PNÖMONİ Prof. Dr. Abdullah Sayıner Ege Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.D.

28 yaşında, önceden önemli bir sağlık sorunu olmayan, evinde muhabbet kuşları besleyen erkek hasta, üç gün önce başlayan kırıklık, boğazında yanma, burun akıntısı, öksürük; bir gün önce eklenen yüksek ateş, balgam çıkarma yakınmalarıyla başvuruyor. Ayırıcı tanıda neler düşünürsünüz ?

ÜSYE – rinosinüzit A. Bronşit Pnömoni Kuş gribi Kronik bronşitin alevlenmesi Bronşektazi Astım Wegener granülomatozisi

FM: Nb: 94/dk KB: 110/70 mmHg SS: 20/dk Ateş: 38.4C Farinkste hiperemi sağ alt zonda tüber sufl ve ince raller, diğer zonlarda patolojik bulgu yok. Ne düşünüyorsunuz ?

ÜSYE – rinosinüzit A. Bronşit Pnömoni Kuş gribi (evinde muhabbet kuşları var) Kronik bronşitin alevlenmesi Bronşektazi Astım Wegener granülomatozisi

Başka inceleme yapalım mı ? Akciğer grafisi Hemogram Balgam incelemesi Biyokimya Arteryel kan gazları analizi D-dimer

Hemogram: Lök: 18400 Nötrofil: %76 Lenfo: %22 Mono: %2 Eritrosit: 4.600.000 Hb: %13.4g Ht: %41

İleri görüntüleme ? Bilgisayarlı tomografi ? MR ? PET-BT ? Gerek yok

Bu hasta için en uygun yaklaşım hangisi olur ? Tedavisini düzenlemek ve kontrola çağırmak ? Balgam kültürü istemek ve sonucuna göre davranmak 3. Hastaneye sevk etmek ?

RİSK FAKTÖRLERİ AĞIRLIK FAKTÖRLERİ Fizik Muayene Laboratuvar Eşlik eden hastalık KOAH,bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) Solunum sayısı >30/dak Ateş < 35 C0 veya > 40 C0 Sistolik KB<90 mmHg Diyastolik KB<60 mmHg Konfüzyon Siyanoz 30000 < Lökosit < 4000 PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92 Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon) Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması RİSK FAKTÖRLERİ VAR YOK AĞIRLIK FAKTÖRLERİ YOK VAR YOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 (a,b) KLİNİKTE TEDAVİ GRUP 4 (a,b) YBÜ’de TEDAVİ

CURB-65 Skorlaması Her parametre için 1 puan skorlanır Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg Age ≥ 65 yrs Lim et al. Thorax 2005

TKP düşünülerek değerlendirmeye alınan hastalarda yapılması önerilen laboratuvar incelemeleri   Birinci Basamak Poliklinik/Acil S. Yatan Hasta Akciğer grafisi ± + Kan sayımı Biyokimya Balgamın Gram boyaması Balgam kültürü - Kan kültürü Seroloji İdrarda Legionella antijeni ±* Torasentez +** Oksijen satürasyonu ölçümü *:Legionella şüphesi varsa; **: plevral sıvı varsa

CRP’ nin önemi YBÜ hastalarında düzenli izlemi erken enfeksiyon tanısına olanak tanıyabilir (CRP>8.7 mg/dl + artış >4.1 mg/dl). (Povoa P. Crit Care 2006; 10: R63) Ateşe göre daha duyarlı; ancak birlikte kullanıldıklarında özgüllük daha yüksek (CRP >8.7 + ateş >38.2 ºC). (Povoa P. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 101-8) Sınır 3.3 mg/dl alındığında duyarlılık %80.5, özgüllük %80.7 (Almirall J. Chest 2004; 125: 1192-5)

