Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları TÜRKİYE’ DE YOĞUN BAKIM VE NEFROLOJİ SEMPOZYUMU 7-9 EYLÜL 2006 RIXOS HOTEL-KONYA Renal Destek Tedavisinde Vasküler Kateter Uygulamaları Müjdat YENİCESU Doç. Dz. Tbp. Kd. Alb. GATA Nefroloji Bilim Dalı Ankara

Yoğun Bakım Ünitelerindeki Renal Destek Tedavilerinin Zorlukları Eğitimli personel Antikoagülan tedavi Damar yolu Çok miktarda sıvı uygulaması Hava embolisi riski artışı Maliyet

The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) AVF Avrupa, Japonya % 81, 93 ABD % 24 Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002 * Türkiye % >85-90 BİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININ EN GÜZEL ÖRNEĞİ

HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR? DİYALİZ ETKİNLİĞİ MORTALİTE MORBİDİTE YETİŞMİŞ ELEMAN GEREKTİRMESİ PROSEDÜREL KOMPLİKASYONLARIN ZENGİNLİĞİ TEHLİKESİ HASTANIN TEDAVİ UYUMU EKİP ÇALIŞMASI GEREKTİRMESİ KOORDİNATÖR NEFROLOG ? SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ Mevzuat, Malzeme bilgisi, Sarf işlemleri YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI MALİYET

Bias kokusu var. Kateter takılan hastalar problemli.

2006

Kronik hdx olgularında damar yolu kateter olanların oranı Kronik hdx olgularında damar yolu kateter olanların oranı %10 dan az olmalıdır. (K/DOQI) Kronik Hemodiyaliz Olgularında Kateter Kullanım Oranı * ABD % 20-30 * Avrupa % 16 Hemodiyalize Kateterle Başlama Oranı * ABD % 60 * Avrupa, Japonya % 22, 32 Hdx olgularının sağ kalım oranlarını artırmaya yönelik çabalar adına en iyi kullanım kılavuzlarından birisi olan K/DOQI sürekli hdx olgularının kateter şeklindeki damar yolu uygulamasının <%10 OLMASI GEREKTİĞİNİ SÖYLERKEN Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002

SANTRAL VENÖZ KATETER AVANTAJLARI Yatak başında konulabilir. Yerleştirilir yerleştirilmez kullanılabilir. Hastanın her kanülasyonda maruz kaldığı cerrahi travma burada yoktur. Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerine bası gerekmez.

KISA SÜRELİ/TÜNELSİZ HEMODİYALİZ KATETERLERİNİN DEZAVANTAJLARI Tromboz ve infeksiyon riski yüksek İrreversibl santral venöz darlık veya oklüzyon riski Hastanın konforunu, estetiğini bozabilmesi Pansuman zorluğu Kullanım süresinin kısalığı Kan akım hızının düşük olması

Hangi Hastalarda Kısa Süreli Hemodiyaliz Kateteri Yerleştirilmesi Gerekir? RDT gereken ABY olguları RDT gereken KBY olguları (*) Yakında nakil olacak KBY olguları Periton diyalizi olguları (*) Plazmaferez olguları Kemik iliği nakli olguları Hemodiyaliz gereken zehirlenme olguları

Hangi Hastalarda Uzun Süreli/Tünelli Hemodiyaliz Kateteri Yerleştirilmesi Gerekir? KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARI (*)

74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan kısa sürede RDT gereken bayan hasta, Mitral kapak replasman operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide, Ön kol arteriel nabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor, Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumda ultrasonografik incelemede <5 mm olarak rapor ediliyor. KRİTİK ÖRNEK OLGU Aslında hemodiyaliz için relatif kontrendikasyon mevcut. AVF şansı az, açılsa bile olgunlaşması garanti değil, bekleyecek vakit yok. Brakiale çıkamayız yetmezliği mevcut. Kısa süreli kateter infeksiyon riski yüksek, Coumadini bir kez azaltacaz. Tercih Tünelli kateter NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ? a) Kısa süreli bir hemodiyaliz kateteri b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri

Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler Kateter yapımında kullanılan madde (fleksibilite, rijidite, kimyasal etkileşim) Kateterin çapı Kateterin uzunluğu Kateterin şaft ve port kısımlarının yerleştirileceği bölgeye anatomik uyumu (estetik kaygı) Kateter şaftının kompakt yapıda olması (ekli olmaması Kateter ucunun “split/step” özellikte olması Maliyet

Kateter Yapımında Kullanılan Maddeler Polyethylene Teflon Silicone Polyurethane Polyurethane/polycarbonate kopolimerleri Polyethylene silicone a göre daha rijid, silicone daha yumuşak dolayısıyla daha fleksibl. Silikon kateterleri ligamentöz veya fibrotik dokulardan geçerek damar içine yaerleştirmek daha zor dolayısıyla böyle çevre dokuların varlığında silikon kateterlerin bası/lümen kompresyonu sonucu mekanik yetersizliği daha kolay gelişir. Ancak böyle yumuşak fleksibl kateterlerin avantajı kateter uçlarının sağ atrium içerisinde veya damar duvarında perforasyona neden olmadan kalabilmesidir. Polyurethane kateterler termoplastik özelliğe sahiptir, vücut sıcaklığında yumuşar. Rijiditesini korur, dolayısıyla yüksek negatif basınçta bile lümen kollapsına karşı direnir. Polyurethane kateterler çeşitli kimyasal maddeler ile etkileşir. Örneğin alkol, polyethylene glycol içeren kremler (mupirocin, betadine) polyurethane kateterleri zayıflaştırır. Bu nedenle polyurethane kateterlerin bu zaafiyetini önlemek için kopolimer kateterler geleceğin hemodiyaliz kateterleri olma yolunda ilerlemektedir. PRATİK ÖNEMİ VAR MI?

Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler Kateter çapı (çapı en büyük olan tercih edilir) “French scale” kullanılır 6F (2 mm); 11F (3,7 mm); 14F (4,7 mm) Kateter çapının 2 mm den 2,1 mm e artırılmasıyla akım %21 kadar artmaktadır. Kateter çapında % 19 luk bir artış akım miktarını 2 katına % 50 lik bir artış 5 katına kadar çıkarabilmektedir.

Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler Kateter uzunluğu (Uygun olan en kısa tercih edilir) Damar içerisinde kalan katater kısmının uzunluğu önemlidir, cm şeklinde ifade edilir. Akım miktarına etkisi önemli değildir. Kateter ucunun triküspid kapağa ulaşmamasına dikkat edilir. Kısa kateterlerin problemi resirkülasyondur. FV kateter uzunluğu resirkülasyonu minimalize etmek için 19 cm öneriliyor. RIJV için önerilen tünelsiz kateter uzunluğu 15 cm dir. FV için önerilen tünelsiz kateter uzunluğu 19 cm dir. (NKF-DOQI)

Kateter Seçiminde Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler Kateterin şaft eğriliğinin yerleştirileceği bölgeye anatomik uyumu (estetik kaygı) Kateter şaftının kompakt yapıda olması (ekli olmaması) Kateter ucunun “split” veya “step” şeklinde olması Kateter ucunun split olması tünelli kateterde akım miktarından çok kateterin daha uzun ömürlü olmasını sağlıyor, geç dönem komplikasyon oranı daha az ancak maliyet artışı getiriyor. Resirkülasyon daha az gibi?

Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler Zamanlama (*) Kateter öncesi antibiyotik kullanımı (tartışmalı) Damar seçimi Asepsi, antisepsi Yerleştirme tekniği

Hemodiyaliz Kateterleri Hangi Damarlara Yerleştirilir? KISA SÜRELİ (TÜNELSİZ) Internal Juguler Ven Femoral Ven Subclavian Ven (*) UZUN SÜRELİ (TÜNELLİ, KAFLI) Subclavian Ven VCI (Translumbar) Subclavian ven yıldızı sadece diğer yollar mümkün olmadığı anlamındadır.

