Spinal Anestezide Farklı Lokal Anestezikler Seçilebilir mi? Dr. Hayri Özbek Ç.Ü.T.F. Anesteziyoloji AD - ADANA

Lokal anestezik ajanın seçimi ve uygulamada dikkate alınacak noktalar Ameliyatın yeri ve şekli ile cerrahi girişimin süresi Genellikle cerrahi için belirtilen sürenin iki katı kadar uzun etkili bir ajan veya kontinü teknik tercih edilmelidir. Rejyonal anestezinin tipi Genelde kısa etkili ajanlar santral bloklarda (spinal) uzun etkili ajanlar ise periferik sinir bloklarında (brakiyal pleksus blokajı gibi) tercih edilmelidir.

Hastanın tipi ve genel durumu Şişman hastalarda spinal anestezi epidural anesteziden çok daha uygun ve kolaydır. Bir çok hastalık lokal anestetiklerin farmakokinetiğini etkiler; karaciğer hastalığında amid grubu ajanların, atipik enzim varlığı veya psödokolinesteraz eksikliğinde de ester grubu ajanların etkisi uzar.

Spinal Anestezide LA ile ilgili neler önemlidir Etki süresi LA solüsyonun hazırlanması Doz ve konsantrasyon Tosisite ve allerji

Lokal anestezik etki süresi Lokal anestezik (LA) etki süresi dozun (hem volüm hem de konsantrasyonun) artırılması veya bir vazokonstriktörün (adrenalin veya fenilefrin) eklenmesi ile uzatılabilir. Vazokonstriktör, ilacın enjeksiyon yerinden venlere geçişini azaltarak blok süresini uzatır. Bupivakain ve etidokain gibi yüksek lipid eriyebilirliği ile vazokonstriktör etkiye sahip olan ajanlara adrenalin ilave edilmesi etki süresini çok az değiştirir (epidural blokta bu belirgindir). Etkinin başlaması ise karbonatlı solüsyonların eklenmesi ile çabuklaşır. Bu, serbest baz miktarındaki artışa bağlıdır.

Lokal anestezik solüsyonun hazırlanması Lokal anestezik solüsyon kristal formdan hazırlanacak ise inaktive olmasının önlenmesi için taze hazırlanmalı ve serum fizyolojik veya Ringer laktat ile sulandırılmalıdır (distile su ile dilüsyon girişimin ağrılı olmasına neden olur). Eğer hazır lokal anestezik solüsyonu kullanılacaksa hemşire tarafından hazırlanan solüsyon anesteziyolog tarafından enjeksiyondan önce kontrol edilmelidir. Bunun yapılması eter, alkol veya başka bir destrüktif ilacın yanlışlıkla verilmesini önler.

Doz ve konsantrasyon Lokal anesteziğin dozu; hastanın yaşına, genel durumuna ve hastalığının derecesine göre belirlenmelidir. Genellikle genç hastalar yaşlı hastalara göre daha yüksek dozları tolere ederler. Motor blok oluşturmaksızın yalnızca duyusal blok (diferansiyel blok -rejyonal analjezi-) isteniyorsa lokal anestetiğin en zayıf solüsyonu denenmelidir. Bu uygulamaya karşın sıklıkla motor paralizi oluşur.

Toksisite ve Allerji Spesifik bir lokal anestetiğe gerçekten sistemik toksik reaksiyon veya allerjik reaksiyon gösteren hastada diğer kimyasal gruptan bir lokal anestetik ajan reaksiyon oluşturmaksızın uygulanabilir. Bu durumda anesteziyolog enjeksiyondan önce hastanın durumunu çok dikkatli değerlendirmelidir. Spinal blokta adrenalinli lokal anestetik solüsyon uygulanmamalıdır. ÇÜNKÜ; Subaraknoid aralığa verilen adrenalin anterior spinal arter sendromuna neden olur. Adrenalin anterior spinal arterde vazokonstriksiyon oluşturarak omurilikte hasara ve nörolojik sekellere neden olabilir.

Spinal blokta kullanılan lokal anestezikler Günümüzde spinal blokta en sık kullanılan lokal anestetik ajanlar Lidokain ve bupivakaindir. Ancak Moore'a göre lidokain spinal blokta etkin bir ajan olmasına karşın başa (yukarı) doğru yayılımda zor fikse olur (tercih edilmeme nedeni).

