OLGU SUNUMU

13 yaş, kız hasta Ateş Baş ağrısı Kusma Boğaz ağrısı

Hasta önceki gece başlayan şikayetleri ile dış merkeze başvurmuş Hasta önceki gece başlayan şikayetleri ile dış merkeze başvurmuş. Orada bakılan kan tahlillerinde;

Dış merkezde yapılan laboratuar sonuçları Hemogram WBC 17.790 NEU 16.220 LYM 820 HGB 12.13 HCT 35.71 MCV 75.38 PLT 223000 CRP:7.91

Klinik muayenesinde ense sertliği olan hasta acil servisimize sevk edilmiş.

Özgeçmiş Prenatal Annenin 2. gebeliği.Gebeliği boyunca düzenli doktor ve USG kontrolu var. Kontrollerinde herhangi bir patoloji saptanmamış. Natal Hereke Devlet Hastanesinde, Miadında, normal yolla ile, 3400 gr doğmuş. Postnatal ; Doğar doğmaz ağlamamış.Mekonyum aspirasyonu olan hasta aspire edilmiş.

Özgeçmiş Geçirdiği hastalıklar: 3 yıl önce tonsillektomi Anal fissür

Anne: 40 Y, ev hanımı, sağ sağlıklı Baba: 40 Y, şoför, sağ sağlıklı Anne baba arasında akrabalık yok. 1.çocuk: 14 yaşında, sağ-sağlıklı 2.çocuk: Hastamız

Ateş: 37.4 C SS: 26/dk Nbz : 120 /dk TA: 100/70 mmHg Boy: 120 cm (75-50 p) Tartı:38.5 kgr (10-50 p)

Fizik Muayene Genel durum: İyi-orta Cilt: Turgor,tonus doğal. Ödem yok, ikter,siyanoz, peteşi, purpura yok. Perioral solukluk,yanaklarda kızarıklık mevcut. Baş boyun: Saç, saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle ve lenfadenopati yok. KBB:Orofarenks hiperemik, tonsil dokusu üzerinde beyaz eksüdatif plak mevcut. Göz: Bilateral ışık refleksi var. Gözlerin her yöne hareketi doğal. KVS: S1, S2 doğal, ek ses yok, üfürüm yok. Solunum sistemi: Doğal, ral yok, ronküs yok, ekspiryum uzunluğu yok. Batın: Rahat, defans yok, rebound yok, organomegali yok. GÜS: Haricen kız. Anomali yok. Nörolojik muayene: Bilinç açık. Koopere, oryente, çevreyle ilgili. Ense sertliği pozitif. Kernig ve brudzinski negatif. Kranial sinir sistemi normal. Refleksler normoaktif.

Acil servisimizde tekrar alınan kan tahlillerinde;

Hemogram WBC 14.600 NEU 13.100 LYM 855 HGB 11.3 HCT 34.6 MCV 76.1 PLT 216.000 CRP: 13.5 Sedimentasyon:17 Glukoz: 99 Ca:8.5 Na:135 K: 3.42 Tot.protein:67 Albümin:3.91

Periferik yayma %94 nötrofil %6 lenfosit Atipik hücre yok

Hastanın çekilen akciğer grafisi normal Hastadan kan kültürü alındı.

Hastanın gözdibi muayenesi yapıldı; Gözdibi silik olarak görüldü. Kranial BT çekildi.

Çekilen BT çocuk nörolojiye danışıldı Çekilen BT çocuk nörolojiye danışıldı. Ventrikülleri silik olarak görülen hastaya LP yapılmaması önerildi.

Hasta menenjit düşünülerek seftriakson tedavisi menenjit dozunda 100 mg/kg/gün dozunda başlandı.

Hasta çocuk enfeksiyon tarafından değerlendirildi.

Hastanın; Tonsil dokusu üzerinde beyaz eksüdatif plaklarının olması Perioral solukluk Yanaklarda kızarıklık olması Meningismus bulgularının Streptokoksik boğaz enfeksiyonuna bağlı olabileceği düşünüldü.