Hemodiyaliz Kateterleri Hangi Damarlara Yerleştirilir? EN ÇOK TERCİH EDİLEN DAMAR SAĞ INTERNAL JUGULER VEN Santral venöz darlık olasalığı en düşük (%0-10) Ponksiyon bağlantılı komplikasyon düşük

KISA SÜRELİ IJV KATETERİZASYONU 3 haftaya (?) kadar kalabilir. Kateter çekilirken veya uygulama sırasında kanama olursa alan bası uygulanmasına uygun. Darlık oluşma riski daha düşük. Bölgenin pansumanı ve örtülmesi zor. İnfeksiyon riski SCV kateterizasyonuna benzer. Tromboz riski SCV ve FV kateterizasyonlarına göre daha azdır.

RIJV KATETERİZASYONUNUN AVANTAJLARI Çapı daha büyük Daha yüzeyel Akciğerden daha uzak, (hemo/pnömotoraks şansı %1.3; %1.5) Trase kalbe doğru, malpozisyon daha az (%5.3; %9.3) Erken ve geç evre komplikasyonları daha az IJV Kateterizasyonu sırasında arter ponksiyonu şansı SCV kateterizasyonuna göre daha fazladır (%3, %0.5)

KISA SÜRELİ FV KATETERİZASYONU Genellikle 7-14 gün içerisinde çıkarılır (DOQI 5 gün, sadece yatak bağımlı olgularda). Yerleştirilmesi daha kolaydır (?). Yerleştirilmesi sırasında komplikasyon potansiyeli daha azdır. Hastaya pozisyon zorunluluğu, konfor problemi getirir. Bekleme süresi uzadıkça (>21 gün) infeksiyon riski artar. Derin ven trombozu varsa kontrendikedir.

KISA SÜRELİ SCV KATETERİZASYONU Bekletilme süresi birkaç haftayı bulabilir. Bölge pansuman ve örtü için uygundur. Kateterizasyon sırasında arter hasarlanırsa bası uygulanması zordur (hemotoraks riski) Darlık ve tromboz gelişme riski yüksektir (%10-50) Solunum güçlüğü bulunan olgularda uygulaması zordur.

Subclavian ven

SCV KATETER MALPOZİSYONU

Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler ASEPSİ, ANTİSEPSİ Kateterizasyon öncesi banyo Povidone iodine, %70 isopropanol +%2 chlorhexidine, %2 chlorhexidine Steril set, örtü, maske, kep, önlük Steril eldiven Kateter temizliği ve pansumanı Özel oda, yatak başı (*) Kateter Seti Antisepsi den sonra 3-5 dk bekleyiniz.

Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler YERLEŞTİRME TEKNİĞİ Real-time ultrasound-guided/DOQI Kör ve yarı kör kateterizasyon Fluoroscopy eşliğinde kateterizasyonu da önerenler var (üstünlük kanıtı yok) US eşliğinde yapınca ponksiyon sayısı daha az kateterin yerleştirilme başarısızlığı daha az, komplikasyon oranı daha az. Deneyimsiz kişinin bile başarı oranını %95 lere taşır. %30 olguda anlamlı ven anomalisi, varyasyon, anormallik (total oklüzyon, nonoklüziv tromboz, stenoz gibi) mevcut. US veni lokalize eder. Floroskoi ise kateter pozisyonu ile ilgili bilgilendirme yapar.

Kateter Yerleştirilmesi Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken 3 Önemli Öneri Ponksiyon iğnesi ile kılavuz telin çap uyumu girişim öncesi kontrol edilmelidir. Kateterin eklenti yerlerinden sızıntı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Ponksiyon yapılırken cilt üzerinde mümkün olduğunca ayni yer kullanılmalıdır.

