DİYABETİK DİYALİZ HASTALARINDA KAN ŞEKERİ KONTROLÜ Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Diabetes Mellitus (DM) Tanım Sınıflandırma Tanı kriterleri Tedavi?? Tedavi hedefleri?? Evre 3-5 KBH????

DM: Tanım Defektif insülin sekresyonu ve/veya etkisi nedeniyle beliren hiperglisemiyle karakterize metabolik hastalık Uzun dönem komplikasyonlar Retinopati-Körlük Nefropati-Kronik Böbrek Hastalığı(KBH) Periferik Nöropati-Ayak Ülserleri-Amputasyonlar-Charcot Eklemi Otonomik Nöropati Kardiyovasküler-Periferik Arteriyel-Serebrovasküler Hastalık Hipertansiyon Lipoprotein Metabolizma Bozuklukları Diabetes Care 31:S5-S60, 2008

DM: Sınıflandırma Tip 1 DM Tip 2 DM Diğer spesifik tipler Mutlak insülin eksikliği %5-10 Tip 2 DM insülin direnci, insülin sekresyon yanıtında yetersizlik ve insülin eksikliği) %90-95 Diğer spesifik tipler Genetik hastalıklar Pankreas hastalıkları Endokrinopatiler İlaçlar İnfeksiyonlar Gestasyonel DM Diabetes Care 31:S5-S60, 2008

DM: Tanı Kriterleri AKŞ ≥ 126 mg/dl (8 saatlik açlık sonrası) veya Hiperglisemi belirtileriyle(poliüri, polidipsi ve açıklanamayan kilo kaybı) birlikte herhangi bir anda bakılan KŞ ≥ 200 mg/dl OGTT sırasında 2.saat KŞ ≥ 200 mg/dl Prediyabet: Bozulmuş Açlık Glukozu: AKŞ 100-125 mg/dl Bozulmuş Glukoz Toleransı: OGTT 2.saat KŞ 140-199 mg/dl Diabetes Care 31:S5-S60, 2008

DM Tedavi: Kan Şekeri Kontrolü Tip 1 DM Yoğun insülin tedavisi 3-4 kez/gün yada cilt altı pompa ile sürekli infüzyon Öğün öncesi kan şekeri, öğündeki karbonhidrat alımı ve fiziksel aktivite durumuna göre insülin dozu ayarlanması Tekrarlayan hipoglisemi durumlarında insülin analoglarının kullanımı Tip 2 DM Medikal nutrisyon tedavisi ve egzersiz Metformin Hedefleri tutturana kadar doz ve antihiperglisemik değişiklikleri, gereken hastalarda gecikmeden insülin tedavisine geçilmesi Diabetes Care 29:1963-1972, 2006 Diabetes Care 31:S5-S60, 2008

DM: Kan Şekeri Kontrolünün Önemi? “Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT) de tip 1 DM’li hastalarda yoğun insülin tedavisiyle1 “Kumamoto Study” “U.K.Prospective Diabetes Study” (UKPDS) oral antihiperglisemik ajanlara karşı yoğun insülin tedavisiyle tip 2 DM’li hastalarda mikroangiopatik komplikasyonlarının azaltılabildiği gösterilmiştir2-3 DCCT izlemindeki hastalarda makrovasküler komplikasyonların da azaldığı da sunulmuştur4 1N Engl J Med 329:977-986, 1993 2Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995 3Lancet 352:837-853, 1998 4N Engl J Med 353:2643-2653,2005

DM Tedavi: Hedefler Hb A1C < %7 Açlık kapiller plazma şekeri 70-130 mg/dl Pik tokluk kapiller plazma şekeri <180 mg/dl Hb A1C primer hedeftir Hedefler bireyselleştirilebilir Diyabetin süresi Gebelik Yaş Komorbidite Hipogliseminin hissedilememesi Sıkı kontrol hedefi hipoglisemi riskini arttırır Diabetes Care 31:S5-S60, 2008