CRP için sınır ? 2 mg/dl (Hopstaken RM. Br J Gen Pract 2003; 53: 358) 3.3 mg/dl (Almirall J. Chest 2004; 125: 1335-42) 3.4 mg/dl (Dinant GJ. Eur J Clin Invest 1995; 25: 353-9) 8.7 mg/dl (Povoa P. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 101-8) 10 mg/dl (Flanders SA. Am J Med 2004; 116: 529-35)

CRP’ nin önemi Enfeksiyon öncesi dönemdeki CRP düzeyi, pnömoni gelişme ve hospitalizasyon riski ile ilişkili değil (Yende S. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1440-6) Pnömoni sırasındaki CRP düzeyi, çıkış sonrası fonksiyonel durum ile ilişkili değil. (El Solh A. BMC Geriatr 2006; 9: 6-12) YBÜ’ de izlenen hastalarda prognoz ile ilişkili değil. (Boussekey N. Infection 2005; 33: 257-63)

En uygun antibiyotik hangisidir ? Penisilin / türevleri ? Makrolid (eritromisin, azitromisin, klaritromisin) ? Ketolid (telitromisin) ? Kinolon (levofloksasin, moksifloksasin) ?

Penisilin Makrolid / ketolid Kinolon Gram + Gram + Atipik (levofloksasin moksifloksasin) Gram + Atipik Gram -

Antibiyotik seçerken … 1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler 2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler) 3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri 4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri

Türk Toraks Derneği Ayaktan tedavi Risk faktörü yok Ağırlık faktörü yok S.pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Solunumsal viruslar Penisilin, Makrolid, Doksisiklin

Aerobik Gram (-) basiller Türk Toraks Derneği Ayaktan tedavi Risk faktörü var Ağırlık faktörü yok S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Solunumsal viruslar Aerobik Gram (-) basiller 2. kuşak sefalosporin veya ß laktam/ ß laktamaz inh. ± Makrolid veya Doksisiklin

2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid Ağırlık faktörü var YBÜ endikasyonu yok PDP ya da EGNB için risk faktörü YOK PDP ya da EGNB için risk faktörü VAR S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Virüsler S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Aerobik Gram (-) basiller 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid Penisilin ya da Makrolid

2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid Ağırlık faktörü var YBÜ endikasyonu yok PDP ya da EGNB için risk faktörü YOK PDP ya da EGNB için risk faktörü VAR S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Virüsler S. Pneumoniae M. Pneumoniae C. Pneumoniae H. Influenzae Legionella türleri Aerobik Gram (-) basiller 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid Penisilin ya da Makrolid

10 çalışma, 1108 izolat Öncü S, Clin Therap 2005

In vitro direnç önemli mi ? (Peterson LR. Clin Infect Dis 2006; 42: 224-33) MIC > 4mcg/ml  süpüratif komplikasyon riski 4x  Mortalitede artış yok. (Metlay JP. Clin Infect Dis 2000; 30: 520-8)

Pnömokoksik bakteremide mortalite ile ilişkili faktörler (n=844) (Yu VL. Clin Infect Dis 2003; 37: 230)

(Yu VL. Clin Infect Dis 2003; 37: 230)

http://www.toraks.org.tr/journal/content.php3?id=19

Yapısal akciğer hastalığı Steroid tedavisi Son ay içinde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Malnütrisyon P. aeruginosa

piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam) + Aminoglikozit P. Aeruginosa (-) P. Aeruginosa (+) S.Pneumoniae L. Pneumophilia H. Influenzae Aerobik GNB S. Aureus M. pneumoniae Anti-pseudomonas beta-laktam (seftazidim, sefepim, karbapenemler, piperasilin-tazobaktam, sefoperazon-sulbaktam) + Aminoglikozit ya da FQ (sipro / levo) 2 ya da 3. kuşak sefalosporin -laktam + - laktamaz inh. + Makrolid

Tedavi süresi ? 1 gün 3 gün 5 gün 7-10 gün Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir Yeterli RCT yok

