PEDİATRİK POSTOPERATİF ANALJEZİ Prof. Dr. Ercan KURT GATA Anesteziyoloji AD

Ağrı Hoş olmayan, gerçek veya potansiyel doku hasarı veya tehdidi ile birlikte bulunan, duyusal ve hissi deneyim IASP

Postoperatif ağrı Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır ASA Task Force Anesthesiology 82: 1071-1081, 1995

Ağrıyı değerlendirmek Davranışsal Ağlama Yüz ifadesi Vucüt hareketleri Fizyolojik yanıtlar Taşikardi Hipertansiyon Ellerde terleme Hipoksemi

Yaş ve ağrı değerlendirmesi 2  Küçüklerde çok zor 2-7 Ağrıyı ifade edememe, düşüncelerini aktaramama 7-12 Ağrıyı rahatlıkla ifade edebilir 12  Bütün soruları rahatlıkla yanıtlar

Çocuğu sorgula Ağrı skoru kullan Davranışı değerlendir Ailenin karışmasını engelle Ağrı olduğunu düşün Harekete geç

Yenidoğan Yüz ifadesi Altın standart Tanımlanmış çok sayıda skorlama Gözler sımsıkı kapalı Burun kökü geniş ve çatık Nazolabial çizginin belirgin olması Tanımlanmış çok sayıda skorlama

Oucher Scale

Vizüel Analog Skala (VAS) 0 2 4 6 8 10

Sözlü ağrı grafik skalası

ANALJEZİK TEKNİKLER NSAID Parasetamol Opioidler Santral bloklar Spinal Epidural Caudal Lokal infiltrasyon Topikal Anestezi Periferik sinir blokları Penil blok Aksiller blok İlioinguinal - iliohypogastrik sinir Femoral blok

Ağrı tedavisinde temel felsefe WHO kanser ağrı tedavisi Postoperatif ağrı tedavisinde temel felsefe WHO’nun aksine ağrı tedavisi

Parasetamol Başlangıç doz Preoperatif Doz aralığı 4-6 saat Rektal 30-40mg/kg, oral 10-20mg/kg Günlük total doz : 90 mg/kg Doz aralığı 4-6 saat Toksisite: KC deki toksik etki metabolitine bağlı İV parasetamol ülkemize yeni geldi PERFALGAN

NSAID İbuprufen 10 40 İndometazin 1 3 Naproxen 7.5 5 Piroxicam 0.4 0.4 NSAID Doz (mg/kg) Mak. gün. doz İbuprufen 10 40 İndometazin 1 3 Naproxen 7.5 5 Piroxicam 0.4 0.4 Diklofenac 1 3 Ketorolac 0.75-1 2

Acetaminofen 10-15 mg/kg 4sa Rectal 15-20 mg/kg

Zayıf Opioid Tramadol 2mg/kg İV 2.5 mg/kg oral damla 1 DAMLA=2.5mg

Tramadol Katekolamin reuptake inhibisyonu Opioid benzeri etki Akut ve kronik ağrı tedavisinde endike Tolerans ve bağımlılık riski düşük Epilepsi öyküsü veya riski olanlarda dikkat! En sık yan etki bulantı kusma

Opioidler Morfin Fentanil Meperidine Buprenorphine Metadone Yarı ömrü infantlarda uzayabilir 6-39 sa Normeperidine birikebilir SSS eksitasyon ve konvulziyon Buprenorphine Dilaltı Parsiyel agonist Metadone Uzun etkili Morfin kadar etkili Bulantı-kusma Halüsinasyon İdrar retansiyonu Tolerans Addiction

MORFİN İM ve SC uygulamada biyoyararlanım düşüktür İV tek doz 0.1 mg/kg İNFÜZYON 0.2mg/kg morfin 20 ml SF içinde 0.5mg/kg morfin 50ml SF içinde HIZ 0-1 ay :0.4 ml/saat (4 µg/kg/sa) 1-3 ay:1ml/saat (10 µg/kg/ sa) 3aydan büyük: 2-4ml/saat (20-40 µg/kg/sa)