Lidokain (Xylocaine) ve Mepivakain (Carbocaine) Etkileri 5 - l5 dakikada başlar, 75 dakika - 3 saat sürer. Bu iki lokal anestetik ajan birlikte değerlendirilebilir, çünkü; -Etki başlangıcı ve etki süreleri, kimyasal yapıları, toksisiteleri benzerdir (prokainden iki kat fazla). -En stabil lokal anestezik solüsyonlarıdır. -Sıcak sterilizasyonda bozulmazlar. Lidokain ve mepivakain solüsyonlarının bupivakain ile kombinasyonu her iki ajanın etkilerinden yararlanılmasını sağlar, çabuk başlangıç ve uzun bir etki süresi elde edilir. 

Prilokain (Citanest) Prilokain etkisi lidokaine benzer ancak, sistemik toksisitesi çok daha düşüktür. Prilokainin kardiyovasküler sistem ve solunum sistemindeki etkileri lidokaine göre daha azdır. Prilokainin % 1` lik solüsyonu lokal enfiltrasyon, % 1 - 1,5` luk solüsyonu periferik sinir bloku, % 1 - 2` lik solüsyonu ise epidural ve kaudal bloklarda uygulanabilir. 

Bupivakain (Marcaine) Bupivakain uzun etkili amid grubu bir lokal anestetiktir. Direkt kardiyovasküler depresif etkiye sahiptir, özellikle intravenöz uygulama miyokard depresyonu ve arterioler dilatasyon oluşturarak hipotansiyon ve kardiyak outputta düşmeye neden olur. Vazodilatatör etkisi vardır. İlaçlar plasentayı pasif transferle geçerler, proteine bağlanma kapasitesi düşük olan ajanlar plasentayı hızla geçerken büyük oranda proteine bağlanan ajanlar daha zor geçerler. Fötüsün etkilenmesinde fetal / maternal ilaç oranı önemlidir. Plasentayı geçiş oranlarına göre lokal anestezikler; Prilokain > Lidokain > Bupivakain şeklinde sıralanırlar. Bu nedenle bupivakain obstetrik anestezide tercih edilir. Bupivakain obstetrik anestezide yalnız % 0,25 ve % 0, 50 konsantrasyonlarda kullanılır. İntravenöz rejyonal anestezide (Bier Blok - RİVA) kullanılmamalıdır. 

Uygulama yolları ve uygun konsantrasyonlar Blok Konsantrasyon Lokal infiltrasyon % 0, 25 Periferik sinir bloğu % 0, 25 ve % 0, 50 Retrobulber blok % 0, 75 Sempatik blok Lumbal epidural % 0, 25 - % 0, 50 - % 0, 75 (Obstetrik anestezide % 0, 75 kullanılmaz) Kaudal % 0, 25 - % 0, 50

Ropivakain (Naropin) Ropivakain tüm rejyonal blok girişimlerinde kullanılabilen bupivakainden türetilen amid grubu yeni bir lokal anesteziktir. Etki başlangıcı ve etki süresi bupivakaine benzer (biraz daha kısadır). Lipid eriyebilirliği bupivakainden daha düşüktür, bu nedenle kalın motor liflerin tutulumu gecikir. Bu özelliği nedeni ile düşük dozlarda iyi bir diferansiyel (selektif) blok oluşturur. Bupivakainden farklı olarak hafif bir vazokonstriktör etki ve daha az kardiyovasküler depresif etkiye sahiptir. Proteine bağlanma kapasitesi bupivakainden düşüktür. Adrenalin eklenmesi etki süresini uzatmaz.

Uygulama yolları ve uygun konsantrasyonlar Blok Konsantrasyon Lokal infiltrasyon % 0.2 (2 - 200mg) Periferik sinir bloğu % 0.2 - % 0,5 (175 - 250mg) Sempatik blok % 0.2 - % 0,5 (50 - 100mg) Lumbal epidural % 0, 2 - % 0, 5 - % 0, 75 - % 1 (20 ml % 0, 5 = 100mg tek doz)

İntratekal ropivakain uygulaması ilk olarak 1990 ların başında gerçekleştirildi. Bu çalışmalar ropivakainin güvenilir ve etkin bir spinal ajan olarak kullanılabileceğini gösterdi. Van Kleef J, Veering BT, Burn AG Spinal anesthesia with ropivacaine: a double-blind study on the efficacy and safety of 0.5% and 0.75% solutions in patients undergoing minor lower limb surgeryAnesth Analg 1994; 78:1125–1130.

