Uyku apne- hipopne sendromu Çağlar Çuhadaroğlu İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Laboratuarı

Uykuda Solunum Bozuklukları Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) Santral Uyku Apne Sendromu Obezite-hipoventilasyon Sendromları Overlap Sendromu (OSAS + KOAH) Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu

Chiristian Guilleminault Bolton Uyku apne sendromlu bir uşağı konu alan Pickwician paper adlı eserin yazarı kimdir? Orson Wells Charles Dickens Chiristian Guilleminault Bolton

Tarihçe-1 Uyku ile ilgili ilk yayın: ”The Philosophy of Sleep (Robert Machnish, 1834)” EEG de uyku uyanıklık farkını gösterildi (Hans Berger,1928) ‘‘Sleep and Wakefulness’’ yayınlandı (Kleitman, 1939) Uykunun peryodik karakteri gösterildi (Dement ve Kleitman, 1957 )

Tarihçe-2 Uyku apne ilgili ilk bulgular (Gastaut, Tassinari, Duron, 1965) Uyku apne tanımlandı (Tassinari ve Lugaresi , 1970) Uyku apne sendromu tanımlandı (Guilleminault , 1973) UARS tanımlandı (Guilleminault, 1990)

Epidemiyoloji % 2-4 orta yaşlı erişkinlerde. ERS İstanbul %3.4 Cuhadaroglu, Dörtbudak, Erkan

Tanım Uykuda üst solunum yolunun tekrarlayıcı daralma ve tıkanmaları. Bunlara bağlı uykunun bölünmesi (arousal) Uyku kalite bozukluğu. Gündüz uykululuk eğilimi. Bu sırada oluşan oksijen satürasyon düşmesi Kardiyo vasküler sorunlar

Obstrüktif Apne: Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.

Santral Apne: Uyku sırasında hem solunum çabası hem de, hava akımının olmamasıdır.

Mikst Apne: Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir.

Hipopne: 10 saniye veya daha fazla süre ile oksijen saturasyonunda % 3’lük düşme ya da arousal gelişimi ile birlikte hava akımında en az %50 azalma olmasıdır.

Arousal: Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır.

Tanımlar-3 Apne İndeksi(Aİ): Uyku sırasında saatteki apne sayısıdır Apne Hipopne İndeksi(AHİ): Uyku sırasında saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır.(Buna solunum sıkıntısı indeksi de denir) Solunumsal Arousal İndeksi: Uyku sırasında saatteki arousal sayısıdır.

Yakınmalar: Horlama Tanıklı apne, uykudan boğularak uyanma Tatminsiz uyku Gündüz uyku hali Bellek sorunları Sabah başağrısı Okulda başarısızlık

Küçük Farengeal Lümen  Subatmosferik İntraluminal Basýnç Azalmiş Ventilatuar Motor Output  Pozitif Ekstraluminal Basýnç  ÜSY Dilatör Kas Aktivitesi  Pompa Kas Aktivitesi  ÜSY Kompliyansý  Kaudal Traksiyon Farengeal Daralma  Hava akımı  Ýntraluminal Basınç (Bernoulli Prensibi)  Kompliyans (Tüp Kanunu) Farengeal Obstrüksiyon PaCO2  PaO2  Mukozal Adhezyon Postapneik Hiperventilasyon Asifiksi Arousal

*Şişmanlık *Çene bozuklukları *Kısa boyun *Üst hava yolu darlığı

*Şişmanlık *Çene bozuklukları *Kısa boyun *Üst hava yolu darlığı

*Şişmanlık *Çene bozuklukları *Kısa boyun *Üst hava yolu darlığı

*Şişmanlık *Çene bozuklukları *Kısa boyun *Üst hava yolu darlığı

*Şişmanlık *Çene bozuklukları *Kısa boyun *Üst hava yolu darlığı

*Şişmanlık *Çene bozuklukları *Kısa boyun *Üst hava yolu darlığı

TANI Uyku uzmanı Göğüs hastalıkları KBB Diş Hekimi Plastik Cerrah Psikiyatrist Nörolog Kardiyolog..........

