Febril nötropenide empirik antibakteriyel tedavi Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikro. ABD.

Febril Nötropeni - Başlangıç tedavisi Düşük risk: Amoks-klav + siprofloksasin Yüksek risk: 1.İkili tedavi: Antipseudomonal beta-laktam (sefalosporin veya penisilin) + aminoglikozid 2. Vankomisin + 1 veya 2 Ab (endikasyon varsa) 3. Monoterapi: seftazidim, imipenem, meropenem, sefepime, (sefpirome, sefoperazon/sulbaktam, pip/tazo) IDSA guidelines CID 2002; 34:730–51

Febril nötropeni - kombinasyon Antipseudomonal beta-laktam + aminoglikozid Geniş spektrum Yüksek düzeyde bakterisidal aktivite Potansiyel sinerjistik etki Direnç gelişimini önleme olasılığı

Piperacilline/tazobactam +amikacin vs ceftazidime+amikacin 188 değerlendirilebilir, erişkin hasta Pip/tazo (3 x 4.5g), CAZ (3x1 g) P/T+A C+A 72. saatte modifikasyonsuz başarı% 60.6% 44.7 Superinfeksiyonlar% 23% 41 İzolatlar, 41G(-),61G(+): % 72 CAZ:S, % 84 P/T:S p= p= Presse Med. 1995;24:

EORTC Trial IX - ( ) Antimicrob Ag Chemother 39, ; 1995

En sık izolatlar Koagülaz-negatif stafilokoklar viridans grup streptokoklar Escherichia coli S.aureus Pseudomonas aeruginosa

EORTC Trial IX - ( ) Antimicrob Ag Chemother 39, ; 1995

Sonuç Pip/tazo + amikacin, ceftazidime + amikacin’den daha etkili Pip/tazo + amikacin ile tedavi edilen hastalarda ateş yanıtı daha önce görülmekte

Piperacillin/tazobactam + tobramycin vs ceftazidime + tobramycin CAZ 3 x 1g + Tobra 2 x 1.5 mg/kg Pip/tazo 3 x 4.5 g + Tobra 2 x 1.5 mg/kg CAZ Pip/tazo 72 saatte ateş yanıtı% 37.6% 54.4 Marie JP, Support Care Cancer. 1999;7:89-94.

PETHEMA (İspanya) Erişkin hematolojik kanser hastaları / Prospektif, randomize, çok merkezli Pip/tazo (4x4/0.5g) + Cefepime (3x2g) + amikacin (tek doz) 20mg/kg amikacin (tek doz) (n: 435) (n:432) Modifikasyonsuz başarı % 51 % 49 MDI % 39 % 40 Ab modifikasyonu% 44% 49 Yan etkiler% 11 % 10 J Antimicrob Chemother 2002;50:79-88

Meropenem + amikacin vs piperacillin-tazobactam + netilmicin 33 çocuk hastada 50 atak M+A (31) P/T+A (19) Total başarı % 97% 90 (p=0.5) Aksoylar S, Pediatr Hematol Oncol. 2004;21:

Monoterapi Kombinasyonlar düzeyinde etkin Pseudomonas ve gram (-)’lerde azalma Düşük mortalite oranları Genellikle düşük maliyet Aminoglikozid içeren kombinasyonlara göre daha emin

EORTC - karbapenem monoterapi Meropenem (3x1g) vs seftazidim (3x2g) + amikasin (20mg/kg-tek doz) Mero (n:483) CAZ+Amik (n:475) Klinik başarı 56 % 52 % mikrobiyoloji MSSE gram (-) Bulantı/kusma % 0.2 (daha önce imipenem ile % 21) AAC 1996;40:

Pip/tazo x Seftaz + amik (3 x 4.5 g) (3 x 2 g + 15 mg/kg) açık, randomize, yüksek riskli hastalar, 107 epizod Pip/tazo Seftaz + amik. Başarı 81 % 83 % - empirik vanco Median ateş yanıtı 3.3 gün 2.9 gün Hess U. Support Care Cancer 1998;6:402-9

Pip-tazo monoterapi vs ceftriaxone + gentamicin ( Support Care Cancer 2003; 11:362-70) Pip/tazo Ceftriaxone/ genta 3 x 4.5 g2 g od + 5 mg/kg od Total Ab maliyeti 445 € 1129 € Hematolojik kanser hast. Almanya

GIMEMA – İtalyan Prospektif, randomize, çift kör, çok merkezli klinik çalışma Pip/tazo 3 x 4.5 g monoterapi vs Pip/tazo + amikacin (2 x 7.5 mg/kg) Clin Infect Dis 2001;33:

Pip/tazo monoterapi vs imipenem monoterapi 137 hematolojik kanser hastası Pip/Tazo IMP 72. saatte modifikasyonsuz başarı % 32% 35 Ateş yanıtı3.6 g4.2 g Genel cevap% 91% 91 Bulantı% 5.6% 39.9 Figuera A, Med Clin (Barc). 2001;116:610-1

Placebo Time zero : administration of vancomycin or placebo Vanco EORTC CID 2003;37: Viscoli C, CMI 2006; 12: 212–6.