Levobupivakain Levobupivakain amino amid tipi, uzun etkili lokal anesteziktir. Rasemik bupivakainin S(-) enantiomeri olarak izole edilmiştir Bupivakain ve levobupivakain karşılaştırıldığı bir çok çalışmada klinik etkileri benzer görülmüştür. Bupivakainden daha az kardiyotoksiktir.SSS etki eşiği bupivakainden daha yüksektir. Esas olarak epidural anestezide kullanılır.Periferik sinir blokaj etkisi üzerine veriler azdır. Ancak buradaki etkileri bupivakaine benzerdir.

LOKAL ANESTETİK İLAÇLARIN MAKSİMUM DOZLARI, ETKİ SÜRELERİ VE ÖZELLİKLERİ Adrenalin Etki süresi Özellikleri Kokain 2 mg/kg (-) 20 - 30 dak Yalnız topikal blokta kullanılır. Prokain 10 mg/kg (+) ½  - 1 saat Vasodilatatör etki gösterir. Lidokain 7 mg/kg adrenalinli 5 mg/kg adrenalinsiz ( + ) 1½ - 2 saat 1 saat Tüm rejyonal bloklarda en iyi ajandır. Prilokain 8 mg/kg adrenalinli 5 mg/kg adrenalinsiz 1 saat Adrenalinle etkisi çok uzamaz. İntravenöz rejyonal anestezide (RİVA) tercih edilir. Bupivakain 2 mg/kg + / - adrenalin Adrenalin etkisini uzatmaz 2 - 4 saat Placental bariyeri zor geçer. Obstetrikte epidural blokta tercih edilir. İntravenöz rejyonal anestezide (RİVA) kullanılmamalıdır. Ropivakain 3 mg/kg ( - ) Diferansiyel blokta (ağrı tedavisinde) tercih edilir. Levobupivakain Vazokonstrüktör etki gösterir.

LOKAL ANESTEZİKLERİN UYGULAMALARA BAĞLI ETKİ SÜRELERİ Lidokain Mepivakain Tetrakain Bupivakain Ropivakain Lokal enfiltrasyon Sade 1 - 2 saat - 3 - 6 saat Adrenalinli 1,5 - 3 saat 5 - 8 saat Spinal blok 1 saat (hiperbarik 2 – 3 saat (hiperbarik) 2 - 6 saat (hiperbarik) Epidural blok 80 dak - 2 saat 90 - 140 dak 140 - 200 dak 2 - 3 saat 2 - 4 saat 160 - 220 dak

Klinik çalışmalar Etkinlik Etki süresi Barisite Kombinasyon

Etkinlik

Intrathecal ropivacaine for total hip arthroplasty: a double-blind comparative study with isobaric 7.5mgml-1 and 10mgml-1 solutions McNamee DA, Parks L, McClelland AM Mc Namee ve ark. tarafından bazı farklı sonuçlar çıkarılmış. Majör ortopedik cerrahide yaptıkları çalışmada 104 hasta total kalça protezi için randomize seçilmiş ve hastalara 2,5 ml (7,5 mg/ml solüsyon) veya 2,5 ml (10 mg/ml solüsyon) uygulanmış. Motor ve sensorial blok başlangıcı her iki grupta hızlı gelişmiş. T10 dermatoma blok ulaşma zamanı median 2 dk ve bloğun yüksekliği median T4 olarak belirlenmiş. Her iki grupta sensoriyal bloğun T10 da median süresi 3 saat (aralık 0,5-4,2) olarak belirlenmiş. 18,5 mg grubunda ve 25 mg grubunda median süre 3,4 saat (aralık 1,1-5,9) olarak tespit edilmiş. 1hastada yetersiz intraoperatif analjezi nedeniyle genel anesteziye geçilmiş ve postoperatif dönemde yeterli düzeyde blok geliştiği gözlenmiş. Ropivakainin majör cerrahide yeterli anestezi ve etkinliği sağladığı sonucuna varılmış. Br J Anaesth 2001; 87: 743–747

Spinal anesthesia with 0 Spinal anesthesia with 0.5% isobaric ropivacaine or levobupivacaine for lower limb surgeries Delfino J, Bezerrad V Delfino ve ark. tarafından 15 mg ropivakain ile 15 mg levobupivakain karşılaştırılmış Sensoriyal blok başlangıcı, maksimum kraniyal yayılım zamanı, maksimum sensoriyal blok seviyesi, motor blok başlangıcı ve maksimum motor blok seviyesi değerlendirilmiş. Cerrahi sahada stimüle edilmemiş ağrı başlangıcı ve total motor geri dönme zamanı levobupivakainde belirgin olarak uzun görülmüş. Alt ekstremite cerrahisinde spinal yolla 15 mg levobupivakain ve 15 mg ropivakainin yeterli analjezi ve motor blokaj sağladığı sonucuna varılmış. Revista Brasileira de Anestesiologia 2001; 51(2):91–97