KBH ve DM KBH ile izlemde olan hastalarda Tip 1 ve 2 DM altta yatan böbrek hastalığı nedeni olarak, sıklıkla tip 2 DM Hastalarda izlem sırasında veya diyaliz tedavisi başladıktan sonra da hiperglisemi ve DM ortaya çıkabilir Am J Kidney Dis 50:865-879,2007

DM ve Nefropati DM tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde böbrek yetmezliğinin en önde gelen sebebidir 1,2 SDBY nedeniyle diyaliz programındaki hastaların diyabetik hastaların %95’i tip 2 DM %5’i tip 1 DM hastalardan oluşur 3 1USRDS, 2004 2TND Registry, 2006 3Kidney Int 70:1503-1509,2006

KBH: Kan Şekeri Üzerine Etkileri Artmış hiperglisemi riski Hücrelere glukoz alımında defekt İnsülin direnci Glukozun üretiminde ve kullanımında artış Artmış hipoglisemi riski Endojen/eksojen insülin ve oral antihiperglisemiklerin klirensinin azalması Renal glukoneogenezin azalması Diabetes Care 24:382-391,2001 Am J Kidney Dis 50:865-879,2007 Am J Kidney Dis, 49:S62-S73, 2007

KBH: Hb A1C Ölçümüyle İlgili Problemler Düşük değer ölçümü Azalmış eritrosit yaşam süresi Hemoliz Demir eksikliği Eritropoetin tedavisi Yüksek değer ölçümü Hb karbamilasyonu Asidoz Ölçüm yönteminin etkileri (HPLC,yeni kimyasal ve immunoassay) Diyaliz yönteminin herhangi bir etkisi yoktur Diyaliz populasyonunda da glikolize albumin AKŞ ölçümleriyle daha korele bulunmuştur Diabet Med 13:514-519,1996 Am J Kidney Dis 39:297-307, 2002 Clin Chem 48:784-786,2002 Diabet Med 13:514-519,1996 Am J Kidney Dis 39:297-307, 2002 Clin Chem 48:784-786,2002 Clinical Biochemistry 40:1398-1405, 2007 J Am Soc Nephrol 18:896-903,2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Önemi Diyabetik diyaliz hastalarında glisemik kontrol düzeyi sağkalım üzerine etkili midir? Nephrol Dial Transplant 12:2105-2110,1997 Perit Dial Int 17:262-268,1997 Diabetes Care 24:909-913,2001 * Diabetes Care 29:1496-1500,2006 **Diabetes Care 30:1049-1055,2007

Diyabetik Olmayan Kronik HD Hastalarında Açlık Glukoz Düzeyleri 1-yıllık Genel Mortaliteyi Etkiliyor n:693, stabil HD hastası, 1 yıl izlem, 1 ay arayla 3 KŞ ölçümü DM+(n:189) DM- ve bozulmuş açlık glukozu(BAG)+ (n:81) DM- ve normal açlık glukozu(NAG)+ (n:423) Malnutrisyon ve inflamasyon % DM>BAG>NAG (p<0.001) DM- grupta AKŞ-nutrisyon ve inflamasyon belirleyicileri korele 606 hasta 1 yıllık izlem süresini bitirmiş DM- grupta basal AKŞ ve BAG varlığı bağımsız mortalite belirleyicileri J Am Soc Nephrol 18:2385-2391,2007

KBH ve DM: Tedavi KBH ile izlemde olan hastalarda Evre 1-2 diyabetik hastalarda -GFH≥60 ml/dk/1.73 m2- hiperglisemi tedavisiyle ilgili bir değişiklik yapılması genellikle gerekmez KBH evresi 3-5 olan hastalarda azalan böbrek fonksiyonuyla birlikte glukoz metabolizmasında meydana gelen değişikliklerle antihiperglisemik ilaçların farmakodinamiklerindeki değişikliklerle birlikte hipoglisemiyle birlikte hiperglisemi riski de ortaya çıkar Bu hastalarda, kan şekerinin yakın izlemi ve azalan böbrek fonksiyonuyla birlikte ilaç dozlarının azaltılması genellikle gereklidir Am J Kidney Dis 50:865-879,2007

