BAZAL GANGLİA

Piramidal-Ekstrapiramidal sistem Ekstrapiramidal sistem: Motor işlevlerin yürütülmesinde piramidal sistem dışında, ona benzer şekilde anatomik ve fizyolojik olarak tanımlanabilen ikinci bir sistemin var olduğu düşüncesiyle nöroanatominin tarihsel gelişimi esnasında tanımlanmış bir deyim (piramidal sistemin dışında kalan sistem) Anatomik bütünlük anlamında piramidal ve ekstrapiramidal sistem iç içe geçmiştir Piramidal sendrom: Spastisite ve paralizi Ekstrapiramidal sendromu: İstemsiz hareketler, rijidite, bradikinezi

Ekstrapiramidal sistem Ekstrapiramidal sistem dışındaki bazı bölgelerde istemsiz hareketler ortaya çıkarabilir Ekstrapiramidal sistemi esas olarak oluşturan yapılar bazal ganglionlardır beynin derinliklerinde simetrik olarak yerleşmiş çekirdek grupları Bazal ganglia yapılarının spinal korda direkt input veya outputu yoktur Korteksin bazı motor bölgelerinin de ekstrapiramidal sisteme katıldığı düşünülüyor

Bazal Ganglia yapıları Striatum -putamen -nukleus kaudatus -ventral striatum Globus pallidus (externus ve internus) Substantia nigra (pars compacta ve pars reticulata) Subtalamik nukleus (Korpus Luysii) Neostriatum

Motor Yollar İnen yollar: Doğrudan yaptırıcı, uygulatıcı yollar Kortikospinal Kortikopontin Kortikobulber Geri dönen yollar: Kontrol edici ve modülatör işlev görürler Kortiko-bazal ganglia-talamo-kortikal yol Kortiko-serebellar-talamo-kortikal yol Bu iki ana yol birbirine paralel ve birbirinden bağımsız olarak organizedir, kendi içlerinde de bağımsız, paralel alt devreleri vardır

Bazal Ganglia Motor, kognitif ve davranışsal işlevleri vardır Bazal gangliayı oluşturan yapılar içinde birbirine paralel, ancak birbirinden bağımsız olarak organize olmuş devrelerdir (kortiko-subkortikal devreler) Paralel devreler içindeki bilgi akışı, bilgi alıp verdikleri bölgeler farklıdır İskeleto-motor, okulomotor, prefrontal ve limbik Bu devrelerin her biri serebral korteksin farklı bölgelerinden bilgi alırlar, bazal ganglia içinde farklı bağlantı yolları izledikten ve bilgi işleme tabi tutulduktan sonra sonra talamus üzerinden tekrar bilgi aldıkları bölgeye bilgi yollarlar

Paralel Fronto-Striatal Devreler

Bazal Ganglia Nörokimyası Bazal ganglia hücreleri birbirleriyle haberleşmek için diğer nöronlar gibi nörotransmitter ve nöromodülatörler kullanırlar GABA (gama aminobütirik asit): Bastırıcı, inhibe edici Glutamat: Uyarıcı, eksitatör Dopamin D1 tipinde reseptörlerine bağlandığında eksitatör, D2 tipi reseptörlerine bağlandığında inhibe edici Asetilkolin: Modülatör olarak görev yapar Tek başına uyarıcı ya da baskılayıcı değil ancak uyarılabilirliği değiştirir Bazal ganglia hücrelerinin birçoğunda substans P, enkefalin, nöropeptid Y, somatostatin gibi nöropeptidler de bulunur

Bazal Ganglia işlevleri Frontal korteksin büyük kısmının işleyişinin ince ayarı ve modülasyonu, iskelet-motor ve okulomotor hareketlerin kontrolü, limbik sistemin modülasyonu ve asosiyatif işlevlerin modülasyonu Hareketlerin başlatılması ve planlanması, hareket hız ve büyüklüğünün ayarlanması, öğrenilmiş motor programların (yürüme, bisiklete binme gibi) otomatik olarak uygulanması, ardı sıra veya simultan hareketlerin uygulanması, kas tonusunun ayarlanması Hareketin hız ve büyüklüğünün iskeloto-motor sistemin o anki durumuna ve amacına uygun olarak istenilen sınırlar içinde kalmasını sağlar, yani ölçekler Bazal gangliayı tutan hastalıklarda ortaya çıkan belirtiler bu işlevlerin değişik ağırlık ve dağılımda bozulmasıdır

