Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 8 Mayıs 2013

Olgu Sunumu 08.05.2013

Hasta; 7 ay 15 günlük, erkek Şikayeti: Nöbet Geçirme

Bize başvurusundan bir gün önce sabah 39°C’ye varan ateş yüksekliği olan hasta bu şikayetle Alikahya Çocuk Hastanesi’ne başvurmuş. Hastaya ÜSYE tanısıyla amoksisilin klavulonat ve ateş düşürücü tedavisi verilerek eve gönderilmiş. Ancak hastanın ateş yüksekliği devam etmiş.

Hasta ateş yüksekliğinin devam etmesi üzerine Konak Hastanesi’ne başvurmuş. Oral antibiyotik alımı iyi olmayan hastanın 3 gün seftriakson tedavisi alması planlanarak 1 doz IM seftriakson yapılmış ve eve gönderilmiş. Saat 14.00’da hasta; gözlerini sabit bir noktaya dikme, vücudunda kasılma ve beyazlaşma şeklinde bilinç kaybının da eşlik ettiği yaklaşık 5 dk süren nöbet geçirmiş.

Bu şikayetle dış merkeze başvuran hasta ileri tetkik ve tedavisi için 06.05.2013’te KOÜ Çocuk Acil’e başvurmuş.

Özgeçmiş Prenatal: Annenin 5. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Gebeliğin 6. ayında gestasyonel diyabet saptanmış. Natal: Konak Hastanesi'nde, 38 haftalık, sezaryenle, 3350 gr olarak doğmuş. Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. Beslenme: İlk 6 ay yalnızca anne sütü almış. Daha sonra ek gıdalara geçilmiş. Büyüme-gelişme:Yaşına uygun. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam

Soygeçmiş Anne: 38 yaşında, ilkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 42 yaşında, üniversite mezunu, memur, sağ- sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: Abortus 2. çocuk: Abortus 3. çocuk: Erkek, 14 yaşında, sağ, sağlıklı 4. çocuk: Erkek, 9 yaşında, sağ – sağlıklı 5. çocuk: Hastamız

Her iki dedede: HT, DM Babaannede: HT, DM Babada ve 2 amcada 1 yaşından küçükken ateşli nöbet geçirme öyküsü mevcut.

Fizik Muayene Boy: 70 cm (50 p) Kilo: 9.900 gr (75 – 90 p) Ateş: 37.8 °C Nabız: 142/dk Sol. Sayısı: 42/dk TA: 80/50 mmHg Boy: 70 cm (50 p) Kilo: 9.900 gr (75 – 90 p) Baş Çevresi: 47 cm (97 p)

Genel durum: İyi. Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Ön fontanel 0.5 x 0.5 cm, normal bombelikte. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller hafif hiperemik. Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.

Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok. Testisler bilateral skrotumda. Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, çevreyle ilgili. Emme, yakalama ve moro refleksleri canlı. Meningeal irritasyon bulguları negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

Laboratuvar Kreatinin: 0.43 mg/dl WBC: 13.200/mm3 Üre: 23 mg/dl AST: 59 U/L ALT: 22 U/L T. Protein: 6.5 g/dl Albumin: 3.98 g/dl Na: 132 mEq/L K: 3.77 mEq/L Ca: 10 mg/dL WBC: 13.200/mm3 ANS: 8.130/mm3 HgB: 9.43 g/dL PLT: 284.000/mm3 CRP: 0.45 mg/dl PY: %42 Nötrofil %54 Lenfosit %4 Band TİT: pH: 5.5 Dansite: 1.015 İdrar Sedimenti: Temiz

Ön Tanınız???

Klinik İzlem Çocuk Nöroloji tarafından değerlendirilen hastada febril konvülziyon düşünülmüş, takip önerilmiş. Ateş yüksekliği devam eden hasta; tedavi ve takiplerinin devamı için servisimize devir alındı. Servisteki izleminde hastanın ateş yüksekliği devam etti. 07.05.2013’te AFR konrolü alındı. CRP:0.51, Sed.:2, WBC:7.180/mm3, ANS: 3.290/mm3 Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları’na danışılan hastada viral bir enfeksiyon olduğu düşününülerek takip önerildi.

Febril Konvülziyonlar

Genel Bilgiler ve Tanım Febril konvülziyonlar, çocukluk çağı konvülziyonlarının en sık nedenidir. Erkek çocuklarda biraz daha sık görülmektedir. Febril nöbetlerin prognzu genelikle çok iyidir ama sepsis veya bakteriyel menenjit gibi altta yatan ciddi bir enfeksiyöz hastalığa da işaret olabilir.