KATETERİZASYON SONRASI DİREKT AKCİĞER FİLMİ İLE KONTROL GEREKİR Mİ? Kateter pozisyonu Kateter ucunun yeri NKF-DOQI IJV VE SCV HEMODİYALİZ KATETERİ YERLEŞTİRİLDİKTEN SONRA, KULLANILMADAN ÖNCE AKCİĞER GRAFİSİNİ ZORUNLU KILMAKTADIR. FAYDA MALİYET ANALİZİ YAPILAN ÇALIŞMALARDA ŞÜPHELİ OLGULARDA AKCİĞER FİLMİ ÇEKİLMESİNİN YETERLİ OLACAĞI İLERİ SÜRÜLMEKTEDİR.

Kateter Ucunun İdeal Yeri Yerleştirilen Bir Hemodiyaliz Kateterinin Ucunun Yeri Neresi Olmalıdır? Kateter Ucunun İdeal Yeri Atriokaval şant bölgesi Sağ atriumun içi SA nod arka duvarda . Aritmi şansı çok düşük.

GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.

ERKEN EVRE KATETER KOMPLİKASYONLARI (dakikalar-saatler) DİKKAT! IJV, SCV kateterizasyonu sırasında solunum sıkıntısı geliştiğinde katetrizasyon işlemi derhal sonlandırılmalıdır. Arter ponksiyonu %4.4 (%0-12) Lokal kanama %4 (%0-16) Pnömo/hemotoraks Malpozisyon Triküspit kapak perforasyonu Plevral hasar, plevral effüzyon Komşu yapılara bası yapan servikal hematom Uyluk, retroperitoneal, pelvik hematom (sık miksiyon ihtiyacı) “Phrenic” sinir hasarı, Femoral sinir hasarı “Thoracic duct” hasarı (sol SCV), lymphorrhea Kateter kopması, embolizasyon Hava embolisi Disritmi SVC hasarı, sağ common carotid arter fistülü, sağ atrial trombüs, perikardial tamponad, Dikkat disritmi listede yok. Ciddi olanlar hemen daima kör ponksiyonun hediyesi. DİKKAT: Kanülasyon öncesi antiagregan, antikoagülan, trombolitik tedavi, koagülopati anamnezi unutulmamalıdır.

KATETER KOMPLİKASYONLARI (GEÇ EVRE) Kateter çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Kateter infeksiyonu, sepsis Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) Santral venöz darlık Kateter ucunun endotel hasarı yaptığı bölgede gelişir. Malfonksiyona neden olur.Trombüs saptanırsa kateter çıkarılır ve 3 ay antikoagülan tx uygulanır. Büyük trombüsler emboli riskini artırır. Dolayısıyla bu kateterler eko kontrolünden sonra dikkatli çıkarılmalı ve hemen trombolitik tx uygulanmalıdır. Kateter ilişkili SVC venöz tromboz prevalansı %2-63,5, embolizasyonu nadir, boyun kaidesi, omuz bölgesinde ağrı ve hassasiyete neden olur, o taraf üst ekstremitede ödem gelişebilir. Antikoagülan tx (INR2-3 olacak şekilde), kateter çıkarılır.