Hareket Bozuklukları İstemsiz veya anormal hareketler Bu hareketin sebebi olan sendrom Genelde EP sistemin hastalıkları İki ana grup Hiperkinetik sendromlar Hipokinetik (akinetik-rijid) sendromlar

Hastaya Yaklaşım Tutulan vücut bölgesi İstirahat-hareket bağımlılığı Hızı (şimşek gibi,hızlı,yavaş) Ritmi, devamlılığı Postürle ilişkisi Uykuyla ilişkisi Duysal belirtiler, bastırılabilirlik Başlatan, kötüleştiren, düzelten faktörler

Hipokinetik (akinetik-rijid) Sendromlar Parkinsonism (Parkinson sendromu): Bradikinezi: Hareketlerin yavaşlaması, başlatmakta güçlük, maske yüz, kısık ses Rijidite: Kas tonusunda kurşun boru gibi artış,dişli çark belirtisi Postüral instabilite: Postüral reflekslerin bozulması, retro-lateropulsiyon

Parkinsonizm belirtileri nedir? Bradikinezi: Hareketlerin yavaşlaması, hareketi başlatma güçlüğü, maske yüz, kısık ses Rijidite: Kas tonusunda artış, dişli çark İstirahat tremoru: 4-6 Hz Postural instabilite: Postural reflekslerin bozulması, retro-lateropulsiyon Görsel, serebellar, duysal, vestibüler nedenlere bağlı değil

Parkinsonizm neden olur? Presinaptik dopamin sentezinde veya salınımında bozulmaya sekonder Striatum’da dopamin eksikliği Postsinaptik dopamin reseptörlerinin blokajı Striatum’da veya dopamin reseptörleri ile ilgili hücrelerde hasar

Parkinsonizm Sınıflaması Primer (nörodejenerasyon) Sekonder (Semptomatik) (örn. vasküler, infeksiyonlar, toksik, ilaca bağlı) Atipik Parkinsonizm Parkinson Hastalığı (PD) Sporadik - MSA - PSP - KBD - Lewy cisimcikli demans Ailevi FTD-17 SCA Wilson Huntington Hastalığı Sporadik Ailevi (5–15%) Resesif Dominant

Parkinson artı sendromları Multisistem Atrofi Otonomik bulgular Simetrik parkinsonizm ve/veya serebellar bulgular Kötü L-dopa cevabı Progresif Supranükleer Felç Supranükleer bakış kısıtlılığı Dik postür/sık düşmeler Psödobulber emosyon, frontal lob sendromu Kortikobazal Dejenerasyon Unilateral parkinsonizm, çeşitli asimetrik kortikal dejenerasyon sendromları (PPA, frontal lob demansı, progresif apraksi) Unilateral, kaba tremor, miyoklonus Ekstremite apraksisi, ekstremite distonisi, “alien hand”, kortikal duysal defisit Lewy Cisimcikli Demans Demans Delüzyonlar ve halüsinasyonlar Klinik tabloda dalgalanmalar Idiopathic Parkinson’s disease is a neurodegenerative disorder that specifically results from degeneration of the nigrostriatal pathways. However, other neurodegenerative disorders can present with parkinsonian-type features. After idiopathic Parkinson’s disease, progressive supranuclear palsy (PSP) is the most common parkinsonian neurodegenerative disorder. The hallmark signs of supranuclear downgaze palsy and square-wave jerks are often late stage symptoms, but should always be looked for in patients with parkinsonism. Unlike the stooped posture of a Parkinson’s disease patient, PSP patients are often quite upright. Furthermore, when these patients sit in a chair, rather than carefully sitting to protect themselves like PD patients, PSP patients will almost fall into the seat, sometimes striking their heads on the wall with their feet leaving the ground. PSP patients also exhibit pseudobulbar emotionality, or laughing or crying somewhat inappropriately and often uncontrollably. Finally, the classic PSP type facial expression is one of a furrowed brow and a significant stare with a lack of eye blinks and a lack of the ability to move the eyes. Again, this is often a later sign of PSP. Early in the course of PSP, patients may respond fairly well to dopaminergic medications, but the response usually wanes. Corticobasal degeneration, also known as corticobasal ganglionic degeneration, is a neurodegenerative parkinsonian disorder often associated with a very coarse unilateral tremor. The pathognomonic clinical sign of corticobasal degeneration is a limb apraxia, usually of one upper limb. The arm is often held in a dystonic posture, and the arm may move seemingly on its own and under poor control by the patient, the “alien limb” sign. This condition does not respond to anti-PD medications, but the dystonic posture may benefit from botulinum toxin injections.

