Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tedavisi Ali Kocabaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KOAH, tam olarak geri-dönüşümlü olmayan hava akımı sınırlanması ile karakterize bir hastalık durumudur. Hava akımı sınırlanması genellikle ilerleyicidir ve, Zararlı partikül ve gazlara karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuvar yanıt ile ilişkilidir.

KOAH’da Patolojik Süreç Zararlı partikül ve gazlar Konakçı faktörleri Antiproteazlar Antioksidanlar Akciğer inflamasyonu Oksidatif yük Proteinazlar KOAH patolojisi Tamir Mekanizmaları

KOAH Sigara içimi Düşük FEV1 Hastane Ölüm Risk faktörleri Subklinik hastalık Hastane Klinik olaylar Ölüm

ABD’de 1965-1998 arasında bazı hastalıkların ölüm hızlarındaki değişim –59% –64% –35% +163% –7% Koroner Arter Hastalığı İnme Diğer KVS KOAH Tüm Diğer Nedenler 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 1965-1998

2020’de tüm solunum hastalıkları içinde en çok öldüren hastalık KOAH olacaktır.

Türkiye’de 1965-1997 yılları arasında tüm hastanelere kronik bronşit, amfizem ve astım tanısı ile yatan hastaların dağılımı Binde Binde Taburcu Ölüm

KOAH Tanısında Sorunlar Hekim, diğer sağlık personeli ve kamuoyunda KOAH bilinci eksikliği Tanı ve hastalığın şiddetini değerlendirmede standart kriter yokluğu Erken dönemde semptom yokluğu (Hafif-orta KOAH tanısında güçlük) Spirometrenin tanısal test olarak yetersiz kullanımı Spirometrenin yokluğu

KOAH tedavisinde sorunlar KOAH da yetersiz tedavi yaygın Hekimle ilgili faktörler Hasta ile ilgili faktörler Sağlık sistemi ile ilgili faktörler Önerilen tedaviye daha iyi uyum, yaşam kalitesini ve sağ kalım süresini arttırabilir

Son bir yıl içerisinde sağlık kaynaklarının kullanımı Hastaneye yatanlar %12.8 Acil servise başvuru %13.8 Doktora başvuru sıklığı Ayda bir %23.8 Birkaç ayda bir %12.0 Altı ayda bir %29.7 Yılda bir %14.7 Hiç %19.2 İnhaler eğitimi %67.2 Akciğer Fonksiyon Testi Spirometri %45.5 PEFmetre %25.0 Her ikisi %10.5 Akciğer grafisi %56.6 Toraks BT %19.2 Pulse oksimetre %41.6 EKG %47.1 Kullanılan ilaçlar Kısa etkili beta %25.4 İKS %26.6 Antikolinerjik %17.3 Teofilin %8.4 Uzun etkili beta %13.4 Lökotrien inh. %2.9 Sistemik steroid %2.8 Confronting COPD International: Eur Respir J 2002:20;799

KOAH’da Değerlendirme Dispne (MRC) Algılama Sistemik etkiler Solunumsal etkiler BMI Egzersiz kapasitesi (6MWT) FEV1 Kan Gazları

Benzer FEV1, Fakat ...

KOAH Tanı ve Tedavi Rehberleri

Etkili bir KOAH tedavisinin hedefleri Hastalığın ilerlemesini engellemek, Semptomları gidermek, Egzersiz toleransını düzeltmek, Sağlık durumunu düzeltmek, Komplikasyonları engellemek ve tedavi etmek, Atakları engellemek ve tedavi etmek, Mortaliteyi azaltmak.

Etkili bir KOAH tedavi planı Hastalığı değerlendirmek ve izlemek, Risk faktörlerini azaltmak, Stabil KOAH’ı tedavi etmek, Atakları tedavi etmek.