KATETER KOMPLİKASYONLARI (GEÇ EVRE) Tromboz (parsiyel veya total obstüriksiyon) %20-70 SCV kateterizasyonunda daha sık (%28) IJV kısa süreli kateterlerinde tromboz riski %2 İnfeksiyon varsa tromboz riski daha da artıyor. Ayni taraftan damar yolu şansını yok eder. Kateter tromboz gelişme riski FV>SCV>IJV Protrombotik risk antikoagülan ve/veya antiagregan tedaviyle düşürülebilir. Hiperkoagülobilite nedeni çoğu zaman yabancı cisim reaksiyonudur. Kateter birliktelikli tromboz intrensek (intraluminal) veya ekstrensek (ekstraluminal) olur. Mural trombüs (intra-atrial, SVC), kateter disfonksiyonu, sistemik belirtiler, Anjio veya EKO, antikoagülan tedavi, trombolitik tedavi İntraluminal trombüs, kateter ucu trombüsü, fibrin sheath,yetersiz heparinizasyon, trombolitik tedavi, fırça uygulaması Kateter ucunun endotel hasarı yaptığı bölgede gelişir. Malfonksiyona neden olur.Trombüs saptanırsa kateter çıkarılır ve 3 ay antikoagülan tx uygulanır. Büyük trombüsler emboli riskini artırır. Dolayısıyla bu kateterler eko kontrolünden sonra dikkatli çıkarılmalı ve hemen trombolitik tx uygulanmalıdır. Kateter ilişkili SVC venöz tromboz prevalansı %2-63,5, embolizasyonu nadir, boyun kaidesi, omuz bölgesinde ağrı ve hassasiyete neden olur, o taraf üst ekstremitede ödem gelişebilir. Antikoagülan tx (INR2-3 olacak şekilde), kateter çıkarılır.

Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat) FİBRİN ÖRTÜ Disfonksiyon (%13-57) Proteinöz bir doku kateteri sarmaya başlar (24 saat) Kateterle bu doku arasındaki ilişki gevşektir. İnfüzyondan çok aspirasyon problemlidir. İnfüzyon sırasında kateter çevresine sıvı geçişi görüntülenebilir ve ağrı olabilir Warfarin Bu dokuya bağlı kat disfonksiyon insidensi %13-57.

Fibrin örtü

Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Önlenmesi Kateterin flaşlanması ve uygun heparinizasyon Konsantre heparin Flaşlama solüsyonu %0.9 NaCl Şırınga porta bağlıyken klempleme işlemi yapılır Kronik antikoagülan tedavi (anekdotal destek) Warfarin LMW heparin Maintaining patency of tunneled hemodialysis catheters. Scand J Urol Nephrol 2003, 37/2:172-176

Trombotik Kateter Komplikasyonlarının Tedavisi Trombotik Komplikasyonun Tipine Bağlıdır. Tünelsiz, kısa süreli kateter Güçlü bir flaşlama (*) Kateterin değiştirilmesi Trombolitik tedavi (?) Tünelli, uzun süreli kateter Trombolitik tedavi Streptokinase, urokinase tPA (alteplase) Mekanik uygulama (kılavuz teli, fırça teli) Kateterin değiştirlmesi

Kahramanmaraş, Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 28(2): 71-76, 2006 Santral venöz kateterizasyon komplikasyonları (Dr Atahan, Yasun ve Cantimur) 50 hasta, 78 kateter uygulaması, IJV kat (50) ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Arter ponksiyonu 3 Kanama ve hematom 2 Kateter disfonksiyonu 7 GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLARI Kateterin yerinden çıkması 1 Venöz tromboz 2 Venöz darlık 1 İnfeksiyon 1 Kateter disfonksiyonu 7

MEDIAL OLARAK YERLEŞTİRİLEN SCV KATETERİNİN KOSTOKLAVİKÜLER LİGAMENTİ İRRİTASYONU (Pinch off syndrome)

KATETERİN SCV E LATERAL YAKLAŞIMLA YERLEŞTİRİLMESİ “PINCH OFF SYNDROME” UNDAN KORUNMAYI SAĞLAR KOSTAKLAVİKULER ÜÇGEN Klavikula İlk kosta Kostaklavikuler ligament “Anterior scalene” kas

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERDE KİNK NEDENİ OLABİLİR

“PINCH OFF SYNDROME” KATETERİN KOPMASINA VE KATETER EMBOLİZASYONUNA DA NEDEN OLABİLİR Kateter infüzyonda iyidir, aspirasyonda problemlidir. Erken dönemde çekilmiş filmlerde kink olabilir. SCV medial yaklaşımla kateterize edilmiştir. IJV veya lateral kateterizasyonla bu komplikasyondan korunulur.