Başlangıç ve bitiş zamanlarında fark bulamamışlar. Intrathecal anesthesia: ropivacaine versus bupivacaine Malinovsky JM, Charles F, Kick O Malinovsky ve ark. endoskopik ürolojik cerrahide 15 mg izobarik ropivakaini 10 mg bupivakain ile karşılaştırmışlar Gruplar arasında motor, kardiyovasküler etki açısından fark bulamamışlar. Ortalama blok yüksekliği bupivakainden daha yukarıda bulunmuş (T4-T6). Başlangıç ve bitiş zamanlarında fark bulamamışlar. Anesth Analg 2000; 91: 1457–1460

Comparison of intrathecal isobaric bupivacaine–morphine and ropivacaine–morphine for Caesarean delivery Ogun CO, Kirgiz EN, Duman A, Okesli S, Akyurek C Bu sonuçları doğrulayan başka bir çalışmada sezaryenlerde 15 mg ropivakain + 150 µg morfin ve15 mg bupivakain + 150 µg morfin karşılaştırılmış. Tüm hastalarda yeterli anestezi sağlanmış. Ropivakain grubunda kısa motor blok süresi hariç tutulursa gruplar arasında çok az bir farklılık saptanmış. Sensoriyal blok veya postop analjezi gereksinimi açısından gruplar arasında farklılık saptanmamış. Bunun olasılıkla morfinin maskelemesi ile ortaya çıkan bir durum olduğu kanısına varılmış. Sonuç olarak her iki grubunda yeterli anestezi sağladığı kanısına varmışlar. Br J Anaesth 2003; 90: 659–664

Spinal ropivacaine for cesarean section: a dose-finding study Khaw KS, Kee WD, Wong EL, Liu JY, Chung R Ropivakainin obstetride kullanımı ile ilgili Khaw ve ark. bir çalışması var. Sezaryen uygulanan hastalara 10,15, 20 veya 25 mg intratekal ropivakain uygulanmış sensoriyal ve motor bloğun doz ile pozitif ilişkili olduğunu göstermişler. Ropivakainin sezaryenlerde iyi bir anestezi sağladığını rapor etmişler. Anesthesiology 2001; 95: 1346–1350

Etki süresi

Spinal Anesthesia with Lidocaine or Preservative-Free 2-Chlorprocaine for Outpatient Knee Arthroscopy: A Prospective, Randomized, Double-Blind Comparison Andrea Casati, Guido Fanelli, Giorgio Danelli, Marco Berti, Daniela Ghisi, Matteo Brivio, Marta Putzu, and Alessia Barbagallo ASA I-II artroskopik diz cerrahisi uygulanan 30 hastaya randomize 50 mg %1 lidokain (n=15) ve 50 mg %1 koruma içermeyen kloroprokain (n=15) intratekal uygulanmış. Sensoriyal ve motor blok tam olarak ortadan kalkıncaya kadar süreleri, yardımsız mobilizasyon ve miksiyon zamanları kaydedilmiş. Postoperatif 24 saat ve 7. günde hastalar telefonla aranarak takip edilmiş. Kloroprokain grubu hastalar (%13) ve 1 lidokain grubu hasta (%7) fentanil desteği (100 mcg i.v) gerektirmiş fakat hiçbir hastada genel anestezi gereksinimi olmamış. Sensoriyal ve motor blok geri dönüş zamanları, yardımsız mobilizasyon zamanı klorprokain ve lidokain gruplarında sırasıyla 95 (68 –170) dk; 60 (45–120) dk; ve 103 (70 –191) dk ve 120 (80 –175) dk; 100 (60 –140) dk; 152 (100 –185) dk olarak gözlenmiş. Transient nörolojik semptom olarak lidokain grubunda 5 hastada semptom saptanırken diğer grupta bulunamamış. Sonuç olarak 50 mg koruma içermeyen kloroprokainin, lidokaine göre daha hızlı sensoriyal ve motor fonksiyon geri dönüşü ve yardımsız mobilizasyon sağladığı düşünülmüş. Anesth Analg 2007;104:959 –64