A. HASTALIĞIN DEĞERLENDİRİMİ VE İZLEMİ Hastalığın uygun tanısı ve şiddetinin tayini (Semptomlar, Öykü, SFT, Bronkodilatasyon testi) Hastalığın ilerlemesini ve komplikasyonların gelişimini izlemek İlaç tedavisi ve diğer tıbbi tedavileri izlemek Alevlenme öyküsünü izlemek Ek hastalıkları izlemek

Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü KOAH Tanısı Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı Semptomlar Öksürük Balgam Dispne ve/veya SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Reversibilite testi

Spirometri Hastalığın tanısı FEV1 /FVC < %70 Şiddetinin tayini (Post bronkodilatör FEV1) İzlem / Prognoz Tedavinin etkinliği Yıllık kayıp

Hastalığın Şiddetine Göre KOAH’ın Sınıflandırılması Evre 0 (Riskte) Kronik semptomlar Normal SFT Evre 1 (hafif) FEV1%80, (beklenen)  Kronik semptomlar FEV1/FVC <%70 Evre 2 (Orta) A. FEV1: %50-80 (beklenen)  Kronik semptomlar B. FEV1: %30-50 (beklenen)  Kronik semptomlar Evre 3 (Ağır) FEV1< %30 (beklenen) veya FEV1< %50 (beklenen) + solunum yetmezliği veya sağ kalp yetmezliği

Bronkodilatör Reversibilite Testi Hastalar stabil olmalı ve hastaların solunum enfeksiyonu olmamalı. Kısa etkili b2 agonistler 6 saat, uzun etkili b2 agonistler 12 saat ve yavaş salınımlı teofilin preparatları 24 saat önce bırakılmalı. Oda havasında hastanın FEV1 değeri ölçülür. Sonra kısa etkili b2 agonisti hava haznesi ile inhale ettirilir. 15-20 dk. sonra FEV1 tekrar ölçülür. Bazal değere göre %12’lik ve 200 ml’lik artış reversibl kabul edilir.

Kortikosteroid Reversibilite Testi 6-12 hafta inhale kortikosteroid (1000 mcg veya üstü) tedavisinden sonra FEV1 (postbronkodilatör) ölçülür. Bazal değere göre %15’lik ve 200 ml’lik artış pozitif steroid yanıt olarak kabul edilir.

Akciğer Radyolojisi Diğer hastalıkları dışlamak ya da akut atak nedenini belirlemek için yararlıdır. Erken dönemde patoloji saptanmaz. YRBT amfizem tanısında duyarlıdır, rutin kullanımı önerilmemektedir.

B. RİSK FAKTÖRLERİNİN AZALTILMASI Tütün dumanına, mesleki toz ve kimyasallara ve iç/dış ortam hava kirliliğine toplam kişisel maruziyetin azaltılması, KOAH’ın başlamasının ve ilerlemesinin önlenmesinde önemli hedeflerdir. Sigaranın bırakılması, KOAH gelişme riskini azaltan ve ilerlemesini durduran tek ve en önemli girişimdir (Kanıt A). Kısa tütün bağımlılık tedavisi etkilidir (Kanıt A) ve her sigara içiciye her doktor ziyaretinde en azından bu tedavi önerilmelidir.

Tütün Bağımlılığı Kronik bir Hastalıktır...! Tütün bağımlılığı; opiatlar, amfetamin ve kokain’in yaptığı gibi gerçek bir ilaç bağımlılığıdır. Tütün bağımlılığı diğer bağımlılık hastalıkları gibi uzun süreli klinik girişim gerektirir. Tütün bağımlılığı, diabet, hipertansiyon veya hepirlipdemi gibi basit öneriler, destek ve uygun farmakoterapiyi gerektiren kronik bir hastalık durumudur. Nüks oldukça yaygındır. Bu durum bağımlılığın doğası gereğidir, klinisyenin ve/veya hastanın yetersizliği olarak yorumlanmamalıdır.

Sigarayı bıraktırmada Stratejiler Sor Öner Değerlendir Yardımcı ol Düzenle Her vizitte, sigara içen bütün bireyleri düzenli olarak saptayın ve kaydedin Halen sigara içmekte olanları bırakmaları konusunda ikna etmeye çalışın Hastanın sigarayı bırakmaya istekli olup, olmadığını değerlendirin Bırakmak isteyenlere yardımcı olun Bırakma döneminde düzenli olarak izleyin

Tütün Bağımlığının Tedavisinde Yaklaşım Bir sağlık kuruluşuna başvuran her hastaya sor Halen sigara içiyor mu ? Evet Hayır Hasta bırakmaya hevesli mi ? Hasta daha önce sigara içmiş mi ? Evet Hayır Evet Hayır Tütün bağımlılık tedavisi uygula Bırakması için teşvik et Nüksu önle Girişime gerek yok