İdyopatik Parkinson Hastalığı Prevalans 1000 de 2-3,55 yaş üzerinde %1 Başlangıç: Ortalama 50-60, %5 40 yaş altı Patoloji: Substantia Nigra pars compacta dopaminerjikhücrelerinin kaybı, bu hücrelerde Lewy cisimciği Etyoloji:Bilinmiyor; Yaş, pozitif aile anamnezi, kırsal yaşam, travma (+), sigara Genetik: Ailevi sıklık; Nadir ailevi,<%15

Bulgular ve Semptomlar Diğer bulgular Mikrografi Maske yüz Günlük yaşam aktivitelerinde yavaşlama Öne doğru, küçük adımla yürüme Yürürken kol sallamada azalma Sandalyeden kalkma güçlüğü Yatakta dönme güçlüğü Hipofonik konuşma Siyalore Anosmi Distoni Demans (geç evrede) Disotonomi Ana Bulgular Bradikinezi Rijidite İstirahat tremoru Postural instabilite Tanı Bradikineziye ilave olarak ana kriterlerden ikisi: rijidite, istirahat tremoru Sekonder nedenlerin olmaması: İlaçlar, metabolik, vasküler, vb. Kesin tanı otopsi ile konulur In contrast to tremor and bradykinesia, rigidity is rarely a patient-reported symptom. Assessment of rigidity involves passive movement of the neck, upper limbs, and lower limbs, to assess for an increase in tone throughout the range of motion. In mild cases, rigidity may be increased by “activation” of the contralateral limb by opening and closing the hand, or other repetitive tasks. Rigidity should be distinguished from spasticity because this increase in tone is more prominent with initiation of movement and is greater in one direction than the other. Although usually not an early sign or symptom of idiopathic Parkinson’s disease, postural instability emerges with disease progression. On examination, the examiner should stand behind the patient and ask the patient to maintain their balance when pulled backwards. The examiner should pull back briskly to assess the patient’s ability to recover, being careful to prevent the patient from falling.

İdyopatik Parkinson Hastalığı Tedavi: L-dopa+Dopa dekarboksilaz preparatları Dopamin agonistleri MAO-B, COMT inhibitörleri Cerrahi: Pallidotomi, Derin beyin stimülasyonu

Hiperkinetik Sendromlar Distoni Tremor Kore-ballism Myoklonus Tik Pseudoatetoz Paroksismal diskineziler

Hiperkinetik Sendromlar Restless legs PLMS (periodic limb movements of sleep) PLMT (painful legs and moving toes) Akatizi Alien limb Stereotipi Hemifasyal spasm Stiff-person sendromu Hyperekplexia (startle hastalığı)

Distoni Devamlı, bükücü, döndürücü nitelikte kas kasılmalarıyla karakterize hareket bozukluğu Primer jeneralize distoniler 3-4/100.000, fokal distoniler 30-40/100.000 (Pekmezovic 2003, Matsumoto 2003, Defazio 2004) Dünyada 3 milyondan fazla distoni hastası olduğu düşünülüyor