İnfeksiyöz Hemodiyaliz Kateteri Komplikasyonları YBÜ de tünelsiz kateterlerle bakteriemi riski %3-10 Tünelsiz kateter

PREVENTING INFECTION 1. Sterile environment 2. Periprocedural antibiotics 3. Number of lumens incidence of infection 4. Prep 5. Skin fixation 6. Dry dressing vs. Occlusive dressing 7. Ointments - Iodophor vs antibiotic 8. Special instructions

INFECTION: CATHETER REPLACEMENT 1. Afebrile 2. Negative blood culture Sitzman only 27% of catheters removed needed removal Weightman = quantitative blood cultures with no other source Increase needle punctures increase infection Weightman - quantitative blood cultures from line and periphery , line should be 10X the periphery Administer antibiotics thriough the lumens of the catheter and alternate lumens. Pseudomonas and Baccillus infections are difficult to irradicated without removeing the catheter so in these remve it.

INFECTION 1. Septic thrombophlebitis - remove catheter 2. Cutaneous - local treatment 3. Bacteremia - 1. IV antibiotics 48 -72 hours if improved - keep catheter if no change, worse or recurs remove catheter or 2. Exchange catheter over wire, 85% cure with treatment

INFECTION: CATHETER REMOVAL 1. Exit site - 15.4% 2. Tunnel - 69% 3. Septic thrombophlebitis - 100% Micropuncture- less traumatic, decreased spasm and phlebitis and infection Imaging- detects patency and size of vein, prevents arterial and lung puncture prevents malposition RIJ straight shot less malfunction or pinch, less arterial puncture, ptx Air embolus less with tilting table

INFECTION CAUSATIVE ORGANISMS Staph epidermidis 25-50% Staph aureus 25% Candida 5-10%

TYPES OF INFECTION EXIT SITE, TUNNEL/POCKET or CATHETER 1. Cutaneous - pain, erythema, swelling, +/- exudate 2. Bacteremia - fever, leukocytosis and positive blood cultures 3. Septic thrombophlebitis - bacteremia, thrombosis and purulent discharge

KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER Diyalize başlarken ve sonlandırırken sıkı bir aseptik teknik uygulanmalıdır. Antiseptik (iyotlu) solüsyonu ile kateter portları kullanımdan 5 dk önce silinmelidir. Ayni işlem diyaliz bitmeden 5 dk önce de yapılmalıdır. Hasta ve hemşire başlangıç ve sonlandırma aşamalarında maske kullanmalıdır.

KATETER KULLANIMINDA DİKKAT EDİLMESİ İSTENEN ÖZELLİKLER Diyaliz sonunda kateter ölü boşluklarını heparinle doldurmadan önce SF ile kateter yıkanmalıdır. Her diyaliz seansı sonunda kateter pansumanı yenilenmelidir. Kateterler diyaliz dışında başka amaçlarla kullanılmamalıdır. Kateter pansumanlarının ıslatılmaması hastalara öğretilmelidir. Kateter portları cerrahi malzemelerle açılmaya çalışılmamalıdır.

SANTRAL VENÖZ KATETERLERİN ÇIKARILMASI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ÖZELLİKLER Hasta sırt üstü yatırılır. Kateter giriş yeri antiseptik solüsyonla silinir ve kateterin tespit sütürleri aseptik olarak alınır. Hastaya derin nefes alıp tutması söylenir ve bu esnada kateter çekilir. Kateter çıkış bölgesine yaklaşık 15-20 dakika bası uygulanır. Steril bir gazlı bezle çıkış yeri kapanır. Hastanın başı tedricen yükseltilir ve hasta yaklaşık 30 dk kadar gözlem altında tutulur.