Sigaranın Bıraktırılmasında Farmakolojik Yaklaşım Nikotin yerine koyma tedavisi Nikotin sakızları Nikotin bantları Nikotin nazal sprey Nikotin inhaler Nikotin dışı tedavi yaklaşımları Bupropion HCl (Zyban)

C. STABİL KOAH TEDAVİSİ Hastalığın şiddetine göre tedavide basamaklı artış İlaçlar akciğer fonksiyonlarındaki yıllık azalmaya etkisiz, sadece semptomatiktir. Semptomatik tedavinin temeli bronkodilatör ilaçlardır. (gerektikçe ya da düzenli) Temel bronkodilatör ilaçlar; b2 agonistler, antikolinerjikler, teofilin ve bunların kombinasyonları Sınırlı olgularda düzenli KS tedavi, kronik sistemik tedaviden kaçın ! Egzersiz eğitim programları yararlı. Kronik solunum yetmezliği varlığında USOT yaşam kalitesini arttırmaktadır.

Stabil KOAH tedavisi Eğitim Farmakolojik tedavi Bronkodilatörler Glikokortikoidler Diğer tedaviler Non-farmakolojik tedavi Rehabilitasyon Uzun süreli oksijen tedavisi Ventilatör desteği Cerrahi tedaviler

Stabil KOAH’da bronkodilatörler KOAH’da semptomların tedavisinde temel ilaçlardır. İnhale formlar tercih edilir. İlaçlar arasında tercih semptomları giderilmesinde ve yan etkilerde hasta yanıtına ve ilaçların elde edilebilirliğine bağlıdır. Gerektikçe ya da düzenli şekilde verilen ilaçlar semptomları azaltmaya ya da engellemeye yöneliktir. Uzun etkili inhale bronkodilatörler daha yararlıdır. Kombine bronkodilatör kullanımı, tek ilacın doz arttırımına göre daha etkilidir ve yan etki sıklığı azdır.

Bronkodilatör İlaçlar b2-agonistler Fenoterol Salbutamol (albuterol) Terbutalin Formoterol Salmeterol Antikolinerjikler İpratropium bromide Oksitropium bromide Metilksantinler Aminofilin (SR) Teofilin (SR)

Inhale Steroidler Hastalığı doğal seyrini etkilediğine dair yeterli kanıt yoktur, Tedavi yararını gösteren nesnel kanıtlar varsa kullanılmalı, İleri olgularda (FEV1<%50) ve sık akut atak geçirenlerde kullanılabilir, Uzun etkili beta agonistlerle sinerjik etkisi var, Yerel yan etki (kandidiazis ve ses kısıklığı) gelişimini önlemek için bir hava haznesi ile kullanılmalı, her kullanmadan sonra ağız çalkalanmalı.

Diğer İlaçlar Mukoaktif ilaçlar Antibiyotikler Alfa 1 antitripsin Diüretikler ACE inhibitörleri Kalsiyum kanal blokerleri Antioksidanlar Solunum uyarıcılar Rutin kullanımda önerilmemektedirler.

Pulmoner Rehabilitasyonun Temel Bileşenleri Hasta eğitimi Egzersiz Üst ekstremite Alt ekstremite Ventilatuvar tedavi Kontrollu solunum teknikleri Fizik tedavi Kas eğitimi Beslenme durumunun değerlendirilmesi Deneyim kazandırmak Psiko-sosyal destek

KOAH’da rehabilitasyonun etkileri İyi hissetmeme KOAH Hareketsizlik Dispne Sosyal izolasyon Depresyon

Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları Mutlak Ölçütler: PaO2  55 mmHg veya SaO2  %88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde) Pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği veya polisitemi (Htc>%55) varlığında: PaO2 55-59 mmHg ve SaO2  89 olması

KOAH’ta Cerrahi Tedavi Büllektomi Akciğer volümünü azaltıcı cerrahi Akciğer transplantasyonu

Evrelere göre KOAH’da tedavi Tüm evreler için: Risk faktörlerinden kaçınma ve Grip aşısı EVRE O (riskte) Kronik semptomlar (Öksürük, balgam) Risk faktörleriyle karşılaşma Normal spirometri EVRE 1 (Hafif KOAH) Semptomlar var veya yok FEV1/FVC<%70 FEV1%80 (beklenen) Gerektikçe kısa etkili bronkodilatör