Bu nedenle boğaz kültürü alınması ve ventriküllerin silikleşmesi açısından çocuk nörolojiye danışılması önerildi.

Çocuk nörolojiye danışıldı; Ventriküllerin silik olmasına rağmen, klinik bulguların streptokoksik tonsillofarenjit ile uyumlu olduğu belirtildi.

Hastanın meningismus bulgularının streptokoksik boğaz enfeksiyonuna bağlı olabileceği düşünülerek; Seftriakson tedavisi kesilerek penisilin tedavisi başlandı.

Hastanın kan kültüründe üreme olmadı.

Genel durumu düzelen, boğaz ağrısı ve boğazındaki eksüdatif lezyonları kaybolan hasta penisilin tedavisi 10 güne tamamlanması planlanarak taburcu edildi.

Meningismus yapan nedenler Üst lob pnömonisi Epiglottit Farenjit-tonsillit Otitis media-mastoidit Tüberküloz Kedi tırmığı hastalığı Herpes zoster Tetanoz Difteri Kuduz Reflü özefajit SLE Juvenil romatoid artrit

Meningismus yapan nedenler Derin boyun enfeksiyonları Retrofarengeal abe Parotitis Bezold absesi Konjenital kistler ve abseler Derin servikal adenit Diş enfeksiyonu

Meningismus yapan nedenler Tümörler Posterior fossa tümörleri Beyin sapı tümörleri 3. ventrikül tümörleri İntraspinal tümörler

Meningismus yapan nedenler Ensefalit Gullian-Barre sendromu Akut serebellar ataksi Beyin absesi Epidural abse Multipl Skleroz Tik ve Tourette sendromu Tortikollis

Meningismus yapan nedenler Vasküler anormallikler Subaraknoid kanama Serebral anevrizma Venöz sinüs trombozu

Meningismus yapan nedenler Servikal spinal travma Subluksasyon Dislokasyon Kırıklar Burkulma Disk zedelenmesi

Streptokoksit Tonsilloferenjit Genellikle 5-15 yaş grubu çocukların hastalığıdır. İnkübasyon süresi 2-4 gündür.

Klinik tablonun ağırlığı farklılık gösterir. Ağır olgularda belirgin, ani başlangıçlı boğaz ağrısı, odinofaji, ve 39 C ve daha üzerinde ateş vardır. Baş ağrısı, üşüme, titreme ve karın ağrısı olabilir. Bulantı, kusma belirgindir.

Farenks hiperemiktir, tonsiller üzerinde yamalı sarı-gri eksüda vardır. Genellikle uvulada belirgin ödem mevcuttur. Büyümüş ve ön servikal lenf nodları ve polimorfnüveli lökositlerin baskın olduğu bir lökositoz önemli bulgularındandır

Boğaz sürüntü kültürü altın standarttır. Duyarlılığı %90-95’tir. 24-48 saat sonra yanıt vermektedir.

Streptokok antijen testleri de diğer önemli tanı metodudur. Lateks aglütinasyon, ELISA, optik immunassay yöntemleridir. Ancak pahalıdır. Özgüllüğü yüksek %90 üzerinde ancak duyarlılığı %60-95 arasındadır. Bu nedenle negatif olgularda kültürle doğrulanmalıdır.

Tedavi İlk seçenek penisilindir Akut romatizmal ateşi önlediği gösterilmiş tek antibiyotiktir. Tedavide 10 günlük penisilin ve ya tek doz intramuskuler benzatin penisilin G uygulanır.

Penisiline alternatif olarak amoksisilin kullanılabilir. Penisiline alerjik hastalarda 10 gün süre ile eritromisin ve ya klindamisin kullanılmalıdır.

Lomber Ponksiyon (Lp) Kontrendikasyonları -Serebral kitle oluşturan lezyon -Trombositopeni (50.000’ in altı) -Göz dibi bulgularının KİBAS’ı düşündürmesi -Koagülasyon bozukluğu -LP yapılacak deri bölgesinde enflamasyon