Bugün febril konvülziyon için kabul edilen kriterler: 1.    Konvülziyon 38 derece nin üzerinde bir ateş ile olmalıdır 2.    Çocuk 6 yaşından küçük olmalıdır 3.    Santral sinir sistemi enfeksiyonu veya enflamasyonu olmamalıdır 4.    Konvülziyona neden olabilecek akut sistematik metabolik bir bozukluk olmamalıdır 5.    Önceden afebril nöbet öyküsü olmamalıdır.

Konvülziyon eşiğinin düşük olduğu, enfeksiyonlara eğilimin daha yüksek olduğu erken çocukluk yaşlarında (6 ay-6 yaş) sık görülmekte olup 18-22 ay-larda pik yapmaktadır.

Nöbet sıklıkla ateşin hızla yükseldiği dönemde olmaktadır Nöbet sıklıkla ateşin hızla yükseldiği dönemde olmaktadır. Nöbetler genellikle ateşli hastalığın ilk gününde ortaya çıkmaktadır; %44 ilk saat içerisinde görülmektedir; % 90 olguda nöbet üç yaşından önce görülmektedir; Nöbetler çoğu kez 5 dakika sürmekte % 5 olguda 30 dakikayı geçmektedir.

Etiyoloji Febril konvülziyonların nedeni halen tam olarak bilinmemektedir. En sık üzerinde durulan nedenler; 1.     Enfeksiyonlar 2.     immünizasyon 3.     Predispozan faktörler 4.     Genetik yatkınlık 5.     Hipokampal lezyonlardır.

Enfeksiyonlar Febril konvülziyonlar hem viral hem de bakteriyel enfeksiyonlar sırasında olmakla birlikte en sık viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu ile birlikte meydana gelmektedir. En sık rastlanan viral neden Human herpes virus 6 infeksiyonlarıdır; ilk febril konvülziyon olgularının üçte birinden sorumludurlar. Ayrıca Shigellaspp nın neden olduğu ciddi gastroenteritler de önemli nedenler arasındadır.

İmmunizasyon Febril konvülziyon riski; difteri, tetanoz, boğmaca (DTP) ve kızamık, kızamıkçık, kabakulak(MMR) aşları sonrası önemli oranda artış göstermektedir. DTP nin yapıldığı gün, MMR den 8-14 gün sonra konvülziyon riski artmaktadır. Aşıların nöbet tekrarında ise bir risk oluşturmadıkları saptanmıştır.

Genetik Febril konvülziyonun etiyopatogenezinde en önemli faktörün bu gün için genetik yatkınlık olduğu kabul edilmektedir. Hastaların % 24 ü febril konvülziyonlu birinci derece akrabaya sahiptir. Sadece % 20 inde aile hikayesi yoktur. Febril konvülziyonlu çocukların % 10-20 sinde kardeşlerinde febril konvülziyon görülmektedir. 

Klinik Özellikler En sık rastlanan nöbet tipi generalize tonik klonik nöbet tipidir. Tonik faz genellikle 30 saniye sürer, takiben ekstremitelerde veya yüzde tekrarlayıcı ritmik kasılmalar olur, bu döneme de klonik faz denir. Daha sonra postiktal uyku ve letarji dönemi başlar,çoğunlukla kısa sürelidir. Klasik nöbet haricinde tonik nöbet, klonik nöbet, atonik nöbet, göz kürelerinin arkaya kayması ve fokal kasılmalar şeklinde nöbetler olabilir.

Febril konvülziyonların basit ve komplike olarak iki tipi vardır. Basit febril konvülziyon; Generalize nöbet şeklindedir, postiktal bulgu yoktur Ateş 38 °C nin üzerindedir 15 dakikadan az sürer Aynı hastalık sırasında tekrar etmez Komplike febril konvülziyon; Fokal nöbet şeklindedir 15 dakikadan uzun sürer Aynı gün içerisinde birden fazla tekrarlayabilir Altı aydan küçük, beş yaşından büyük çocuklarda ortaya çıkar

Basit febril konvülziyon geçiren çocukların % 1 Basit febril konvülziyon geçiren çocukların % 1.1 inde, komplike febril konvülziyon geçirenlerin % 6-8 inde epilepsi gelişme riski vardır. Epilepsi gelişen olguların büyük bir çoğunluğunda generalize tipte epilepsi gelişmektedir.

