VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ MEKANİK VENTİLASYON KURSU Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üni. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. 03.03.2006

YBÜ’nde yatan olguların oranı %5-10 AMA Hastane infeksiyonlarının % 25’i YBÜ kaynaklı 03.03.2006

HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ (HKP) Hastaneye yatıştan 48 saat sonra oluşan, hastaneye yatış öncesi ve sırasında enkübasyon döneminde olmadığı bilinen etkenler ile pnömoni Hastaneden çıktıktan sonraki 48 saat içerisinde oluşan pnömoni 03.03.2006

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ (VİP) İntübasyon sırasında pnömonisi olmayan invazif mekanik ventilasyon desteğindeki olguda, intübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömoni 03.03.2006

VİP KRİTERLERİ Akciğer Grafisi; yeni infiltrasyon + En az iki kriter: Ateş (> 38oC) Lökositoz (> 10000/mm3) Pürülan solunumsal sekresyonlar Patolojik karşılaştırmada; duyarlılık %69, özgüllük %75 Otopsi verilerine göre; %29-62 yanlış tanı! 03.03.2006

PATOGENEZ Orofaringeal sekresyonların mikro-aspirasyonu İnhalasyon İleri yaş Altta yatan hastalık Nörolojik sorunlar/bilinç kaybı İntübasyon İnhalasyon Kontamine solunumsal cihazlar Üst GİS Hematojen yol Komşuluk yolu 03.03.2006

TANI YÖNTEMLERİ (1) I. Basamak: Derin trakeal aspirasyon (DTA) Kan Plevra sıvısı Gram boyama (-) ve kültür Kan kültürü (?); en az 2 örnek alınmalı! DTA; kolonizasyon !, kantitatif kültür >105 cfu/ml Legionella infeksiyonu?! 03.03.2006

TANI YÖNTEMLERİ (2) II. Basamak: Non-bronkoskopik teleskopik kateter ile fırçalama Non-bronkoskopik BAL (mini-BAL) Transtrakeal aspirasyon (TTA) Bronkoskopik BAL Bronkoskopik korumalı fırçalama (PSB) Akciğer biyopsisi (TTİİAB, VATS) Kantitatif kültür; fırçalama >103 cfu/ml, BAL >104 cfu/ml 03.03.2006

Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli ? (1) Eşik Değer Duyarlılık Özgüllük DTA 105-106 38-100 14-100 BAL 104 42-93 45-100 PSB 103 33-100 50-100 BAL(hücre içi mo) 5 37-100 87-100 03.03.2006

Sonuçlar nasıl değerlendirilmeli ? (2) Kantitatif kültür sonuçları; VİP tanısını doğrulayamaz! İnvazif & Non-invazif yöntemler; tanısal katkı karşılaştırılabilir, yatış süresi ve mortaliteye etki ile kısıtlılıklar benzer DTA ile antibiyotik tedavi başlanıp, yanıt alınmazsa bronkoskopik yöntemler kullanılabilir 03.03.2006

ETYOLOJİ (1) Gram negatif bakteriler (%55- 85) Gram pozitif koklar Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp. Gram pozitif koklar Staphylococcus aureus (%20- 30) Polimikrobiyal! Anaerob (orotrakeal intübe VİP) Fungal (Nötropenik olgular dışında düşünülmemeli!) 03.03.2006

ETYOLOJİ (2) Her hastanenin hatta aynı hastane içindeki değişik birimlerin, etken ve direnç dağılımı farklılık gösterebilir 03.03.2006

RİSK FAKTÖRLERİ A- Olguya bağlı risk faktörleri Akut/kronik hastalığa bağlı konak savunma mekanizmalarının zayıflaması (albumin ) İleri yaş (>65) B- İnfeksiyon kontrolü ile ilişkili risk faktörleri İnfeksiyon kontrolüne yönelik kurallara uyulmaması C- Girişimlere bağlı risk faktörleri Tıbbi tedaviye bağlı (antibiyotik kullanımı, ülser profilaksisi) İnvazif girişimlere bağlı (re-intübasyon, İMV süresi, PEEP) D- Etkene ait risk faktörleri Çoklu dirençli bakteriler 03.03.2006

Yüksek riskli - potansiyel dirençli mikroorganizmalarla infeksiyon P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, K.pneumoniae, MRSA Önceden-geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Uzamış İMV (>7 gün) Acil intübasyon 03.03.2006