Morfin-Fentanil Opioid Etki başlama Pik seviye EliminasyonYarı Ömrü Birkaç dk 10-15 dk 114 dk Fentanil 30 sn 3-4 dk 185-129 dk

Opioidlerin veriliş yolları Oral, sublingual, transdermal, nasal İM İntermittant İV Devamlı İV Kontrollü Analjezi Hasta Kontrollü Analjezi Doktor Kontrollü Ebeveyn kontrollü Rektal

Opioidler Erken ve geç solunum depresyonu riski ilk 12 saat sıkı takip Tehlikeyi arttıran en önemli faktörlerin ilave opioid veya sedatiflerin verilmesi

A Ğ R I Ç E M B E R İ Ağrı Hasta hemşireyi çağırır Hemşire yanıt verir Değerlendirme yapılır İlaç belirlenir Enjeksiyon hazırlanır Enjeksiyon Doz emilir Analjezi Sedasyon HKA

Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zaman belirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir 1. İntravenöz 2. Epidural 3. Periferal sinir blok kateteri 4. Subkutan

Hasta Kontrollü Analjezi (HKA) Yükleme Dozu: Sistem çalışmaya başladığnda hastanın ağrısını hızla azaltmak için verilen analjezik ilaç miktarıdır Bolus Dozu: Hastanın kendisine belirli aralıkla verebildiği bir bolus dozu içerirler. Kilitli Kalma Süresi: HKA cihazının hastanın devam eden yeni isteklerine cevap vermediği dönemdir Limitler: HKA cihazlarında emniyeti sağlamak için gereklidirler ve bir veya dört saatlik doz sınırına ulaşıldığında devreye girerler Bazal İnfüzyon: HKA’in sabit hızlı bir infüzyonla desteklenmesi önerilmektedir

HKA AVANTAJLARI Şiddetli ağrıda hızlı bir kontrol sağlar Dozların saatlik ayarlanması ile sürekli infüzyona imkan tanınır İlacın plazma konsantrasyonu süreklidir Ağrılı i.m. enjeksiyon ihtiyacını kaldırır Hemşireye olan ihtiyacı azaltır

HKA için rölatif kontrendikasyonlar 5 yaşından küçük çocuklar Öğrenme problemleri olan çocuklar Fizik olarak aletin düğmelerini kullanamayacak çocuklar Kafa içi basınç artışı olanlar Şuuru tam açık olmayan çocuklar Havayolu obstrüksiyonları Takip imkanı olmayan ortamlar (monitorizasyon – hemşire)

Çocuklarda İV HKA dozları İLAÇ Konsantrasyon Loading Bolus Lock-out 4 saat limit DOZ mg/ml mg/kg   mg/kg  dk   mg/kg Morfin 1 0.03 0.2 6-10 0.25 Meperidin 10 0.3 0.15 0.2 2.5

Çocuklarda İV HKA dozları MORFİN Bolus 10-30 µg/kg Bazal hız 10-30 µg/kg/sa Lock out 6-10 dk FENTANİL Bolus 0.5-1.0 µg/kg Bazal hız 0.5-1.0 µg/kg/sa Lock out 6-10 dk

Rejyonal Anestezi ve Analjezi Topikal analjezi Bloklar Santral Bloklar Periferik Bloklar Çocukta özellikler Farmakodinamik ve kinetik farklılıklar Anatomik özellikler İlaçlar LA Adjuvanlar Morfin

TOPİKAL ANALJEZİ Damar yolu açma Sünnet EMLA ( 60-90 dk. önce uygulanmalı) dikkat!!!! TOKSİSİTE Lidokain + prilokain

Lokal anestetikler Konsantrasyonlar düşük olmalı Yavaş verilmeli Toplam doz bir defada enjekte edilmez zaman içinde yayılarak verilir Daha az oranda kullanabilmek için opioidler ve diğer adjuvanlarla