Diyalizde DM:Tedavi Renal replasman tedavisi başlangıcında olan her hastada, DM tedavisi gözden geçirilmeli ve gerekirse yeniden düzenlenmeli Am J Kidney Dis, 49:S62-S73, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar Sülfonilüreler (gliburid, glimepiridin, glipizid1 , gliklazid2 ) Glinidler (repaglinid, nateglinid)3,4 İnkretin-based insülin sekretanları İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar Biguanidler (metformin) Tiazolidindionlar (troglitazon, rosiglitazon, pioglitazon)2 Alfa-glukozidaz inhibitörleri Akarboz Miglitol İnsülin preparatları Hızlı etkili insülin analogları (insülin aspart-lispro-glulisin) Kısa etkili-regular human-insülin Orta etkili insülin (NPH) Karışım insülin (Premixed) Uzun etkili insülin (glargine-detemir) İnhaler insülin 1Semin Dial 17: 365-370, 2004, 2Am J Kidney Dis 50:865-879,2007 3Diabetes Care 26:886-891, 2003, 4Diabetes Res Clin Pract 59:191-194, 2003

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar: Sülfonilüreler Fonksiyonel pankreatik beta hücresi varlığı gerekmektedir Birinci generasyon sulfonilüreler günümüzde kullanılmamaktadır Hemodiyaliz hastalarında hipoglisemi riski nedeniyle uzun etkili sülfonilürelerin kullanımı uygun değildir Kısa etkili sülfonilüreler ise düşük dozlarda kullanılabilirler Semin Dial 17: 365-370, 2004 Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar: Sülfonilüreler İkinci generasyon sulfonilürelerden gliburid ve glimepiridin, hepatik metabolizması sonucu ortaya çıkan aktif metabolitlerinin KBH’lı hastalarda birikerek hipoglisemi riski yaratması nedeniyle kullanımları önerilmemektedir Glipizid (2.5-5-10 mg) ve gliklazid (30-80mg) ise neredeyse tamamen karaciğer tarafından inaktif metabolitlerine metabolize edilen ve KBH populasyonunda diğer sülfonilürelere göre daha düşük hipoglisemi riski nedeniyle relatif olarak güvenle kullanılabilecek ilaçlardır Semin Dial 17: 365-370, 2004 Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar: Glinidler (repaglinid, nateglinid)1,2 Sülfonilürelere göre daha kısa yarı ömüre ve etki süresine sahiplerdir (3-4 saat) Yemeklerden hemen önce alınmaları gereklidir Bu grup postprandiyal hafif hiperglisemiyle seyreden tip 2 DM’li KBH’lı hastalarda, daha düşük hipoglisemi riski nedeniyle sülfonilüreler göre avantajlıdır Repaglinid karaciğerde hepatik biyotransformasyon ve konjugasyon ile inaktif metabolitlerine tamamen metabolize edilirken ve KBH durumunda hipoglisemi riskini arttırmazken1, nateglinidin aktif metabolitleri, KBH’lı hastalarda artmış hipoglisemi riskine yol açar, dikkatle kullanılması gerekir2 1Diabetes Care 26:886-891, 2003 2Diabetes Res Clin Pract 59:191-194, 2003