Distonilerin Sınıflaması I-Tutulum yerine göre Fokal Segmental Multifokal Hemidistoni Jeneralize II- Başlangıç yaşına göre Erken (28 yaşından önce) Geç (28 yaşından sonra) III- Etyolojiye göre Primer (İdyopatik) Sekonder (Semptomatik) Heredodejeneratif hastalıklar, kernikterus, toksinler, hipoksi, ilaçlar, infeksiyonlar, vasküler, travma

Distoni Bükücü, döndürücü, tekrarlayan ya da kalıcı anormal postürlere sebep olan süreğen istemsiz, anormal kas kasılmaları, hissi hile Sınıflama: Etyolojik, dağılım, başlangıç yaşı Etyolojik: Primer, sekonder (ailevi,sporad.) Dağılım: Fokal, segmanter, multifokal, hemi, jeneralize Başlangıç yaşı: Juvenil, erişkin

Distoni Primer Idyopatik torsiyon distonisi: Genç yaşta genellikle ayaklarda başlangıç, sonra yayılma, sıklıkla ailevi (DYT1) geni Dopa-cevaplı distoni: Benzer ancak diurnal oynamalar, L-dopa cevabı Fokal, segmanter: Boyun (tortikolis, latero-retrokolis), yüz (blefarospazm, Meige), çene, el (yazıcı ve meslek krampları)

Distoni Sekonder: İlaçlar (Nöroleptik, antiepileptik vb), anoksi, doğum travması, intoksikasyon (Mn, Co, metanol), kafa travması, inme, ensefalit, metabolik-dejeneratif (Wilson!), psikojenik Başlangıçtan itibaren istirahatte, erken kalıcı anormal postür, ani başlangıç, hızlı gidiş, hemidistoni, ilave bulgular

Distoni Tedavi: İlaçlar: Antikolinerjik, bzd, baklofen Botulinum toksini Cerrahi (pallidotomi, destrüktif)

Tremor Bir vücut parçasının, resiprokal kasların alternan veya senkron kasılması sonucu istemsiz, ritmik osilasyonları Baş, dil, ses, el-kol, bacak, vücut İnce veya kaba, hızlı veya yavaş İstirahat, postüral, aksiyon, intansiyon

Tremor Postüral-aksiyon: Fizyolojik: Korku, heyecan, hipertroidi, hipoglisemi, alkol abstinansı, ilaçlar Esansiyel: Tek semptom, sıklıkla eller, hızlı, asimetrik, sıklıkla ailevi, heyecanla artış, alkol; tedavi: beta-bloker, Mysoline, cerrahi İstirahat: Parkinson tremoru: Yavaş, para-sayma, sıklıkla eller, asimetrik, nadiren postüral

Kore/Ballism Aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit veya kompleks, genelde distal, küçük amplitüdlü, istemsiz, amaçsız hareketler Çok belirsiz olabilir, normal hareketleri andırır, onlara entegre edilebilir Proksimal, geniş amplitüdlü:ballism (hemi, bi, mono) Tek belirti veya bir hastalığın parçası

Kore/Ballism Primer/Dejeneratif Hastalıklar: Huntington :AD; Kore, diğer hareket bozuklukları, demans-kişisel değişiklikleri Sekonder: Otoimmun: Sydenham, gravidorum, SLE Vasküler: Hemiballism-kore (STN) Metabolik: Na, Ca, glukoz, tiroid, böbrek Toksinler: Civa, CO İnfeksiyon: Ensefalit İlaçlar: Nöroleptik, L-dopa, antikonvulsam, östrojen, steroid

Tikler Genelde hızlı, ritmik olmayan, istirahat veya normal hareket zemininde oluşan ani hareket veya ses İçten gelen, dayanılmaz bir hareket etme isteğini rahatlatmak için yapılan istemli hareket; kısa süre bastırılabilir Fenomenoloji: Motor (basit, kompleks, distonik), vokal (basit, kompleks)

Tikler Geçici, basit veya multipl tik bozukluğu (bir yıla kadar) Kronik, basit veya multipl tik bozukluğu Gillet de la Tourette sendromu: Başlangıç 20 yaşından önce, ailevi sıklık Multipl motor ve vokal tikler (koprolali) Kişilik bozuklukları, OKB, ADHD