Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 29 Mayıs 2014 İnt. Dr. Gökhan Temel

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu İnt. Dr. Gökhan Temel

4 yaş, kız hasta

12 gün önce vücutta döküntü şikayetiyle dış merkeze götürülmüş 12 gün önce vücutta döküntü şikayetiyle dış merkeze götürülmüş. Hastaya suçiçeği tanısı konularak gerekli önlemler anlatılıp eve gönderilmiş. 4 gün sonra boyun sağ tarafında şişlik şikayetiyle tekrar dış merkeze başvurmuş, lenfadenit olduğu belirtilerek servise yatışı yapılıp IV antibiyotik başlanmış.

1 gün sonra sağ gözünde ağrılı hassas şişlik olması üzerine hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla tarafımıza sevk edildi.

Doğum öncesi: Annenin 3. gebeliği Doğum öncesi: Annenin 3. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor ve ultrasonografi izlemi var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelikte sigara, alkol, madde kullanımı, kanama, akıntı, radyasyon, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü ya da ateşli hastalık öyküsü yok. Doğum: Dış merkezde, miadında, normal yolla, 3.300 g olarak doğmuş. Doğum sonrası: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. Sarılık nedeniyle izlenmiş. Siyanoz öyküsü yok. Beslenme: Anne sütü anne almamış. D vitamini ve demir kullanılmış. Büyüme-gelişme: Doğal. Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam? Geçirdiği hastalıklar: Özellik yok Alerji: Özellik yok. Parazit: Özellik yok.

Soygeçmiş: Anne: 41 yaşında, ilkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı Baba: 42 yaşında, lise mezunu, özel güv. görevlisi, sağ-sağlıklı Anne ve baba arasında akrabalık yok. 1. çocuk: 14 yaş, kız,sağ, sağlıklı 2. çocuk: 10 yaş, erkek, sağ, sağlıklı 3. çocuk:Hastamız

Fizik muayene: Ateş: 38,4°C (KA) Nabız: 144/dk Solunum: 32/dk KB: 110/60 mmHg Boy: 112 cm (25-50p) Ağ: 18 kg (25-50p)

Genel durum: Orta Deri: Turgor doğal. Papüler- veziküler lezyonlar. Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Sağ submandibular lenfadenit mevcut. Gözler: Sağ göz net değerlendirilemedi. Işık refleksi ?/+. Konjonktiva ve skleralar doğal. Göz kürelerinin her yöne hareketi doğal. Sağ göz kapağında şişlik ve kızarıklık mevcut, Sağ periorbital ödem var Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal Dolaşım sistemi: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN +/+ Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta. Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Göğüs deformitesi yok. Çekilme yok. Ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. Karın: Normal bombelikte. Bağırsak sesleri doğal. Defans, rebound, hepatomegali, splenomegali yok. Traube alanı açık. Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. Sinir sistemi: Bilinç açık, huzursuz. Ense sertliği yok. Babinski, klonus negatif. DTR +/+ Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal.

Laboratuvar; Hgb:13,6 mg/dl WBC:28730/ mm3 Neu:22300/ mm3 PLT:600.000/ mm3 Glukoz:90 mg/dl Üre:26 Kreatinin:0,77 Na:139 K:5,9 Ca:9,3 Cl:105 Ürik asit:2,9 AST:38 ALT:21 T.prt:8,5 Albumin:3,9 CRP:23,42

Ön tanınız nedir?

Preseptal ve orbital sellülit Çocuklarda sık görülen acil tedavi gerektiren enfeksiyonlardır. Sıklıkla yakın bir ‘’üst solunum yolu enfeksiyonu’’ odağından yayılımla gelişirler.

Preseptal sellülit orbital sellülite göre daha az şiddetli bir durumdur ve tıbbi olarak tedavi edilir. Orbital sellülitin yüksek morbiditesi vardır. Daha yoğun tedavi, kimi zaman da cerrahi girişim gerektirir.