Rehberlerdeki tedavi süreleri CTS (2000): 1-2 hf ATS (2001): 7-10 gün Toraks Derneği (2002): 7-10 gün IDSA (2003): Ateş düşmesi + 72 saat ALAT (2004): 7-14 gün, yeni FQ /telitromisin 7-10 gün ERS (2005): 7-10 gün SEPAR (2005): 7-10 gün (ayaktan) 10-14 gün (hospitalize)

Oral tedaviye geçiş kriterleri 24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabil duruma ulaşması Lökositozun normale dönmesi Oral ilaç alımına engel durum olmaması

Fluorokinolonların antibakteriyel etkinliği konsantrasyona bağımlı etki Cmax / MIC ve AUC / MIC ile etkinlik düzeyi öngörülebilir

Farmakokinetik – Farmakodinamik: S.pneumoniae eradikasyonu AUC / MIC > 30 – 33.7 Eradikasyon  Direnç gelişme olasılığı   Klinik başarı , nüks  (Jones RN ve ark. Antimicrob Agents Chemother 2003;47:292-6 Lister PD, Sanders CC. JAC 2001; 47: 811-8 Lister PD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 43-9 Dunbar LM ve ark. Clin Infect Dis 2003; 37: 752-60 Lacy KM ve ark. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 672-7 Ambrose PG ve ark. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:2793-7)

500 / 750 mg ? Farmakokinetik, farmakodinamik 500 mg 750 mg Cmax (serum)(μg/ml) 5.7 8.6 AUC24 (μg.h/ml) 46 69 Cmax (EYS)(μg/ml) 9.9 22.1 Cmax (AlvM)(μg/ml) 97.9 105.1 (Lister PD. Diag Microbiol Infect Dis 2002; 44: 43-9 Gotfried MH ve ark. Chest 2001; 119: 1114-22 Chow AT ve ark. Antimicrob Agent Chemother 2001;45:2122-5)

bakteriyolojik etkinlik ilişkisi FQ farmakokinetiği – bakteriyolojik etkinlik ilişkisi MIC < 1mg/l olan patojenler için (H. influenzae, MSSA, çoğu Enterobacteriaceae, atipik bkt.) 1x500 mg yeterli MIC > 1mg/l olan bakteriler (S. pneumoniae) için 2x500 mg daha güvenli Ancak, klinik çalışma sonuçlarının değerlendirilmesi gerekli. (Drusano GL ve ark. J Infect Dis. 2004;189:1590-7)

Levofloksasin dozu Farmakokinetik / farmakodinamik özellikleriyle ilişkili olarak, özel durumlarda önerilenden yüksek dozda (750-1000mg) kullanımı dikkate alınmalıdır. Yüksek dirençli S. pneumoniae riski / varlığı YBÜ’ de tedavi gerektiren durumlar: * Tedavisi daha güç etkenler ( MIC ) (ör. P. aeruginosa, Enterobacter) * Doku perfüzyonu  Kısa süreli tedavi amaçlanması

Telitromisin The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program FDA and Sanofi-Aventis notified healthcare professionals of revisions to the prescribing information, including a BOXED WARNING and a new Patient Medication Guide, for the antibiotic Ketek. Two of the three previously approved indications, acute bacterial sinusitis and acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis, were removed from the prescribing information because the balance of benefits and risks no longer support approval of the drug for these indications. Ketek will remain on the market for the treatment of community acquired pneumonia of mild to moderate severity. In addition, warnings were strengthened for hepatotoxicity (liver injury), loss of consciousness, and visual disturbances. The BOXED WARNING states that Ketek is contraindicated in patients with myasthenia gravis. 12.02.2007

Grip aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri (50y ??) Kronik pulmoner hastalık Kr kardiovasküler hastalık Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimestrede grip geçirme riski olan gebeler

Trafik kazasında mültipl fraktür gelişen ve bilinci kapalı olarak Acil Servis’ e getirilen hastaya gerekli tıbbi girişimlerde bulunuluyor, ancak bilinç ve solunum bozukluğu nedeniyle YBÜ’ ne yatırılarak mekanik ventilasyon uygulanmaya başlanıyor. Yatışının 8. gününde ateşi yükseliyor, hırıltılı ve zorlu solunum başlıyor. Endotrakeal aspirasyon yapıldığında, bol sekresyon aspire ediliyor.