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin sekresyonunu uyaran ilaçlar: İnkretin-based insülin sekretanları Antihiperglisemik ilaçların en yeni üyeleridir İnkretin etkisi: Glukoz ile uyarılan insülin sekresyonunun intestinal peptidlerce arttırılmasıdır Bu etkiyi oluşturan iki temel peptid, glucose dependent insulinotropic polypeptide ve glucagon-like peptid 1 , dipeptil peptidaz IV (DDP4) tarafından inaktive edilir Bu yolağın farmakolojik ajanlarla inhibisyonu en yeni diyabet tedavi yöntemidir Lancet 368:1696-1705:2006 JAMA 298:194-206, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnkretin-based insülin sekretanları Exenatide parenteral olarak kullanılan (s.c) glucagon-like peptid 1 reseptör analogudur ve DPP4 degredasyonuna dirençlidir Sitagliptin ise selektif DPP4 inhibitörüdür Exenatidin başlıca eliminasyon yolu böbrekler olmasına rağmen, GFH ≥30 ml/dk/1.73 m2 olan hastalarda herhangi bir doz azaltımı gerekmeden kullanılabilmektedir, evre 4-5 hastalarda ise kullanılmaması gerekmektedir Sitagliptin ise günde bir kez oral olarak kullanılan genellikle iyi tolere edilen bir ajandır, neredeyse tamamı idrarla değişmeden atıldığı için evre 3-5 hastalarda doz azaltımı yapılması gereklidir 1,2 1Lancet 368:1696-1705:2006 2JAMA 298:194-206, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar: Biguanidler Biguanidlerden metformin, kontrendike olduğu durumlar dışında, tip 2 DM’nin tedavisinde kullanılacak ilk ilaç olarak önerilmektedir KBH’lı hastalarda hayatı tehdit edici bir komplikasyon olarak laktik asidoza yol açabilir ve bu nedenle evre 3’den itibaren KBH’lı hastalarda kullanılmamalıdır Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar: Tiazolidindionlar Rosiglitazon(4-8mg), pioglitazon(15-30mg) Sülfonilüreler ve metformine benzer glisemik etkinliğe sahiptir (HbA1C %1-1.5 düşürebilir) Daha az hipoglisemi riski taşırlar Etkilerinin başlama süresi uzundur, semptomatik hiperglisemisi olan hastalarda kullanımları uygun değildir Farmakokinetik özellikleri azalan renal fonksiyondan etkilenmez ve doz ayarlaması gerekmez N Eng J Med 356:2457-2471, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879,2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin duyarlılığını arttırıcı ilaçlar: Tiazolidindionlar Rosiglitazon ve artmış kardiyovasküler risk ilişkisi ileri sürülmüştür Bu etkinin kardiyovasküler hastalıkla ilişkili sonlanım noktaları belirlenerek büyük çalışma gruplarında araştırılması ve ayrıca sınıf etkisi olup olmadığının ortaya konulması gerekmektedir Bu grup özellikle insülin ve insülin sekrete edici ajanlarla kullanıldığında, sık görülen yan etkilerinden biri olan kilo alımına (sıvı ve yağ birikimi) yol açar N Eng J Med 356:2457-2471, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879,2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar Alfa-glukozidaz inhibitörleri: Akarboz ve miglitol Glisemik etkinlikleri diğer antihiperglisemiklere göre düşük Kullanımları evre 3’e kadar önerilmekteyken evre 4-5 hastalarda önerilmemektedir Am J Kidney Dis 49:S62-S73, 2007 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin preparatları: Hızlı etkili insülin analogları Kısa etkili-regular human- insülin Orta etkili insülin Uzun etkili insülin İnsülin diyabetik hastalarda glisemik kontrolde en etkin ilaçtır Böbrek disfonksiyonu olan hastalarda, günlük insülin gereksinimi >%50 azalmaktadır Yıllardır kullanılmakta olan kısa etkili ve orta etkili konvansiyonel insülin preparatları yanında, günümüzde hızlı etkili insülin analogları ve basal-uzun etkili insülin analogları da kullanımdadır Diabetes Obes Metab , 2008 Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin KBH’lı hastalarda, hızlı etkili analoglar tercih edilen insülin preparatlarıdır Hızlı etkili insülin analogları, böbrek fonksiyonları normal olan hastalardakine benzer maksimal konsantrasyon düzeyine ve yarı ömüre sahiptirler ve hipoglisemiye yol açma riskleri daha düşüktür Benzer nedenlerle uzun etkili analoglar da NPH ile karşılaştırıldığında tercih edilebilirler Regular insülinin inhaler formunun farmakokinetik özellikleri regular insülin ile hızlı etkili analoglar arasında bir yerdedir, bu formun renal yetmezlikte kullanımıyla ilgili henüz bilgi yoktur Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Antihiperglisemik İlaçlar İnsülin NPH özellikle açlık hiperglisemisi olan hastalarda bazal insülin gereksinimini karşılamak üzere günde 2 kez uygulanabilir İnsülin glargine preparatı ise 24 saati geçen sürelerde dolaşımda sabit insülin konsantrasyonu sağlayabilecek bir formulasyondur ve günde bir kez kullanımı yeterli olur İnsülin detemir ise injeksiyondan sonra albumine bağlanır ve ardından yavaşca hedef dokulara dağılır, basal insülin gereksiniminin karşılanabilmesi için günde 2 kez uygulanması gerekir Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007