2 5 0.125-0.25 2.5 0.25-1 2.5-3 AMINO-ESTERLE Prokain 1-2 7 10 0.3-1 LOKAL ANESTEZİK KONSANT-RASYON (% ) SIKLIKLA KULLANI-LAN DOZ (mg/kg) MAKSİMUM DOZ (mg/kg) ADRENALİN-Lİ MAK- SİMUM DOZ (mg/kg) Maksimum Pediyatrik İnfüzyon (mg/kg/saat) TEK DOZ UYGULAMA-DA ETKİ SÜRESİ (saat) AMINO-ESTERLE Prokain 1-2 7 10   0.3-1 Klorprokain 1-3 15 5mg/kg 0.5-1 AMINO-AMIDLER Lidokain 0.5-2 5 7.5 0.75-2 Prilokain 0.5-1.5 Mepivakain 5-7 8 1-1.25 Bupivakain 0.125-0.25 2 2.5 3 0.4 2.5-6 Ropivakain 0.25-1 2.5-3 3.75 %0.1-0.2 kons 6-9 Tetrakain 0.1-0.25 Etidokain 1 3-5 2-5

Çocuklarda anatomik farklılıklar Yenidoğan Spinal kord L3 Subaraknoid alan S3-S4’ de sonlanır. Epidural aralık yağ dokusu oranı erişkine göre fazla Yaş, boy ve kiloya göre cilt epidural aralık mesafesi ve epidural aralık ÇOK FARKLI

S4 S2 L3 L1 L1 Yenidoğan 1 yaş Spinal cord Dural sac In infants, the distal end of dural sac and spinal cord is lower, about two vertebrae. So if you insert epidural needle between L2and L3 in infants, you could accidentally damage the spinal cord. S4 S2 L3 L1 L1

L4-L5 ARALIĞINDA

Intercristal çizgi L4 L5 S1 Adult Children Infants In infants and children, because of those underdeveloped iliac bones, This line is lower .

Santral bloklar Epidural girişimde rezistans kaybı metodunda hava kullanılmamalı Serum fizyolojik kullanılmalıdır

Çocuklarda periferik bloklarda malzeme ve uygulama özellikleri Kullanılan iğnelerin uçları kısa olmalı İğne boyları kısa olmalıdır Stileli iğneler kullanılmalı Sinir stimulatörü kullanılmalı

İlioinguinal iliohipogastrik blok

Kaudal Blok

Kaudal Blok

Aksiller blok Genel anestezi altında Kas gevşetici kullanmadan Sinir stimülatörü ile

Cerebral palsy Spazm Postoperatif ağrı tedavisi Epidural kateter Genel anestezi altında Skolyoz Kaudal kateter Enfeksiyon Morfin iv 0.05-0.15 mg/kg İV Epidural-Kaudal BUPİVAKAİN Konsantrasyon : %0.1 Bupi Doz : 0.2 mg/kg/sa. Bupi FENTANİL Konsantrasyon :1-2.5 µg/ml Doz : 0.5- 1.0. µg/kg/sa MORFİN Konsantrasyon : 20-30µg/ml Doz : 3-9 µg/kg/sa

Multimodal (Dengeli) Analjezi Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir Daha iyi analjezik etki Opioid yan etkilerinin azaltılması Opioidler Reseptör NSAID’s COX inhibisyonu L.A. Ağrının modülasyonu

Sonuç Temel insan hakkıdır Yeterli ve etkin bir postoperatif analjezi hastanın fizyolojik parametrelerini olumlu etkiler Günümüzde en etkin yöntem HKA’dir Bir ekip işidir(multidisipliner) Opioidlerle ilgili kaygılar (bağımlılık) abartılı olup hastaların yeterli analjezi almalarını engellemektedir Rejyonal analjezi teknikleri endike olduğu zaman mutlaka kullanılmalıdır

Akut Ağrı Ekibi-Ağrı Hemşiresi Monitorizasyon- SpO2 Yakın takip

TEŞEKKÜRLER