FB: Bilateral kaba ronküsler duyuluyor. Grafi Ne yapalım ?

YBÜ’ nde yatan, özellikle mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda tanı ve tedavi sorunları Ateş, lökositoz, pürülan sekresyonlar ve radyografik infiltrasyon varlığı pnömoni için duyarlı ve özgül değil !

2. Nozokomiyal pnömoni doğru tanınıp doğru ve zamanında tedavi edildiğinde, sağkalım oranı artıyor ! (Mortalite ile ilişkili temel risk faktörleri: ileri yaş, altta yatan fatal hastalık, yüksek riskli mikroorganizmalar, bilateral infiltrasyonlar, solunum yetmezliği, uygun olmayan antibiyotik verilmesi)  Etken belirlenebilmesi için tüm girişimler yapılmalı

3. Antibiyotik seçiminde güçlükler var. Çok dirençli / birden fazla etken mikroorganizma olasılığı yüksek. 4. Aslında NP olmayan olgularda ampirik olarak geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı kolonizasyonu ve çok dirençli organizmalarla süperinfeksiyon olasılığını arttırıyor.

VİP’ te Klinik Tanı Klinik tanı kriterleri: Grafide yeni infiltrasyon + aşağıdakilerden en az biri - lökositoz (> 12000/mm3) - ateş > 38.3°C - pürülan trakeobronşiyal sekresyonlar (Johanson WG ve ark. Ann Intern Med 1972; 77:701) Duyarlılık Özgüllük 1/3 krit. (+) 46 – 77 42 - 58 2/3 krit. (+) 69 75

VİP hastalarında kan kültürü Kan kültürünün duyarlılığı: % 24 özgüllüğü: % 73 Çalışmadaki sorunlar: Kullanılan referans, BAL kantitatif kültürü Hastaların 134/162si (%83) antibiyotik alıyor. (Luna CM ve ark. Chest 1999; 116:1075)

Tanı – VİP’ te bakteriyoloji Endotrakeal aspirat 105 cfu/ml BAL sıvısı 104 cfu/ml Koruyuculu fırçalama 103 cfu/ml

Korunmalı fırçalama BAL Duyarlılık: % 33 – 67 Özgüllük: % 86 – 96 (VİP’ te % 70 – 80) BAL Duyarlılık: % 14 – 83 Özgüllük: % 55 – 87 (El-Ebiary ve ark. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1552 Fagon JY ve ark. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 110 Marquette CH ve ark. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 138 Torres A ve ark. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 952 Timsit JF ve ark. Chest 1995; 108: 1632 Kirtland SH ve ark. Chest 1997; 112: 445)

Endotrakeal aspirat – iyi bir seçenek mi ? (Liang C ve ark. Chest 2002; 122: 662)

İnvaziv (KF/BAL) – non invaziv (EA) yöntemlerin karşılaştırması Mortalite, maliyet, yatma süresi, YBÜ’ nde kalma süresi, entübe kalma süresi arasında fark yok. (Sanchez-Nieto JM ve ark. AJRCCM 1998; 157: 371 Ruiz M ve ark. AJRCCM 2000; 162: 119 Sole-Violan J ve ark. Crit Care Med 2000; 28: 2737)

Mikrobiyoloji sonuçları çıkana dek ampirik tedavi Lokal etken popülasyonu ve direnç paternleri Çoklu dirençli bir bakteriyle enfeksiyon riski Son üç ay içinde antibiyotik kullanılmış olması, Beş gün ya da daha uzun süredir hospitalizasyon İlgili hastane biriminde dirençli bakteriyel enfeksiyonlara sık rastlanması Kronik diyaliz uygulanması Bağışıklık sisteminin baskılanmış olması