Antihiperglisemiklerin Yan Etkileri Hipoglisemi Sülfonilüreler %10-35 Glinidler, metformin, glitazonlar ve alfa-glukozidaz inhibitörleri genellikle tek başlarına hipoglisemiye neden olmazlar İnsülin %16-34 Kilo alımı ve kaybı Sülfonilüreler, glinidler ve glitazonlar 1-4.5 kg alımına neden olabilirler Gastrointestinal yan etkiler (metformin, akarboz) Laktik asidoz (metformin) Glitazonlar Hb’de hafif bir düşmeye neden olabilirler Glitazonlar evre III-IV KKY varlığında kullanılmamalıdır J Am Soc Nephrol 16:S7-S19, 2005

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Hedefler Genel diyabet populasyonunda, vasküler komplikasyonlardan korunmada, HbA1C hedefi < %6.5-7 olarak önerilmekteyken, büyük çalışmalarda KBH evresi ≥3 olan hastalar çalışmalara dahil edilmediği için, bu hasta grubunda optimal glisemik kontrol hedefleri net değildir

Diyalizde DM - Kan Şekeri Kontrolü: Monitorizasyon Hedefler: HbA1C <%7 Stabil, hedeflere ulaşılan hastalarda 2 kez/yıl HbA1C Tedavi modifikasyonu yapılmış yada hedeflere ulaşılamamış hastalarda 4 kez/yıl HbA1C AKŞ 70-130 mg/dl Yoğun insülin tedavisi uygulanan hastalarda ≥3 kez/gün İkili insülin enjeksiyonu, oral antihiperglisemik yada sadece diyet tedavisiyle izlenen hastalarda günlük ve hedeflere ulaşıncaya kadar gereken sıklıkta TKŞ<180 mg/dl Gastroparezisi olan yada hızlı etkili insülin analogları kullanan hastalarda öğün öncesi doz gereksinimini belirlemek için Diabetes Care 31:S5-S60, 2008

DM: Hemodiyalizle İlgili Özel Durumlar HD antihiperglisemik ilaçların çoğunun moleküler yapısını veya klirensini etkilemez Hastaların özellikle HD günlerinde, öğün saatleri ve içerikleri değişebilir, hasta öğün atlayabilir, tipik öğününü almayabilir Bu gibi durumlarda insülin dozunun yada insülin sekrete edici ajanların saatleri değiştirilebilir HD hastalarında HbA1C uzun dönem KŞ regülasyonu hakkında iyi fikir verir Glukoz içeren diyalizat kullanımı: (90-100-200 mg/dl) Hem diyabetik hem de diyabetik olmayan hastalarda asemptomatik hipoglisemi sıklığını belirgin şekilde azaltır Diyalizatla kaybedilen glukoz miktarını azaltır Seans boyunca kan şekeri ortalamasını yükseltir Am J Kidney Dis 50:865-879, 2007 Am J Kidney Dis 39:297-307,2002 Nephrol Dial Transplant 22:1184-1189,2007