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AHI > 5 ve klinik semptomların birlikte olduğu sendromdur. Klinik Semptomlar: a. Horlama b. Tanıklı apne c. Gündüz aşırı uyku eğilimi

Risk Faktörleri Şişmanlık Yaş Erkek cins Irk Sigara, alkol, sedatif kullanımı Eşlik eden hastalıklar Genetik faktörler

FİZİK MUAYENE Kesin tanı koydurucu bir bulgusu yok Multidisipliner Kesin tanı yaklaşımla muayene önemli (Göğüs hast., Nöroloji, Psikiyatri, KBB, Diş hek.) Çoğu obez, kısa-kalın boyunlu Sıklıkla ÜSY’ na ait bulgular Eşlik eden hastalık bulguları (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.) Hipertansiyon, aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale bulguları

TANI Portable aygıtlar Full Polisomnografi

TANI YÖNTEMLERİ POLİSOMNOGRAFİ EEG, EOG, EMG- submental Oro-nasal hava akımı Torako-abdominal hareketler Oksijen satürasyonu EKG EMG- tibial Vücut pozisyonu

Evre 1 %5 Evre 2 %45-50 Evre 3-4% 20-25 REM %20-25 Kaslar hipotonik yanlızca diyafragma devrede

POLİSOMNOGRAFİ BULGULARI Yüzeyel uykuda (NREM evre 1,2) artma, derin uyku (NREM evre 3,4) ve REM periyodunda azalma

Uyku apne sendromu tanılı olguda mortalite riski hangi eşik apne hipopne indeksi değeri üstünde artar? 10 5 15 30 60

POLİSOMNOGRAFİ BULGULARI Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousal’lar Klinik önemi olan olgularda AHİ > 15 Sık tekrarlayan oksijen desatürasyonu epizodları

POLİSOMNOGRAFİ BULGULARI REM uykusunda apnelerin sıklığı, süresi, oksijen desatürasyonunun derecesi ve süresinde artma Paradoksal göğüs ve karın hareketleri Apne sırasında bradikardi, postapneik dönemde taşikardi ve aritmiler Ses kaydında; düzensiz, gürültülü horlama

İndeksler- TANI Apne hipopne indeksi: Saatte toplam apne ve hipopne sayısı <5 Tek yakınma horlama: Basit horlama Gündüz uykuluk varsa DİKKAT!!!

SINIFLAMA AHİ < 5 NORMAL AHİ 5 – 15 HAFİF AHİ 16 – 30 ORTA AHİ > 30 AĞIR

Uyku apne sendomunda tedavi

Basit Horlama Tedavisi AHI<5 + horlama Cerrahi + genel önlemler

Genel Önlemler- Öneriler Zayıflama Yatış pozisyonunun değiştirilmesi Hazırlayıcı arttırıcı sorunlardan uzaklaşma

Kilo verme Diyet İlaç tedavisi Cerrahi 2 yıl içinde eski kiloya dönme olasılığı %70

Yatış durumunun değiştirilmesi Özel yastıklar Özel gece giyisileri Duyarlı yatak arkadaşı!!! Uyku kalitesi????

Hazırlayacı-Arttırıcı nedenlerden uzaklaşma Alkol Sedatifler Sigara

İlaç tedavisi Antidepresanlar Solunum merkezi uyarıcıları Protriptilin Solunum merkezi uyarıcıları Medroksiprogesteron Asetozolamid Teofilin

Yandaş hastalığın tedavisi Hipotiroidi Akromegali Kalp yetmezliği İskemik kalp hastalıkları

Tedaviye karar vermek Şiddet Risk faktörleri Yaş Sosyal koşullar

Şiddet

Risk Faktörleri Myokard infarktüsü riski Şiddetli kardiak aritmiler, Yüksek kolestrol Geçirilmiş infarktüs, Belirgin koroner iskemisi, Sigara içicisi olmak Şiddetli kardiak aritmiler, Tedaviye yanıtsız hipertansiyon Kor pulmonale veya sol kalp yetmezliği

Yaş Çocuklarda cerrahi çok başarılı Genç erişkinlerin CPAP ı kabullenmesi zor.

Sosyal koşullar Çalışan insan Ekonomik durum, sigorta Yaşadığı yer İşinin risk durumu

klinik ve polisomnografik sonuçları Olgunun klinik ve polisomnografik sonuçları birlikte irdelenir.

Tedaviye karar vermek Şiddet Risk faktörleri Yaş Sosyal koşullar

Olgunun klinik ve polisomnografik sonuçları birlikte irdelenir Klinik yakınmaları belirgin değil - horlama AHI< 15 Ek risk faktörü yok Genel öneriler.......ve kontrol

Klinik belirgin ve / veya Ek risk var AHI < 15 Özgün tedavi Olgunun klinik ve polisomnografik sonuçları birlikte irdelenir Klinik belirgin ve / veya Ek risk var AHI < 15 Özgün tedavi

AHI 15 den fazla Özgün Tedavi AHI>30 acil tedavi Cerrahi Ağız içiaygıt CPAP

Özgün tedavi Anatomik tıkanıklık varsa cerrahi düzeltme gözardı edilmemeli Yoksa veya operasyona rağmen sorunlar varsa Ağız içi aygıt CPAP