Çoklu dirençli bir bakteriyle enfeksiyon riski Yok Var S. pneumoniae H. influenzae MD S. aureus Duyarlı Gram (-) basiller + P. aeruginosa ESBL – K. pneumoniae Acinetobacter MRSA Legionella Anti-Pseudomonas sef. Karbapenem Piperasilin-tazobaktam Kinolon (sipro/levo) (Vanko/teiko/linezolid) Seftriakson Levofloksasin Moksifloksasin Amp-sulbaktam Amoks-klavulanik a.

Hastanın endotrakeal aspirasyon materyelinde E. coli ürüyor. Tedavi süresi ne kadar olmalıdır ? 8 gün 14 gün 20 gün Radyografik düzelme olana dek

for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial Chastre J ve ark. JAMA 2003; 290: 2588

Kısa süreli tedaviyle, VİP etkeni bakterilerin eradike edilememe (tedavi sonrası nüks) riski ? Uzun süreli tedavinin bakteriyel ekoloji ve çoklu- dirençli suşlar gelişmesi üzerine olumsuz etkisi

Çalışma popülasyonu Mekanik ventilasyon > 48 saat Yaş > 18 Klinik olarak VIP kuşkusu Radyografik infiltrasyonlar + Pürülan sekresyonlar ya da Ateş > 38.3°C ya da Lökositoz BAL ya da PSB kantitatif kültürü (+) Bronkoskopiyi izleyen 24 saat içinde duyarlılık testleri sonucuna uygun antibiyotik başlanmış

51 yoğun bakım ünitesi (Fransa) Merkezi randomizasyon 8 gün G0.Bronk. Randomizasyon G0-1. Antibiyotik başlanması G3 15 gün 51 yoğun bakım ünitesi (Fransa) Merkezi randomizasyon 8. günde faks ile çalışma kolunun araştırmacıya bildirilmesi

8 günlük tedavi alan hastalardaki ölüm riski oranı (RR) (yaş, cinsiyet, altta yatan hastalığın ciddiyet düzeyi, mekanik ventilasyon süresi, SOFA skoru, bakteremi varlığına göre düzeltilmiş): 1.2 (%95 CI, 0.6-2.1) Akciğer infeksiyonu yineleme riski oranı: 1.2 (%95 CI, 0.8-2.1)

Başlangıçtaki infeksiyon etkeni non-fermentatif Gram negatif basil olan olgularda akciğer infeksiyonu nüksü 8 günlük tedavi grubu: % 40.6 15 günlük tedavi grubu: % 25.4 Risk farkı: % 15.2 (%90 CI, %3.9-26.6)

8 gün 15 gün p Çalışma tedavisi sonrası antibiyotik kullanan olgu %46.3 %44.3 Antibiyotiksiz gün 13.17.4 g 8.75.2 g <0.001 Geniş spektrumlu antibiyotiksiz gün 18.48.0 g 15.38.4 g <0.01

Akciğer infeksiyonu yineleyen olgularda, etken olarak çoklu dirençli patojen saptanma oranı 8 günlük tedavi grubu: % 42.1 15 günlük tedavi grubu: % 62.3 (p = 0.04)

İkincil parametreler* 8 gün 15 gün MV uygulanmayan gün sayısı 8.79.1 9.19.4 Organ yetmezliği olmayan gün sayısı 7.5 8.7 8.0 8.9 Olumsuz sonuç# %46.2 %43.6 Hastanede ölüm %32.0 %29.9 * Non-fermentatif bakteri izole edilen olgularla diğerleri arasında fark yok # Ölüm, nüks, yeni antibiyotik kullanılması gereği

PSI tüm eşiklerde daha yüksek sensitiviteye ve daha düşük spesifisiteye sahip, NPV tümünde yüksek Aujesky D, Am J Med 2005