu ile alınmasını takiben gelişir. Ani başlayan ateş (38 – 40 C), halsizlik, kilo kaybı, yaygın vücut ağrıları (özellikle bel ağrısı) LAP gelişmez.Cilt ve mukozal lezyonlar görülmez.(Tanıda zorluk!) Vakaların %80’nda klinik tabloya pnömoni eşlik edebilir. Pnömoninin eşlik ettiği vakalar, tulareminin en ağır formlarıdır. Ateş-nabız diskordansı

Pnömonik tularemi Mikroorganizmanın inhalasyonu Hematojen yolla veya septik emboliler şeklinde gelişebilir. Tedavi edilmezse mortalitesi yüksek, fulminan seyir gösteren Atipik pnömoni bulguları ile seyreder. Vakaların %15’inde plevral effüzyon tespit edilir. Peribronşial infiltrasyon Lobar pnömoni

TANI Endemik bölgede yaşama veya endemik bölgeyi ziyaret, Uygun öykü ve muayene bulgularında tularemi tanısı akla getirilmelidir. Hematolojik testlerin tanıda fazla yardımı yoktur. Kesin tanı bakterinin çeşitli örneklerden izolasyonuyla konur.

TANI Brucella, Yersinia ve Proteus OX19 ile çapraz reaksiyon verebilir Rutin kültür ve yaymalarda olguların yaklaşık %10’unda mikroorganizma üretilir. Ancak üretmek için özel besi yeri gerektiğinden tanı daha çok serolojik olarak konur. Brucella, Yersinia ve Proteus OX19 ile çapraz reaksiyon verebilir -Mikroaglütinasyon -Tüp aglütinasyonu -Lateks aglütinasyonu -ELISA -PCR (Çabuk tanı)

AYIRICI TANI Kedi tırmığı hastalığı Enfeksiyöz mononükleozis, Kawazaki sendromu, Stafilokokkus aureus, grup A streptokoklar, Mikobakteriyum tüberkülozis, Toksoplazma gondii, Nontüberküloz mikobakteri, Sporotriks schenckii, Veba, Şarbon Ülseroglandüler -glandüler

AYIRICI TANI Barthonella henselae, Treponema pallidum, Coccidioides imitis, Herpes simpleks virüsleri, Adenovirüsler Oküloglandüler tularemi

AYIRICI TANI Kedi tırmığı hastalığı, Toksoplasmasis, Mikobakteri enfeksiyonu, Aktinomikosis ve nokardiosis S.aureus, S. pyogenes, Nontuberkülöz mikobakteri orofarengeal tularemi

AYIRICI TANI Mikoplazma Klamidya Mikobakteri Fungus Riketsiya Pnömonik tularemi

AYIRICI TANI Tifo Brusella Tifoidal tularemi

TEDAVİ Streptomisin 15 mg/kg im günde iki kez (maks 2 g) Gentamisin 2.5 mg/kg im veya iv günde 3 kez Alternatif tedavi: -Doksisiklin -Siprofiloksasin -Kloramfenikol

PROGNOZ Tedavi edilmeyen olgularda mortalite: %5-15 Tedavi edilen olgularda mortalite: %1-3 Tifoidal tipte 2-3 kat artmış mortalite oranı Eşlik eden; -Renal yetmezlik, -Yüksek kreatin kinaz seviyeleri ve geç tanı konulan vakalarda artmış mortalite oranı

KOMPLİKASYONLAR Pnömoni Akciğer absesi Respiratory failure, including possible acute respiratory distress syndrome (ARDS) Rabdomiyoliz Renal yetmezlik Hemoptizi Meningit Endocardit Suppurative lenfadenit Perikardit Peritonit Appendicit Perisplenit Osteomyelit Guillain-Barré syndrome Hepatit Sepsis

KORUNMA Bakteri ile temasın önlenmesi -Av hayvanlarını keserken, yemeğe hazırlarken eldiven, maske, gözlük kullanılmalı -Ölü hayvanlarla temas olduğu düşünülen sular içilmemeli -Kene ve sinek ısırmalarına karşı koruyucu giysiler ve insekt kovucular kullanılmalı İnsandan insana bulaşmadığı için hastaların izolasyonuna gerek yoktur