DM: Periton Diyaliziyle İlgili Özel Durumlar Diyalizattaki glukozun sistemik absorbsiyonu, insülin ihtiyacını arttırır Intraperitoneal insülin alternatif uygulama yoludur Daha fizyolojik bir uygulama yoludur Doz gereksinimi artar Rosiglitazon insülin doz gereksinimini azaltabilir (%21) İntraperitoneal insülin kullanımı Peritonit sıklığında hafif bir artış Hepatik subkapsüler steatoz Peritoneal fibroblastik proliferasyon Nephrol Dial Transplant 22:1697-1702,2007 Am J Kidney Dis 50:865-879,2007 Am J Kidney Dis 46:713-719,2005

DM: Periton Diyaliziyle İlgili Özel Durumlar Semptomatik/asemptomatik hipoglisemi sıklığı HD’ye göre düşüktür Diyet ayarlaması sırasında diyalizatla alınan glukoz, karbonhidrat miktarına eklenmelidir APD uygulayan hastalarda gece dozlarının daha yüksek ayarlanması gerekir Örnek: Basal insülin ihtiyacını karşılamak üzere sabah akşam NPH uygulayan hastanın gece dozu daha yüksek ayarlanır Postprandial KŞ düzeylerini kontrol edebilmek için bolus kısa etkili insülin uygulamaları yada oral antihiperglisemiklerden faydalanılabilir Kontrolsüz KŞ olan hastalarda, icodextrin içeren diyalizatların kullanımı metabolik parametreleri olumlu etkileyebilir İcodextrinin metabolizmasıyla oluşan oligosakkaritler kapiller glukoz ölçümlerinin fazla çıkmasına neden olur (glukoz oksidaz yöntemiyle KŞ’ni ölçen cihazlar kullanılmalı) Nephrol Dial Transplant 22:1697-1702,2007 Am J Kidney Dis 50:865-879,2007 Am J Kidney Dis 46:713-719,2005 Am J Nephrol 27:409-415,2007 Exp Clin Endocrinol Diabetes 114:124-126,2006

Hasta Sunumu 60 y, kadın hasta son 15 gün içinde gelişen 2 hipoglisemi atağı nedeniyle başvuruyor Özgeçmiş: Tip 2 DM (15 yıl), HT (4 yıl), mikroalbuminuri (4 yıl önce), GFH:75 ml/dk/1.73m2 (2 yıl önce), nöropati+, retinopati+ İlaçlar: Lisinopril 20 mg/gün, metformin 2000 mg/gün, gliburid 10 mg/gün FM: TA:120/70 mmHg, VKI:28 kg/m2 Krea:1.87 mg/dl,GFH: 52 ml/dk/1.73m2, HbA1c:%7.5 Krea:6.8 mg/dl,GFH: 12 ml/dk/1.73 m2, HbA1c:%7.5 Azalmış gliburid klirensi nedeniyle hipoglisemi+ Gliburid kesilerek glipizid, gliklazid yada repaglinid başlanabilir Metformin kesilmeli İki ilaçla HbA1c hedefte olmadığı ve metforminin de kesilmesi gerektiği düşünülecek olursa 2. ilaç olarak rosiglitazon yada pioglitazon eklenebilir HbA1C hedefi tutturulabiliyorsa AKŞ takibi , tutturulamıyorsa TKŞ takibiyle tedavi modifiye edilir. Çoğunlukla insülin tedavisi başlanması gerekir Alternatif yaklaşım; insülin ihtiyacı için NPH, glargine yada detemir ve öğünlerle hızlı etkili analogların kullanımı olabilir