Etkenler ve Kolaylaştırıcı Faktörler   Aspirasyon, abdominal cerrahi  Anaerob Koma, kafa travması, SSS cerrahisi, santral kateter kullanımı, diyabet, böbrek yetmezliği  S.aureus Sistemik steroid / antibiyotik kullanımı, yapısal akciğer hastalığı, malnütrisyon, uzamış hospitalizasyon  P.aeruginosa Antibiyotik kullanımı  Acinetobacter spp. Antibiyotik kullanımı, uzamış İMV  MRSA 03.03.2006

EPİDEMİYOLOJİ HKP; hastane infeksiyonları arasında 2.3. sıklıkta AMA en sık ölüm nedeni (%30-87) Dünyada: %15 (8-90), Ülkemizde: %19-50 YBÜ’ de: 5-20 kat fazla VİP; %28-85, 12-20 atak/1000 gün Mortalite: dünyada %24-70, ülkemizde; %24-87 03.03.2006

Türkiye’de HKP, YBÜ, VİP etkenleri P. aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella spp. S. aureus HKP 23-24 23-36 15-17 14-17 YBÜ 35-36 13-31 17-18 27-28 VİP 4-26 20-66 7-21 12-54 03.03.2006

TEDAVİ İLKELERİ (1) Erken ve uygun tedavi prognoz üzerinde etkili Hastane ve ünitenin flora ve antibiyotik direnç paternleri değerlendirilmeli Etken izole edildikten sonra antibiyotik duyarlılığına göre empirik başlanan tedavi spektrumu daraltılmalı (“De-escalation”) Aminoglikozidler monoterapide kullanılmamalı 03.03.2006

TEDAVİ İLKELERİ (2) Tedaviye parenteral yoldan başlanmalı, klinik yanıt elde edilen olgularda oral tedaviye geçilebilir P. aeruginosa, Acinetobacter spp.; mutlaka kombine tedavi uygulanmalı 2 beta laktam, karbapenem ve kinolon kombinasyonlarından kaçınılmalı Glikopeptidler empirik tedavide yer almamalı 03.03.2006

TEDAVİ İLKELERİ (3) Tedavi süresi; ortalama 10-14 gün ANCAK klinik ve etkene göre uzatılabilir: Uzun süreli tedavi (14-21 gün); Multilober tutulum, kavitasyon, malnütrisyon, P. aeruginosa, A. baumannii, MRSA (28 gün’e kadar!) NÜKS ORANINI AZALTMIYOR! Kısa süreli tedavi (7-10, 8 gün); Maliyet , ilaç direnci , toksisite  AMA rezolüsyonu – yeni infeksiyonu değerlendirebiliyor muyuz? 03.03.2006

TEDAVİ İLKELERİ (4) Rezolüsyon değerlendirmesi: Ateş  (38 ) Lökositoz  (10000/mm3 ) PaO2/FiO2  ( 187-200) Radyografik düzelme Mikrobiyolojik eradikasyon İNFLAMATUVAR BELİRTEÇLER (sedimantasyon, CRP, pro-kalsitonin) KLİNİK PULMONER İNFEKSİYON SKORU 03.03.2006

©2006 UpToDate® 03.03.2006     e-mail this to a colleague

TEDAVİ İLKELERİ (5) KLİNİK PULMONER İNFEKSİYON SKORU Tanı; >6 ise duyarlılık %60-90, özgüllük %49-59 Rutin kullanımı önerilmez! Seri ölçümü; 5 ise Erken tanı?  Erken tedavi?  Prognoza katkı? <6 ise İzlemde  rezolüsyon? 03.03.2006

ERKEN / GEÇ - VİP Başlangıç; hangi gün? Sınır; kaç gün? (hospitalizasyon / YBÜ / intübasyon) Sınır; kaç gün? (3 / 5 / 7) Tanımı; kaç saat? (48 saatten önce?) 03.03.2006

ERKEN (<5 gün) - VİP Etkenler Monoterapi H. Influenzae S. Pneumoniae MSSA Monoterapi 2. kuşak sefalosporin Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü 3. kuşak non-pseudomonal sefalosporin Yeni solunumsal kinolonlar 03.03.2006