Evrelere göre KOAH’da tedavi Evre 2A (Orta KOAH) Semptomlar var veya yok FEV1/FVC<%70 %50<FEV1<%80 (beklenen) Bir ya da daha fazla bronkodilatörle düzenli tedavi Rehabilitasyon İnhale kortikosteroid (semptomlarda ve solunum fonksiyonlarında anlamlı yanıt varsa) Evre 2B (Orta KOAH) Semptomlar var veya yok FEV1/FVC<%70 %30<FEV1<%50 (beklenen) Bir ya da daha fazla bronkodilatörle düzenli tedavi Rehabilitasyon İnhale kortikosteroid (semptomlarda ve solunum fonksiyonlarında anlamlı yanıt varsa veya tekraralayan ataklar varsa)

Evrelere göre KOAH’da tedavi (Ağır KOAH) FEV1/FVC<%70 FEV1<%30 (beklenen) veya FEV1<%50 (beklenen) ve solunum yetmezliği ya da sağ kalp yetmezliği Bir ya da daha fazla bronkodilatörle düzenli tedavi Rehabilitasyon İnhale kortikosteroid (semptomlarda ve solunum fonksiyonlarında anlamlı yanıt varsa veya tekraralayan ataklar varsa) Komplikasyonların tedavisi Uzun süreli oksijen tedavisi (solunum yetmezliği varsa) Cerrahi tedaviyi düşün

Stabil KOAH’da Basamak Tedavisi AĞIR FEV1<%30 ORTA B %30<FEV1<%49 ORTA A %50<FEV1<%79 HAFİF FEV1 >%80 Riskte Sigaranın bırakılması, hasta eğitimi, influenza aşısı Gerektikçe kısa etkili bronkodilatör Düzenli bronkodilatör tedavi (bir ilaç) İnhale kortikosteroid tedavi Akciğer rehabiltasyonu Uzun süreli oksijen Cerrahi tedaviyi düşün

D. ALEVLENMELERİN TEDAVİSİ Uygun tanı ve şiddetinin belirlenmesi Evde, hastanede, yoğun bakımda tedavi kararının verilmesi Uygun tedavi Taburculuk sonu izlem

KOAH’da alevlenmenin şiddeti KOAH’lı bir hastanın stabil durumunda, normal günlük değişikliklerin ötesinde, akut başlangıçlı ve düzenli tedavide değişiklik gerektirecek boyutta, sürekli bir bozulmanın varlığıdır. Hafif alevlenme: Evde tedavi Orta şiddetli alevlenme: Poliklinikte tedavi Şiddetli alevlenme: Hastanede tedavi (Rodrigues-Roisin. Chest 2000; 117: 398S)

KOAH’da alevlenme nedenleri Virüsler Rhinovirus, İnfluenza, Parainfluenza, Coronovirus, Adenovirus, Respiratory syncytial virus, C. pneumoniae Bakteriler H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus, P. Aeroginosa Yaygın kirleticiler Nitrojen oksit, Partiküller, Sulfirdioksit, Ozon

KOAH’da alevlenmenin önlenmesi İnfluenza aşısı Pnömokok aşısı İnhale kortikosteroidler İmmun uyarıcı bakteri özütleri Mukolitik ilaçlar Koruyucu antibiyotik uygulaması

Evde Atak Tedavisi İlaç Tedavisi Bronkodilatör tedavi: Bir bronkodilatör ilaçla (inhale b2 agonist) tedaviye başlanır. Daha önce kullanıyorsa dozu ve sıklığı arttırılır. Yanıt yetersizse iki bronkodilatör ilaç kombine edilir. Nebülizer ile tedavi düşünülebilir. Kortikosteroid tedavi: Bazal FEV1 değeri %50’nin (beklenen) altında olan hastalarda bronkodilatöre ek olarak verilmesi düşünülmelidir. Günde 40 mg prednizolonun 10 gün süre ile uygulanması önerilir. Antibiyotik tedavisi (Dispne, balgam miktarı ve/veya pürülansı artmışsa) Sedatif ve hipnotik verilmez.