Orbitanın ön kısmında (preseptal olarak) başlayan enfeksiyon uygun tedavi edilmezse; postseptal tutulma, subperiostal apse orbital apse kavernoz sinus trombozu intrakranial enfeksiyonlar görme kaybı yapabilir. Bu nedenle hızlı tanı ve tedavi önemlidir.

Periorbital inflamasyon yerine ve şiddetine göre sınıflandırılır. Anatomik belirleyici, önden arkadaki orbitaya yayılımı önleyen orbital septumdur.

Orbital septum önündeki dokuların enfeksiyonu olan Preseptal (periorbital) sellülit; konjunktiva, göz kapağı ve komşu dokulardaki lokalize enfeksiyon, travma, nazofaringeal patojenler ya da akut sinüzit etkenlerinin yayılımı sonucu gelişir.

Septumun arkasındaki bölümün, yani orbitanın enfeksiyonu ise; akut sinüzite bağlı orbital selülit, orbita apsesi, subperiostal apse, kavernöz sinus trombozu, hematojen yayılım ya da travmatik inokulasyona bağlı endoftalmit şeklinde olabilir.

Orbital Selülit Çocuklarda erişkinlere göre sıktır. Görülme yaşı ortalama 7 yaş olmak üzere 1 ay-18 yaş arasında değişir.

Viral üst solunum yolu enfeksiyonundan birkaç gün sonra gelişen ani başlangıçlı, gözde şiddetli ağrı, eritem ve şişme ateş, baş ağrısı, toksisite belirtileri ile birliktedir. Proptosis (göz küresinin öne ve aşağı yer değiştirmesi) orbita enfeksiyonunu düşündürmelidir.

Başlıca etkenleri Streptokok türleri, S. aureus, pnömokoktur. H. influenzae tip b, Pseudomonas, Klebsiella, Eikenella, anaeroplar da rol oynayabilir. Olguların %90’ında kaynak etmoid sinüzittir.

En sık klinik bulgusu izole kapak şişliğidir. Fizik muayenede göz kapağında ödem, kemozis, görmede azalma, göz hareketlerinde ağrı, oftalmopleji, intraokuler basınç artması, orbital ağrı ve hassasiyet (erken belirti), göz kapaklarında koyu kırmızı renk değişikliği vardır.

Pupiller optik sinir disfonksiyonu bakımından muayene edilmelidir. Hastanın ateşi yüksektir. Sepsis ve menenjit yönünden klinik değerlendirme gereklidir.

Laboratuvar bulgusu olarak kan sayımında lökositoz, sola kayma vardır Laboratuvar bulgusu olarak kan sayımında lökositoz, sola kayma vardır. Kan kültürü ve sinüslerden alınan örnekten Gram boyama, kültür yapılmalıdır.

Görüntüleme incelemesi olarak kontraslı BT (aksiyal ve koronal) ya da MR çekilmelidir.

Subperiorbital ya da orbital apse, kalıcı görme kaybı (kornea hasarı, intraokuler doku hasarı, sekonder glokom, optik nörit, santral retinal arter tıkanıklığı) orbital komplikasyonlardır. İntrakranial komplikasyonlar: menenjit, kavernoz sinus trombozu, apse (intrakaranial, epidural, subdural) olabilir

Kültürler alındıktan sonra hızla damariçi antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Antibiyotik tedavisi ampiriktir ve sinüzitten sorumlu olabilen aerobik ve anaerobik bakterilere ve S. aureus’a yönelik olmalıdır. Tedavi süresi en az 3 haftaya tamamlanmalı, her hasta için bireysel değerlendirme yapılmalıdır.

Preseptal selülit Ampisilin-sulbaktam Orbital selülüt Ampisilin-sulbaktam ya da Seftriakson ya da sefotaksim

Kafa içi yayılım (epidural apse gibi) varlığında Yelpaze genişletilebilir (karbapenem) Anaarop etkenlere yönelik olarak metronidazol eklenmelidir. (Vankomisin + meropenem + metronidazol)

Görmede azalma optik sinir etkilenmesini gösteren pupiller değişiklik, tedaviye rağmen proptoziste artma cerrahi girişim gerektirir.

Teşekkürler…