GEÇ ( 5 gün) - VİP Etkenler + Monoterapi Aerobik gram negatif (Enterobacteriaceae) MRSA Monoterapi Ofloksasin / Siprofloksasin 3. kuşak non-psödomonal sefalosporin Betalaktam+betalaktamaz inhibitörü Direnç varsa; Piperasilin-tazobaktam, Karbapenem 03.03.2006

Yüksek riskli - potansiyel dirençli VİP Kombine tedavi Anti-pseudomonal penisilin (Piperasilin tazobaktam) Anti-pseudomonal sefalosporin (Seftazidim, Sefaperazon/Sulbaktam, Sefepim) Karbapenem (İmipenem, Meropenem) + Aminoglikozid veya Kinolon  Glikopeptid LİNEZOLİD (Vankomisin, Teikoplanin) 03.03.2006

VİP - MORBİDİTE YBÜ kalış süresi uzatır (4.3-6.1 gün) Hastane yatış süresini uzatır (4-9 gün) Maliyeti artırır 03.03.2006

VİP - MORTALİTE Önceden - uygunsuz antibiyotik kullanımı Kortikosteroid kullanımı Uzamış İMV Geç başlangıçlı VİP Yüksek riskli patojenlerle VİP Altta yatan hastalığın ciddiyeti Ağır sepsis/ septik şok İleri yaş (>65) Solunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2 < 250) 03.03.2006

AYIRICI TANI (1) Tedavi sonucu Yeni malign oluşumlar Kardiyak akciğer ödemi İlaca bağlı pnömonitis Oksijen toksisitesi Radyasyon pnömonileri Alveoler hemoraji Yeni malign oluşumlar 03.03.2006

AYIRICI TANI (2) Akciğerleri tutan hastalık Diğer nedenler Lenfoma/ lösemi Metastazlar Bağ dokusu hastalıkları Diğer nedenler ARDS Gastrik asit aspirasyonu Pulmoner emboli Nonspesifik interstisyel pnömoni Atelektazi Akciğer kontüzyonu 03.03.2006

El yıkama Standart önlemler İNFEKSİYON KONTROLU 1. Koruyucu bariyerler 2. Resusitasyon olanakları 3. Dekontaminasyon Koruyucu bariyerler - Önlük - Eldiven - Maske - Göz korunması - Galoş 03.03.2006

KOLONİZE-İNFEKTE HASTALARDAKİ MİKROORGANİZMALAR SAĞLIK ÇALIŞANLARI TARAFINDAN BİR HASTADAN DİĞERİNE TAŞINABİLİR Patojenlerin en yaygın bulaş yolu EL 03.03.2006

HASTANE KÖKENLİ İNFEKSİYONLARI EN ETKİLİ VE ÖNEMLİ YÖNTEM ÖNLENMEDE TEK BAŞINA EN ETKİLİ VE ÖNEMLİ YÖNTEM EL YIKAMA Eldiven kullanımı EL YIKAMA’nın yerine geçmez 03.03.2006

EL HİJYENİ Su ve sabun ile el yıkama Sosyal el yıkama Hijyenik el yıkama Dezenfektan ile el temizliği Dezenfektan ile el ovuşturma (susuz el yıkama) Cerrahi el antisepsisi 03.03.2006

EL HİJYENİ ENDİKASYONLARI Kan, vücud sıvıları ve sekresyonlar ile ellerde gözle görünür kirlenme varsa; su ve sabun ile yıkama Ellerde gözle görünür kirlenme yoksa; alkol bazlı dezenfektanlarla temizleme (susuz el yıkama) veya anti-mikrobiyal sabunlarla yıkama 03.03.2006

SU VE SABUN KULLANIMI Ellerin ıslatılması 3-5ml. (1 “pump”) sabun eklenmesi En az 15 (20-30) sn. kuvvetlice ovma El-parmakların tüm yüzeylerinin kaplanması Su ile ellerin durulanması Tek kullanımlık havlu ile dikkatlice kurulama Havluyu kullanarak musluğu kapatma 03.03.2006

ALKOL BAZLI DEZENFEKTAN KULLANIMI (ethanol, n-propanol, isopropanol/%60-95) 3-6 ml. ürünün el ayasına alınması Ellerin ovulması Tüm el ve parmak yüzeylerinin sarılması İşlemin eller kuruyana kadar (15-30 sn.) sürdürülmesi İşlem sonrası ellerin yıkanmaması! Alkol içeren jeller Alkol emdirilmiş mendiller 03.03.2006