Plain articaine or prilocaine for spinal anaesthesia in day-case knee arthroscopy: a double-blind randomized trial Hendriks MP, de Weert CJ, Snoeck MM, Hu HP, Pluim MA, Gielen MJ Prospektif, randomize, çift kör yapılan bu çalışmada 72 ASA I-II artroskopik diz cerrahisi uygulanan hastaya 50 mg prilokain ve 50 mg artikain intratekal uygulanmış. Motor ve sensoriyal blok başlangıç süreleri, motor blok süresi, maksimum sensoriyal blok yayılım süresi, spontan miksiyon süresi ve yan etkiler değerlendirilmiş. Motor fonksiyonların tamamen geri dönüşü artikain grubunda 140 dk iken prilokain grubunda 184 dk sürmüş. Spontan miksiyon süresi artikain grubunda daha kısa olarak belirlenmiş.(184 dk ya 227 dk). Artikain grubunda 1 hastada postop 1. gün ile sınırlı transient nörolojik semptom rapor edilmiş. Yan etki olarak gruplar arasında belirgin fark bulunamamış. Artikain ile daha hızlı motor fonksiyon geri dönüşü ve erken miksiyon sağlandığı, cerrahi anestezi yönünden fark olmadığı ve transient nörolojik semptomların çok düşük olduğu sonucuna varılmış. Br J Anaesth.2009 Feb;102(2):259-63. Epub 2008 Dec 25

Spinal anaesthesia with articaine 5% vs bupivacaine 0 Spinal anaesthesia with articaine 5% vs bupivacaine 0.5% for day-case lower limb surgery: a double-blind randomized clinical trial. Dijkstra T, Reesink JA, Verdouw BC, Van der Pol WS, Feberwee T, Vulto AG Günübirlik alt ekstremite cerrahisi uygulanan 80 hastada, randomize, hiperbarik artikain 80 mg ve bupivakain 15 mg intratekal olarak uygulanmış. Motor blok geri dönüş zamanı, sensoriyal ve motor blok başlangıç zamanı, maksimum sensoriyal blok yayılımı, miksiyon zamanı, hastaneden taburcu zamanı ve komplikasyonlar araştırılmış. 30 dk sonra maksimum bloğun aralığı ve median zamanı karşılaştırılmış ve artikain grubunda motor blok tam gerilemesi 101 dk (aralık 80-129), bupivakain grubunda 307 dk (aralık 225-350) olarak görülmüş. İlk spontan miksiyon artikainde 257 dk (aralık 210-293) iken bupivakainde 350 (aralık 304-370) olarak bulunmuş. Hasataneden taburcu artikainde 300 dk (aralık 273-347) iken bupivakainde 380 (aralık 332-431) olarak gözlenmiş. Her iki grup arasında komplikasyon yönünden belirgin fark bulunamamış. 80 mg Hiperbarik artikain ile oluşan anestezinin 15 mg bupivakainden yaklaşık 1 saat daha kısa süreli olduğu sonucuna varılmış. Br J Anaesth. 2008 Jan;100(1):104-8

Spinal anaesthesia: comparison of plain ropivacaine 5mgml_1 with bupivacaine 5mgml_1 for major orthopaedic surgery McNamee DA, McClelland AM, Scott S, Milligan KR,Westman L, Gustafsson U Çift kör yapılan Mc Namee ve ark. çalışmasında izobarik bupivakain ve ropivakaini 66 hastaya yapılan total kalça protez ameliyatlarında karşılaştırmışlar. Hastalara randomize 17,5 mg ropivakain veya bupivakain verilmiş. Anestezi başlangıcının hızlı olduğu (median 2 dk her iki grup için), tüm hastalarda T10 veya üzerinde blok geliştiği gözlenmiş. Bu bloğun süresi ropivakain grubunda 3 saat iken diğer grupta 3,5 saat olarak belirlenmiş. Motor blok ropivakain grubunda daha az sürmüş. Median blok süresi (bromaj skor >1) 3,7 saat iken bupivakainde bu süre 5 saat olarak görülmüş. 4saatte ropivakain grubunda hastaların %44’ ünde bromaj skor >1 ,ken bupivakain grubunda bu oran %88 olarak gözlenmiş. Hipotansiyon ropivakainde %34 iken bupivakainde %38 olarak gözlenmiş. Postop morfin tüketimi ropivakainde 54 mg iken bupivakainde 44 mg olarak belirlenmiş.her iki grup arasında yan etki açısından fark bulunamamış. Bu çalışmanın sonucu olarak ropivakainin kısa etkili ve daha az motor blok oluşturan iyi bir spinal anestezik ajan olduğu düşünülmüştür. Br J Anaesth 2002; 89: 702–706