Epilepsi gelişiminde risk faktörleri şunlardır; Komplike febril nöbet geçirmek Ailede epilepsi öyküsü Motor mental gelişimin geri olması Her risk faktörü epilepsi gelişim riskini % 4-5 artırmaktadır.

Febril konvülziyonla gelen çocukta nöbet sebebi olarak en önemli faktör menenjit ve ensefalit olduğu için, özellikle süt çocuklarında meningeal bulgu olmaksızın menenjitin ilk belirtisi konvülziyon olabileceği için hasta iyi değerlendirilmeli, aşağıdaki kriterlere göre lomber ponksiyon yapılmalıdır. Çocuk 18 aydan küçük ise Önceden antibiyotik kullanıyor ise Fizik ve nörolojik muayenede patolojik bulgu var ise(ense sertliği, fontanel kabarıklığı, fokal nöbet, döküntü, siyanoz, hipotansiyon gibi) Ateş odağı bulunamıyor ise

Tedavi Konvülziyon ile gelen hastada; Nöbetin durdurulması Ateşin kontrolü ve ateş odağının saptanması ve tedavisi Ateş düşürücü ve nöbet önleyici tedavi yapılır.

Aralıklı (intermitan) profilaksi: Enfeksiyonun başladığı ilk günden itibaren 2-3 gün süre ile oral 0.2 mg / kg doz, veya rektal 0.3-0.5 mg / kg doz da diazepam, günde 2-4 kez verilmelidir. Aynı amaçla midazolam 0.2 mg / kg doz verilebilir. Ayrıca nöbet başladığında diazepam kullanma şeklinde uygulamalarda vardır, son yıllarda bu yöntem daha fazla önerilmektedir. Son yapılan çalışmalarda ateşin başladığı birkaç gün içerisinde 0.3 mg / kg her 8 saatte oral veya rektal diazepam verilmenin devamlı profilaksi kadar etkili olduğu bulunmuştur. Basit febril konvülziyonda ise ne intermitan tedavi nede devamlı tedavi önerilmemektedir.

Devamlı profilaksi: Nöbet sırasında ailede panik hali ve gerekli müdahalenin yapılamama durumu var ise Tıbbi müdahale yapılacak merkeze uzak ise Febril konvülziyonun tekrarlaması için üçten fazla risk faktörü var ise hastaya iki yıl veya beş yaşına kadar antiepileptik ilaç önerilmektedir.

Profilaksi amacı ile kullanılan antiepileptik ilaçlar epilepsi gelişme riskini azaltmazlar, sadece febril nöbetin tekrarlama riskini azaltırlar ve de kullanıldıkları sürece etkilidirler. Devamlı profilaksi için tercih edilen ilaçlar; fenobarbital ve sodyum valproattır. Fenobarbital 4-5 mg/ kg /gün verilir, hiperaktivite ve öğrenme güçlüğü gibi yan etkileri vardır. Diğer ilaç sodyum valproat 20-30mg/ kg/ gün verilir, hepatotoksisite, pankreatit ve hematolojik yan etkileri vardır. Ateş düşücü ilaçların hastalığın erken döneminde verilmesinin febril konvülziyon riskini azaltıp azaltmadığı hakkında tartışma halen sürmektedir.

Prognoz; Febril konvülziyonların çoğu selim olmakla beraber, risk faktörleri varlı-ğında nöbetin tekrarlama riski çok yükselmektedir. Tüm febril konvülziyonların yaklaşık üçte biri tekrarlama özelliği gösterirler, bunlarında yarısı 3. kez nöbet geçirirler.

Tekrarlayan nöbetler için kabul edilen risk faktörleri şunlardır; İlk nöbetin erken yaşta ortaya çıkması (major faktör) Nöbet sırasında ateşin yüksek olmaması Ailede febril konvülziyon öyküsü Hastalığın başlangıcı ile nöbet arasında geçen sürenin kısa olması Ayrıca bazı çalışmalarda nöbetin fokal olması, nöbet öncesi gelişim geriliği, ailede epilepsi olması, aynı hastalık döneminde çok sayıda nöbet geçirilmesi ve nöbetin uzun sürmesi de tekrarlayan nöbetlerde risk faktörü olarak bulunmuştur. Ancak komplike febril konvülziyon özellikleri nöbet tekrarı için risk faktörü olarak kabul edilmemektedir.