TRAKEOSTOMİ ENDİKASYONLAR CPAP’ın yetersiz kaldığı veya tolere edilemediği hayatı tehdit edici OSAS (Ağır dereceli uyku apnesi, ağır dereceli desatürasyon, CO2 retansiyonu, ciddi kardiak aritmiler, ağır dereceli gündüz somnolansı) Nokturnal hipoksemi ile ilişkili belirgin koroner arter hast. Nokturnal hipoksemi ile ilişkili belirgin serebrovasküler hast. Ağır dereceli obstrüktif akciğer hast. Diğer cerrahi tekniklerin başarılı olmadığı ağır dereceli OSAS’lılar

CPAP’ın Etki Mekanizması Nazal ve orofarengeal yoldan sürekli pozitif basınçlı hava vererek üst solunum yolu kollapsını engeller

Tedavi-Ağır CPAP Burundan maske ile hava vermek. Böylece hava yolunun tıkanmasını engellemek

CPAP Tedavisinin Sonuçları Apne-hipopne, artmış solunum çabası ve arousallar azalır Oksijen satürasyonu normalleşir, Uyku yapısı düzelir, Üst solunum yolu lateral çapı artar, Horlama ve gündüz uykululuğu kaybolur Bellek ve dikkat gibi bilişsel işlevler düzelir.

CPAP’ın Diğer Sonuçları Uyanıklık kan gazları düzelir OSAS’a bağlı sistemik hipertansiyon, aritmiler engellenir. Sağ ve sol ventrikül fonksiyonları düzelir, pulmoner arter basıncı düşer, hematokrit değeri azalır. Noktüri ortadan kalkar. Büyüme hormonu normale döner, lipolizis düzelir.

CPAP tedavisinde olgularda uyuncu en sık bozan sorun nedir? Maske sorunları Makine gürültüsü Burunda kuruma

Cpap Kullanımında sorunlar Maske sorunları Hava akımı sorunları Basınç Sorunları Aygıt sorunları

Ağız içi aygıt Dili ve mandibulayı öne iterler, geriye gitmesini önlerler Üst hava yolunu genişletirler, daralmasını engeller

Yan etkiler Çene eklemi sorunları Tükrük artışı Aspirasyon

Diğer tedavi yöntemleri Burun bantları Nasofarengeal tüp Elektrik uyarıları

UARS Gündüz uykululuğu olan ancak horlması belirgin olmayan, periyodik bacak hareketi, insomnia…..olmayan olgular. PSG de sık arousallar( uyanayazma) saptanmış. Öncesi artan efor fark edilmiş.

UARS KLİNİK ÖZELLİKLER OSAS’a kıyasla daha genç ve zayıf kişiler Çocuklarda ve genç kadınlarda daha sık OSAS’a kıyasla daha hafif horlama mevcut Günboyu uyku hali en tipik semptomu (Çocuklarda daha az sıklıkta) Çocuklarda davranış bozuklukları, dikkatsizlik, hiperreaktivite, öğrenme güçlükleri daha sık Kadınlarda halsizlik, çabuk yorulma, evliliğe uyumsuzluk, mens. bozuklukları ön planda Tipik öykü; yıllardır çözülemeyen yakınmalar

POLİSOMNOGRAFİ BULGULARI UARS POLİSOMNOGRAFİ BULGULARI Negatif polisomnografi Oksijen desatürasyonu yok veya hafif düzeyde NREM evre 3, 4’ de belirgin azalma EEG’ de sık tekrarlayan, kısa süreli arousal’lar -10 cm H2O’ dan daha yüksek intratorasik negatif basınç artışı

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU Gündüz hipoksi Uykuda artan 10 mm Hg CO2 Hafif yada ağır Uyku Apne Sendromu

OBEZİTE-HİPOVENTİLASYON SENDROMU TANISAL ÖZELLİKLER Morbid obezite, hipersomnolans, kr. yorgunluk, sabahları baş ağrısı, kor pulmonale Uyanık durumda hiperkapni (PaCO2 > 45 mmHg) Uykuda PaCO2 ’ de 10 mmHg’den fazla artış Uyku ve uyanıklık hipoksemisi (SaO2 < %90) PSG’ sıklıkla OSAS’ la birliktelik ve hipoventilasyon Tipik persistan oksijen desatürasyonu paterni

İstanbul Tıp Fakültesi mezunu olan meslektaşım var mı? Evet Hayır itfmezun@istanbul.edu.tr cuhad@turk.net