Monoterapi veya aminoglikozid kombinasyonları – meta analiz / LID 2002 ; 29 randomize klinik çalışma, 4795 febril atak, 1029 bakteremi Klinik başarısızlık (AB modifikasyonu veya ölüm) monoterapi - 0·87 (95% CI 0·75 -1·01) Bakteremi – monoterapi 0·72 (0·54-0·95) Antipseudomonal sefalosporin veya karbapenem en az kombinasyon kadar etkili Derin ve uzun nötropeni’de ? Hastanın infeksiyon risk derecesi, lokal epidemiyoloji, direnç paternleri ve uzun vadede direnç gelişme potansiyeli hesaba katılmalı

Meta-analiz Beta-laktam monoterapi x Beta-laktam + aminoglikozid kombinasyonu Paul M, Br Med J 2003; 326:1111–5.

Cefepime monoterapi Ceftazidime Karbapenem Pip-tazo karşılaştırmaları Paul, JAC 2006;57:176–189 Cefepime ile genel mortalite daha yüksek

Cefepime vs Pip/tazo Hematolojik kanser hast. Bow EJ, CID 2006; 43:447–59

Antibiyotiklerle ilişkili advers etkiler Doz/süreye bağlı (örn. Aminoglikozid nefrotoksisitesi) Allerjik reaksiyonlar (örn. Anaflaksi, döküntü, int.nefrit) İdiosinkratik reak. (örn. Kinolon tendon rüptürü) Kollateral hasar

bir askeri operasyon sırasında amaçlanmamış veya kazara verilen hasar

Kollateral hasar Dirençli patojenlerle infeksiyon riski –MRSA –VRE –MDR P.aeruginosa –MDR Acinetobacter spp. Candida aşırı üremesi C.difficile koliti

Klebsiella pneumoniae’de Antibiyotik Kullanımı ve Direnç % R Rice LB et al. Clin Infect Dis 1996;23:118 Antibiotik kullanımı

İmipenem tüketimi – P.aeruginosa direnç ilişkisi Lepper, AAC 2002;46:

İmipenem tüketimi – Acinetobacter kolonizasyon/infeksiyon ilişkisi Corbelia, JCM 2000;38:

Susceptibility of Acinetobacter spp. to imipenem and meropenem (SENTRY Program, ) Hacettepe - Marmara Antimicrobi al agent % susceptibility by year (no tested): 2000 (46) 2001 (19) 2002 (9) 2003 (41) 2004 (68) 2005 (63) 2006 (58) Imipenem Meropenem ECCMID 2007

Pepin J, ICAAC 2006

VRE Allogeneik Tx. ağırlıklı - 20 bakteremi/ 56 kolonize hasta 17/ 20 ölüm Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:51a

Lösemik hastalarda VRE infeksiyonunun sonuçları 23 vaka / 45 kontrol Daha kısa yaşam süresi (% 50 ‘den fazla azalma) ( gün p=0.04) Tüm masraflarda % 22 artış ( $ $) ICHE 2002;23:471-4.

Farelerde VRE Kolonizasyonunun Meydana Gelmesi Donskey CJ ve ark. J Infect Dis. 2000; 181: Log 10 VRE/gram dışkı Subkutanöz antibiyotik alınan günler

Kollateral hasarın önlenmesi Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınma Uygun infeksiyon kontrol önlemleri uygulama Bilimsel delil olmayan profilaktik antibiyotik uygulamalarından kaçınma En az kollateral hasar oluşturacak antibiyotikleri seçme Antibiyotik dirençli patojenleri kapsayacak uygun ilaçları kullanma Uygun doz ve sürede Ab kullanma Basamak inme uygulamasına uyma Kanıtlanmış durumlarda kısa tedavi sürelerine uyma

İngilterede 165 onkoloji ünitesinde tarama çalışması (2004) IJAA 2007