Alkol bazlı el dezenfektanları Kullanımı kolay Hızlı 03.03.2006 Çok etkin

Cansız çevre patojenler için bir rezervuar X: Pozitif Enterococcus spp. kültürü Patojenler her yerde hazır ve nazır! ~ Kontamine yüzeyler geçişi artırır ~ 03.03.2006

MRSA, VRE, C.diff , CNS 03.03.2006

MRSA, VRE, CNS. C.diff 03.03.2006

MRSA, VRE, CNS. C.diff 03.03.2006

YBÜ’nde kullanılan alet ve malzemeler mümkünse tek kullanımlık olmalı AMA Pek çok birimde bulunamadığından sıklıkla dezenfeksiyon - sterilizasyon işlemleri uygulanmakta 03.03.2006

Ventilatörler Ventilatör devreleri(1): sık aralarla değiştirilmemesi belirgin olarak kirlendiğinde değiştirilmesi mümkünse tek kullanımlık devrelerin kullanılması devre tekrar kullanılacaksa; mekanik temizlik suyun altında eklerine ayırma fırçalama dezenfeksiyon 03.03.2006

Ventilatör devreleri(2): Sulu nebülizatörler kullanılıyorsa; “her 48 saatte” ve “her hastadan sonra” değiştirilmesi Isı-buhar değişimli nemlendiriciler(HME) kullanılıyorsa; “hastalar arasında” ya da “haftada bir kez” değiştirilmesi 03.03.2006

Solunum cihazlarının uygun kullanımı ve dekontaminasyonu Toraks Derneği HKP Uzlaşı Raporu Önerileri 1. Noninvazif mekanik ventilasyon, uygun hastalarda tercih edilmeli 2. Bağlantı hortumları dışındaki bakım ve temizlik, üretici firmanın önerileri doğrultusunda yapılmalı 3. Tek kullanımlık gereçler birden fazla kullanılmamalı 4. Bağlantı hortumları 7 günden önce değiştirilmemeli (görünür kirlenme dışında) 5. Değiştirme hastaya yakın olan uçtan başlanarak yapılmalı 03.03.2006

Ventilatör İlişkili Pnömoni(ViP)nin Önlenmesi 03.03.2006

ViP önlenmesi Aspirasyon, ventilatör ekipmanı ile temas, sekresyonlarla temas; önce ve sonra ellerin yıkanması The CDC recommends that hand washing occur before and after suctioning, whenever ventilator equipment is touched and/or if staff come in contact with respiratory secretions. IA 03.03.2006

Subglottik Sekresyonların Devamlı Aspirasyonu ET tubes with an additional lumen for the removal of subglottic secretions have been found to decrease VAP in some studies by as much as 20 to 40% Extra cost of the tubes will more than be paid for by the decrease in VAP costs. 03.03.2006

Yatak başının yükseltilmesi Positioning HOB in an elevated angle, if not medically contraindicated, is very important. Studies have shown, though, that even when no contraindication to HOB elevation is present, the rate of backrest elevation is low. 30-45o 03.03.2006

Ekipman değişim sıklığı Rutin Değiştirilmez Ventilatör Devresi Yeterli veri yok İç kanüller Hastalar arasında Ambu 03.03.2006

Bu stratejileri destekleyen veri yok! Küçük çaplı gastrik tüplerin kullanımı Devamlı enteral besleme Gastrik tüplerle besleme “Selective digestive decontamination” (SDD) Kapalı aspirasyon yöntemleri Kinetik yataklar İmmun defansının artırılması Research on the following strategies have not shown any difference in VAP rates: Small bore versus large bore gastric tubes Continuous versus bolus feeding Closed versus open suctioning methods Use of special beds (lateral rotational therapy, kinetic beds) 03.03.2006

Bu stratejilerin faydalı olduğu düşünülüyor Ülser profilaksisi (Kimlere? Ne ile?) DVT profilaksisi (kontrendikasyon yoksa) Günlük; sedasyon-kesilebilme kontrolu Günlük ekstübasyon değerlendirmesi 03.03.2006

NON-İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON KULLANIMI HASTANE KÖKENLİ PNÖMONİ VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ “endotracheal tube associated pneumonia” RİSKİNİ AZALTIR 03.03.2006

Teşekkür ederim… 03.03.2006