KOAH Akut Alevlenmesinde Hastanede Değerlendirme veya Tedavi Endikasyonları Semptomların yoğunluğunda belirgin artış (ani gelişen istirahat dispnesi gibi) Zeminde şiddetli KOAH varlığı Yeni fizik muayene bulgularının ortaya çıkışı (örn: siyanoz, periferik ödem) Başlangıç tıbbi tedaviye yanıtsızlık Önemli ek hastalıkların varlığı Yeni oluşan aritmiler Tanıda kuşku İleri yaş Yetersiz ev desteği

KOAH Akut Alevlenmesinde Yoğun Bakım Tedavisi Endikasyonları Başlangıç acil tedaviye yetersiz yanıt veren ağır dispne varlığı Konfüzyon, letarji, koma Ek oksijen ve NIPPV’ye rağmen inatçı ya da kötüleşen hipoksemi (PaO2<50 mmHg) ve/veya ağır/kötüleşen hiperkapni (PaCO2>70 mmHg) ve/veya ağır/kötüleşen solunumsal asidoz (pH< 7.30)

Şiddetli, fakat Yaşamı Tehdit Etmeyen KOAH Alevlenmelerinin Acil Serviste ya da Hastanede Tedavisi Alevlenmenin şiddetini değerlendir. Kontrollü oksijen tedavisine başla Bronkodilatörler; Dozu veya uygulama sıklığını artır, b2 agonistlerle antikolinerjikleri kombine et, hava haznesi (spacer) ya da nebulizatör kullan, gereksinim olursa IV metil ksantini eklemeyi düşün Kortikostreoidleri ekle Antibiyotikleri düşün Noninvaziv mekanik ventilasyonu düşün. Her zaman için sıvı dengesini ve beslenmeye izle, cilt altı heparini düşün, ilişkili hastalıkları belirle ve tedavi et, hastanın durumunu yakından izle

NIPPV için Hasta Seçim ve Dışlama Kriterleri Seçim kriterleri (en az 2’si bulunmalı) Yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve paradoksal abdomen hareketleriyle birlikte orta ya da ağır dispne Orta-ağır asidoz (pH 7.30-7.35) ve hiperkapni (PaCO2 45-60 mmHg) Solunum sayısı > 25 /dk Dışlama kriterleri (herhangi biri olabilir) Solunum arresti Kardiovasküler stabilitede bozukluk (hipotansiyon, artimi, miyokard enfarktüsü) Somnolans, mental durumda bozukluk, koopeasyon bozukluğu Yüksek aspirasyon riski, yapışkan ya da bol sekresyon Yakın zamanda geçirilmiş fasiyal ya da gastrointestinal cerrahi Kraniofasiyal travma, yerleşik nazofaringeal anormallikler Aşırı şişmanlık

Invaziv Mekanik Ventilasyon için Uygulama Kriterleri Yardımcı solunum kaslarını ve paradoksal batın hareketleriyle birlikte ağır dispne Solunum sayısı > 35 /dk Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO2<40 mmHg) ya da PaO2/FiO2<200 mmHg) Ağır asidoz (pH < 7.25) ve hiperkapni (PaCO2 > 60 mmHg) Solunum arresti Kardiovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği) Somnolans, mental durumun bozulması Diğer durumlar (metabolik bozukluk, sepsis, pnömoni, pulmoner emboli, barotravma, aşırı plevral effüzyon) NIPPV başarısızlığı

KOAH Akut Alevlenmesi Olan Hastaların Hastaneden Taburcu Etme Kriterleri 4 saatten daha seyrek inhale b2 agonist kullanım gereksinimi Daha önceden yüreyebilen hastanın oda içinde yüreyebilmesi Hasta yemeğini yiyebilmeli ve gece dispne nedeni ile sık uyanmadan gece rahat uyuyabilmeli Hasta son 12-24 saat boyunca klinik olarak stabil olmalı Arteriyel kan gazları son 12-24 boyunca stabil olmalı Hasta (ya da evdeki bakıcısı) ilaçları düzgn bir şekilde kullanmayı öğrenmeli Takip ve ev bakım düzenlemeleri yapılmalı (örn: oksijen tedavisi, beslenmesi) Hasta, aile ve hekim, hastanın kendi bakımını yapabileceğine kanaat getirmeli

Olağan çevreye uyabilme FEV1 ölçümü KOAH Akut Alevlenmesi ile Taburcu Edilen Hastaların Taburculuk Sonrası 4-6 Haftalık Takibinin Planlanması Olağan çevreye uyabilme FEV1 ölçümü İnhaler tekniklerin tekrar değerlendirilmesi Önerilen tedavi rejiminin anlaşılması Ağır KOAH’lı hastalarda uzun dönem oksijen tedavisi ve/veya ev nebülizatörü gereksinimi