Comparison of ropivacaine 0. 5% in 5% glucose with bupivacaine 0 Comparison of ropivacaine 0.5% in 5% glucose with bupivacaine 0.5% in 8% glucose for spinal anaesthesia for elective surgery Whiteside JB, Burke D, Wildsmith JA Benzer grup sonuçları 40 hastada spinal uygulanan 3 ml %0,5 hiperbarik ropivakain ve bupivakainde karşılaştırmışlar. Yeterli blok gelişmiş ancak blok süreleri belirgin olarak farklı bulunmuş. Sensoriyal blok T10 da bupivakain grubunda 118 dk, ropivakain grubunda ise 57 dk bulunmuş. Tam gerileme motor blokta ropivakain grubunda 180 dk iken bupivakain grubunda 255 dk bulunmuş. Bupivakain grubunda 20 hastanın 14 ü hipotansiyon tedavisi gerektirirken ropivakainde bu oran 20 hastada 3 olarak görülmüş. Sonuç olarak; ropivakainin bupivakaine kıyasla etkin anestezi sağlamakla birlikte daha kısa etki süresi gösterdiği söylenmiş. Ayrıca ropivakain grubunda hastaların mobilizasyonu ve miksiyonunun daha hızlı olduğu ve bundan dolayı ropivakainin günübirlik anestezide daha kullanışlı olabileceği söylenmiş. Br J Anaesth 2003; 90: 304–308

Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparison to hyperbaric bupivacaine Chung CJ, Choi SR, Yeo KH, Park HS, Lee SI, Chin YJ Chung ve ark. 5 mg /ml 18 mg hiperbarik ropivakain ile 5mg /ml hiperbarik bupivakain’i obstetrik hastalarda karşılaştırmışlar. Her iki grupta pik seviyenin (T3) aynı olduğu ve her iki grupta alt ekstremitelerde tam motor blok geliştiği gözlenmiş. Ropivakainde belirgin olarak sensoriyal blok için daha geç başlangıç zamanı ve daha kısa bir motor blok süresi gözlenmiş Her iki grupta intraoperatif anestezi kalitesi iyi iken yan etkilerde farklılık saptanmamış. Anesth Analg 2001; 93:157–161

Hyperbaric subarachnoid ropivacaine in ambulatory surgery: a comparative study with hyperbaric bupivacaine Lopez-Soriano F, Lajarin B, Rivas F, Verdu JM, Lopez-Robles J Bu sonuçlar Lopez-Soriana ve ark. tarafından doğrulanmıştır. Alt abdominal cerrahide %0,5 hiperbarik ropivakain ile %0,5 bupivakaini (her birinde 12,5mg) karşılaştırmışlar. Ropivakain grubunda blok süresi oldukça kısa ve belirgin olarak hipotansiyon epizodları daha az gözlenmiş. Sensoriyal blok ropivakainde 127± 24,3 dk iken diğer grupta 175± 35,5 dk olarak saptanmış. Sonuç olarak hiperbarik ropivakain spinal anestezi için etkili olup kısa etki süresi, daha az motor blok ile bupivakain üzerinde daha hızlı derlenme için avantajlı olarak görülmüş. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 71–75

Hemodinamik parametrelerde benzer değişiklikler gözlenmiş Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G Glaser ve ark. Spinal levobupivakain’i bupivakain ile karşılaştırmışlar. 3,5 ml %0,5 levobupivakain ve %0,5 rasemik bupivakaini total kalça protezi olacak olan 80 hastaya uygulamışlar 2 grup arasında başlangıç zamanı, süre, motor ve sensoriyal blok derecesi açısından klinik farklılık gösterememişler. Hemodinamik parametrelerde benzer değişiklikler gözlenmiş Anesth Analg 2002; 94: 194–198

Hyperbaric spinal levobupivacaine: a comparison to racemic bupivacaine in volunteers Alley EA, Kopacz DJ, McDonald SB, Liu SS Alley ve ark. Benzer bulgular rapor etmişler. 4, 8, 12 mg lık hiperbarik levobupivakain ile aynı doz bupivakaini 18 denek üzerinde uygulamışlar. Yine başlangıç zamanı, süre, blok seviyesi ve yan etki insidansı yönünden fark bulunmamakla birlikte sonuçlar oldukça benzer görülmüş. Levobupivakainin, bupivakaine bir alternatif olabileceği fakat herhangi bir avantajı olmadığı sonucuna varmışlar. Anesth Analg 2002; 94: 188–193

Barisite

Spinal anesthesia with 0 Spinal anesthesia with 0.5% S(-) bupivacaine for elective lower limb surgery Burke D, Kennedy S, Bannister J Burke ve ark. 3 ml %5 izobarik bupivakaini intratekal olarak alt ekstremite cerrahisi uygulanacak 20 hastaya uygulamışlar. Bir çok hastada yeterli anestezi düzeyine ulaşılmış olmasına rağmen blok seviyeleri oldukça değişken olarak görülmüş ve 2 vakada yeterli anestezi oluşmamış. Başlangıç zamanı görece daha yavaş. Sensoriyal blok ortalama 25 dk da maksimum sefalik yayılım gösterirken motor blok 15 dk da ortaya çıkmış. Sensoriyal blok süresi 388 dk (295-478) ve motor blok süresi 266 dk (170-415). Etkinin değişkenliğini izobarik solüsyonun vücut ısısında hafif hipobarik olmasına bağlamışlar. Kalp hızında az miktarda azalma, kan basıncında belirgin düşüş gözlenmiş. Region Anesth Pain Med 1999; 24: 519–523

Hyperbaric spinal ropivacaine: a comparison to bupivacaine in volunteers McDonald SB, Liu SS, Kopacz DJ, Stephenson CA Mc Donald ve ark. yaptığı çalışmada spinal uygulanan ropivakain yaklaşık olarak bupivakainin 0,5 katı etki göstermiştir. Anesthesiology 1999; 90: 971–977

Spinal anaesthesia with ropivacaine 5mgml -1 in glucose 10mgml_1 or 50mgml_1 Whiteside JB, Burke D, Wildsmith JAW Bu sonuçlar büyük oranda Whiteside ve ark. ın sonuçlarına benzemektedir. Genel cerrahi hastalarına 15 mg ropivakain 10 mg/ml glukoz içinde veya 50 mg/ml glukoz içinde verilmiş. 50 mg lık grupta blok seviyesi T10 düzeyine belirgin olarak daha hızlı ulaşmış (median 5 dk, aralık 2-20 dk,diğer grupta median 10 dk aralık 2-25 dk). Maksimum blok yüksekliği oldukça benzer ( median T6 aralık T3-10), S2 ye blok gerileme zamanları her iki grupta median 210 dk aralık 150-330 olarak saptanmış. Neredeyse tüm hastalarda tam motor blok ve cerrahi için yeterli blok geliştiği gözlenmiş. Br J Anaesth 2001; 86: 241–244

Spinal ropivacaine for cesarean delivery: a comparison of hyperbaric and plain solutions Khaw KS, Ngan Kee WD, Wong M, Ng F, Lee A Khaw ve ark. sezaryenlerde hiperbarik ropivakain solüsyonlarını kullanmışlar. 25 mg hiperbarik ve izobarik ropivakain ile sensoriyal blok yüksekliği, başlangıç zamanı ve süreyi gözlemlemişler ve sürpriz olarak izobarik grupta %25 oranında yetersizlik görülmüş (20 hastanın 5’ i). Ortalama başlangıç zamanı hiperbarik solüsyona karşılık izobarik solüsyon ile sırasıyla 7,7 ye 16 dk ve L1 düzeyine geri dönüş zamanı 189 a 216 dk olarak bulunmuş. Median blok yüksekliği hiperbarik grupta T1 e, izobarik grupta T3 e kadar yükseldiği gözlenmiş. Sonuç olarak hiperbarik solüsyonun daha hızlı başlangıçlı ve daha kısa etki süresine sahip daha yoğun bir blok oluşturduğu düşünülmüş. Anesth Analg 2002; 94: 680–685

Comparison of hyperbaric and plain articaine in spinal anaesthesia for open inguinal hernia repair M. Bachmann, P. Pere, P. Kairaluoma, P. H. Rosenberg and H. Kallio Açık inguinal herni onarımı cerrahisi geçiren 49 hastaya hiperbarik artikain 84 mg ve 48 hastaya sade artikain 84 mg intratekal olarak uygulanmış. Dermatomal yayılım pinprick testi ile ve motor blok bromaj skalası ile değerlendirilmiş. Hiperbarik ve normal grupta sırasıyla, T10 a ulaşma zamanı 2 (aralık 2-8 ) dk (n=46) ve 6 (aralık 2-30 )dk(n=39) ve T10 da sensoriyal blok süresi 86 (aralık 39-148) dk ve 69 (aralık 15-118) dk olarak gözlenmiş. Pik sensoriyal blok hiperbarik grupta T 4 (L2-C2) iken diğer grupta T7-8 (L3-T3) bulunmuş. Hiperbarik grupta 3 hastada servikal dermatomlara yayılımla hipotansiyon gözlenmiş. Sensoriyal blok S 2 dermatoma hiperbarik grupta belirgin olarak daha hızlı ( 2,5 saat (1,5-4,5) gerilemiş, diğer grupta 3,5 saat ( 2,0-4,5) te gerilemiş. Motor blok ise hiperbarik grupta 2 saat(1,3-3,5) iken diğer grupta 3,0 saat (1,5-4,0) olarak bulunmuş. Hiperbarik artikainin sade olana göre daha hızlı başlangıçlı ve kısa süreli bir anestezi sağladığı sonucuna varılmış. Br J Anaesth 2008; 101: 848–5

A prospective, double-blinded, randomized, clinical trial comparing the efficacy of 40 mg and 60 mg hyperbaric 2% prilocaine versus 60 mg plain 2% prilocaine for intrathecal anesthesia in ambulatory surgery. Camponovo C, Fanelli A, Ghisi D, Cristina D, Fanelli G Bu çalışmada 90 hastaya randomize olarak tedavi uygulanmış. Sensoriyal ve motor blok başlangıç süreleri, maksimum sensoriyal blok seviyesi, cerrahiye hazır olma, ilk miksiyon zamanı, bromaj skorunun 0 olduğu zaman ve yan etkiler değerlendirilmiş. Ayrıca hastalara spinal anesteziden sonra 24 saat ve 7 günde transient nörolojik semptomlar sorgulanmış. Üç grupta sensoriyal blok T 10 a ulaşırken sade prilokain uygulanan hastaların %20 sinde sensoriyal blok T 10 seviyesine ulaşamamış. Sade prilokaine göre 2 hiperbarik doz (60 ve 40 mg) belirgin olarak daha hızlı motor blok başlangıç zamanı, maksimum sensoriyal blok seviyesi zamanı, motor blok sonlanma zamanı ve ilk miksiyon zamanı göstermiş. Majör yan etki veya transient nörolojik semptom gözlenmemiş. Hiperbarik solüsyon daha hızlı motor blok başlangıç ve daha kısa cerrahi blok süresi göstermektedir ve ambulatuar koşullar için hiperbarik solüsyonun daha üstün olduğu şeklinde sonuca varılmış. Anesth Analg. 2010 Aug;111(2):568-72. Epub 2010 Jun 7.

Kombinasyon

The Duration of Intrathecal Bupivacaine Mixed with Lidocaine Sung-Jin Lee, Sun-Joon Bai, Jong-Seok Lee, Won-Ok Kim, Yang-Sik Shin, Ki-Young Lee   Bupiakaine lidokain eklenmesi ile bupiakain ile oluşan spinal anestezi süresinin kısalıp kısalmadığını araştırmışlar Prostat veya mesane tümörü olan TUR uygulanacak 90 hastada bu çalışma yürütülmüş İntratekal 1,5 ml %5 hiperbarik bupivakain’e 0,6 ml salin, %1 lik lidokain ve %2 lik lidokain eklenmek suretiyle oluşturulan 3 grup karşılaştırılmış. Her 3 grupta da pik duyusal blok zamanları benzer bulunurken, pik duysal bloktan gerileme süreleri ve postoperatif kalış süresi %1 lidokain eklenen grupta belirgin olarak kısalmış olarak bulunmuş, %2 lik lidokain grubunda ise belirgin olarak uzamış bulunmuştur. Bupivakain’e 6 mg lidokain eklenmesi spinal anestezi süresini kısaltmaktadır sonucuna varmışlar. Anesth Analg 2008;107:824 –7

Özetle; Spinal anestezi uygulamasında (farklı) lokal anesteziklerin tercihinde etkinlik, etki süresi, güvenlik özelliklerinin değerlendirilmesi esastır. Buna göre cerrahinin daha konforlu olması, cerrahi süresine daha uygun anesteziğin seçimi ve daha az toksisite sağlanmış olmaktadır.

Karşıdan Bolkarlar

Bolkarlar’da bir göl

2000 m de ‘Jeyar Memed’ in evi

Kayıkhanede bir Eylül günü batımı